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急性肠梗阻 护理查房,1,.,护士长发言 项芹云 主管护师,今天组织查房的病例是505洪玉崇，是急性肠梗阻患者。希望通过本次的学习和讨论，大家对本病有更深的了解，在以后的护理和健康教育方面做得更好。本次查房参加人员：项芹云 吕丹丹 潘素月 姜 如 梅雪琴 雷招娣林程洁 接下来请责任护士吕丹丹汇报病史：,2,.,责任护士汇报简要病史 吕丹丹 主管护师,患者洪玉崇 男 69岁 因“腹痛腹胀1天”拟“1.急性肠梗阻 2.高血压3.糖尿病”收住，于03-20 09：30收住入院。入院时测 T 36.8，R 20次/分，P 84次/分，Bp155/93mmHg。入院体征： 神志清，精神可，心肺（-），上腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛，无反跳痛，未触及包块，叩诊鼓音，移动性浊音（-）。肠鸣音2次/分，可闻及气过水声，无高调金属音。,3,.,病 史,基本资料：洪玉崇 男 69岁 出生地：浙江温州职业：离退 民族：汉既往史：一般健康状况良好。有肝炎病史，否认结核传染病史，既往有高血液、糖尿病病史10余年。无抽烟饮酒，否认其它不良嗜好。 家族健康史：否认家族遗传性病史。心理社会史：心理社会状态良好。,4,.,日常生活形态,健康感知-健康管理形态：温州人，对健康如何维护认知良好。 营养代谢形态：患者身高CM，体重Kg。 排泄形态：平时排便无殊，小便清长。 活动运动形态：住院前离退在家，无其他活 动， 现在生活需要他人照顾。 睡眠休息形态：清醒，夜寐佳。 价值-信念形态：无信仰。,5,.,日常生活形态,认知-感知形态：家属缺乏对疾病的了解不够。 自我感知形态：患者神志清醒，精神好。 角色感知形态：患者离退在家，角色适应可 性 - 生殖形态： 已婚 应对应激形态：家属能适应医院病区环境，应对、应激有效。,6,.,影像检查,（2015.03.20） X线检查报告示：肠梗阻 （2015.03.21） 胸片：两肺纹理增粗 （2015.03.21） 心电图：左室高电压伴T波轻度改变 （2015.03.21） 腹部B超：脂肪肝，胆囊附壁结晶,7,.,实验室检查,（2015.03.20）出凝血：D-二聚体2800ug/L；凝血酶时间TT24.4秒；部分凝血活酶时间APTT18.6秒；（2015.03.20）血常规：白细胞15.17109/L中性粒细胞比率87.8%；淋巴细胞比率9.2%；单核细胞百分数2.1%；中性粒细胞数13.31109/L；红细胞3.81109/L；血小板数455109/L,8,.,病情治疗经过,2015.03.20 入院医嘱予外科2级护理、禁食水，温皂水500ml灌肠，予头孢呋辛针1.5 ivgtt Bid；奥美拉唑针40mg ivgtt qd等预防感染、制酸护胃、补液等对症治疗，并观察病情变化。,9,.,病情治疗经过,2015.3.21 患者腹痛腹胀较昨日好转，昨日午后提问升高达38.4，无诉不适，给予物理降温，今晨测体温37.1。考虑腹部感染可能，继续予以头孢呋辛针1.5 ivgtt Bid/奥美拉唑针40mg ivgtt qd等预防感染、制酸护胃、补液等对症治疗，并观察病情变化。,10,.,病情治疗经过,2015.3.22 晨测体温37.7 午后体温38.6摄氏度，予以物理降温，未做特殊处理。2015.3.23 患者无腹痛腹胀，改流质饮食。晨测体温37.6摄氏度，因患者反复午后体温升高，予以内科会诊。内科会诊结果，考虑发热原因有：1、肠腔内容物吸收热2、药物热 予以复查腹部立位平片，停头孢呋辛针，观察病情变化。,11,.,病情治疗经过,2015.3.25 患者进食后无腹痛腹胀，晨测体温正常，腹部立位平片未见明显异常。,12,.,入院时存在的护理问题及措施 责任护士 吕丹丹,P1 疼痛 与肠内容物不能正常通过、肠壁血运障碍有关 护理措施： 1、缓解疼痛的方法：运用放松技术，转移注意力，听听音乐，看看书或是和好朋友聊天。 2、向病人解释疼痛的原因。 3、及时询问患者疼痛情况，并做好疼痛评估。,13,.,P2 .体液不足 与呕吐、禁食有关 责任护士 吕丹丹,护理措施： 1、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动。 2、按医嘱为病人静脉输液，补充足够的水、电解质，必要时输血浆或全血。记录24小时出入水量，为补液提供有效的依据。观察记录病人尿色、量，必要时记录每小时尿量。,14,.,P3 焦虑 与知识缺乏、环境陌生有关 责任护士 吕丹丹,护理措施：1、病人入院时仔细介绍医院及病区环境，主管的医护人员。2、解释所采取的治疗方法，强调积极正面的效果。3、在对病人的护理过程中，允许其保留一些属于他自己的常规习惯。4、必要时重新给予口头介绍。5、针对病人疾病给予相关指导，使病员了解自身疾病的发病原理，主要症状，药物使用以及自我护理。,15,.,P4.潜在并发症 与肠坏死、腹膜炎有关 责任护士 吕丹丹,护理措施： 1、严密观察病情，定时测量生命体征，观察腹痛、腹胀、呕吐及腹部体征。,16,.,需上级护师 帮助解决的问题,患者左手有麻木感，应该如何做好护理及 健康教育？,17,.,主查者补充 梅雪琴 护师,责任护士比较全面介绍了患者的病史、病情及一系列 的治疗；存在的护理问题及给予的护理措施比较完整，但我 认为患者还存在一个护理问题 体温过高 与肠梗阻时毒素吸收和感染有关 1、降温，物理降温和药物降温。 2、补充营养和水分。 3、密切观察病情的变化。 4、做好护理，安置舒适的卧位，皮肤护理等。 5、安全护理。 6、心理护理。 7、健康教育。,18,.,生理 心理 社会情况分析 姜如 护师,病人有参加医疗保险，经济良好，病人生活基本家属照顾，家属经常探望，关心病人，病人情绪稳定。,19,.,目前病人的病情及存在的问题,患者神志清，呼吸平稳，精神好，,20,.,病人病情有关的问题进行提问,1.肠梗阻的定义2.引起肠梗阻的原因3.肠梗阻临床表现4.肠梗阻的治疗原则5.肠梗阻的健康教育,21,.,肠梗阻的定义 梅雪琴 护师,肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道时成为肠梗阻。,22,.,引起肠梗阻的原因 雷招娣 护师,引起肠梗阻的病因较多，基本上所有能引起肠道疾病的原因都可能造成肠梗阻的发生。 （1）粘连：一般由于手术和炎症造成，先天性粘连见于小儿； （2）肿瘤：肠道肿瘤可进行性阻塞，症状可间歇性发作并进行性加重； （3）疝； （4）肠套叠：见于肠息肉或肠内损害，多见与儿童； （5）肠扭转 （6）异物：粪石或吞下异物可造成梗阻； （7）肠炎性疾病和狭窄； （8）麻痹性原因：腹部大手术、腹膜炎、腹部外伤、腹膜后出血、肺炎、脓胸、 脓毒血症及其他代谢紊乱均可引起； （9）血管性原因：肠系膜动脉血栓或外伤性肠系膜血管破裂均可造成；另外还有一些少见的原因：神经功能紊乱，肠道囊性纤维变性。,23,.,肠梗阻临床表现 姜如 护师,1、腹痛 机械性肠梗阻发声时，由于梗阻部位以上肠管强烈蠕动，即发生腹痛。在发生蠕动之后，由于肠管肌过度疲劳而呈暂时性弛缓状态，腹痛也随之消失，故机械性肠梗阻的腹痛是阵发性绞痛性质。在腹痛的同时伴有高亢的肠鸣音，当肠腔有积气积液时，肠鸣音呈气过水声或高调金属音。病人常自觉有气体在肠内窜行，并受阻于某一部位，有时能见到肠型和肠蠕动波。如果腹痛的间歇期不断缩短，以至称为剧烈的持续性腹痛，则应该警惕可能是绞窄性肠梗阻的表现。 麻痹性肠梗阻的肠壁肌呈瘫痪状态，无收缩性蠕动，因此无阵发性腹痛，只有持续性胀痛或不适。听诊时肠鸣音减弱或消失。 2、呕吐 是机械性肠梗阻的主要症状之一。高位梗阻的呕吐出现较早，在梗阻后短期即发生，呕吐较频繁，呕吐物主要为胃及十二指肠内容物。低位小肠梗阻的呕吐出现较晚，初为胃内容物，静止期较长，后期的呕吐物为积蓄在肠内并经发酵、腐败呈粪样的肠内容物。结肠梗阻的呕吐到晚期才出现。呕吐物呈棕褐色或血性，是肠管血运障碍的表现。麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出性。,24,.,肠梗阻临床表现 姜如 护师,3、腹胀 发生在腹痛之后，其程度与梗阻部位有关。高位肠梗阻腹胀不明显，但有时可见胃型。低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹；在腹壁较薄的病人，常可显示梗阻以上肠管膨胀，出现肠型。结肠梗阻时，如果回盲瓣关闭良好，梗阻以上肠袢可闭袢，则腹周膨胀显著。腹部隆起不对称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点。 4、排气排便停止 完全性肠梗阻，肠内溶物不能通过梗阻部位，梗阻以下的肠管处于空虚状态，临床表现为停止排气排便。应注意的是，在梗阻初期，尤其是高位，其下面积存的气体和粪便仍可排出，易误诊为无肠梗阻或为不完全性肠梗阻。某些绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，则可排出血性粘液样粪便。,25,.,肠梗阻的治疗原则 潘素月 护师,肠梗阻的治疗包括非手术治疗和手术治疗，治疗方法的选择根据梗阻的原因、性质、部位以及全身情况和病情严重程度而定。不论采用何种治疗均首先纠正梗阻带来的水、电解质与酸碱紊乱，改善病人的全身情况。1、纠正水、电解质、酸碱平衡失调； 2、补充循环血量； 3、降低肠内张力； 4、使用抗生素，防治感染； 5、解除梗阻原因，恢复肠道通畅； 6、手术处理肠绞窄。,26,.,肠梗阻的健康教育 吕丹丹 主管护师,1、少食刺激性强的辛辣食物，宜食营养丰富、高维生素、易消化吸收的食物；反复发生粘连性肠梗阻的病人少食粗纤维食物；避免暴饮暴食，饭后忌剧烈运动。 2、注意饮食及个人卫生，饭前、便后洗手，不吃不洁食品。 3、便秘者应注意通过调整饮食。腹部按摩等方法保持大便通畅，无效者可适当予以口服缓泻剂，避免用力排便。 4、保持心情愉悦，每天进行适当体育锻炼。 5、加强自我监测，若出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排便等不适，应及时就诊。,27,.,解决问题,28,.,主查者分析病人目前存在的问题 梅雪琴 护师,患者,29,.,回答责任护士需要帮助解决的问题 吕丹丹 主管护师,患者,30,.,查房总结 项芹云 护士长（主管护师）,经过充分准备，本次护理查房，取得了较好的效果，通过学习使护理人员对急性肠梗阻的护理有了全面的了解，查房中主查者积极回答了责任护士提出的疑惑问题，解决了实际工作中的一些难点，通过本次的查房 ，也暴露了我们护理中存在的一些小问题，希望大家在今后的工作中继续发扬肯干肯学的精神,不断汲取更多的新理论、新知识、新技术,为广大的病患服务。,31,.,
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