安全文化培育的关键在于培养正确的思维习惯.doc

安全文化培育的关键在于培养正确的思维习惯中国广东核电集团有限公司（以下简称“中广核集团公司”）是以核能发电为主的大型独立发电公司，拥有大亚湾和岭澳两个核电站共4台百万千瓦级核电机组。大亚湾核电站于1994年建成投产，是我国第一座大型商用核电站。经过近5年努力，从1999年开始，其业绩已经可以与国际先进核电站媲美，岭澳核电站更创造了自首次装料直至第一循环结束不停机不停堆的业绩。大亚湾核电站创造的一些良好实践，已经为国际原子能机构OSART专家所肯定。中广核集团公司所获得的成功，其要素包括推广核安全文化。它在这一方面的工作，正是其良好实践之一。1991年，大亚湾核电站早在生产准备的初期就引入了国际原子能机构着力推广的安全文化理念。安全文化中十分明确地指出1：人的意识在探测和消除潜在问题时是十分有效的，他们对安全有积极的贡献。基于此，人员负有非常重要的责任。除了严格遵守确定的程序以外，他们必须按“安全文化”来行事。运行核电厂的单位，以及负有安全责任的其他单位，都必须建立安全文化来预防人因差错，并从人的积极作用中获益。经过近10年的认真思考，我们认识到，如同良好的社会秩序除了必须有严格的法律外，同时还必须有社会伦理道德作补充一样，优秀的核电站业绩必须依靠严格的规章制度，同时还要有良好的行为规范。安全文化就可以归结为严格的规章制度加上良好的个人行为规范。安全文化既是融合于组织中的一种行为模式，它就首先必须表现为一种大家共同遵守的思维习惯。提倡核安全文化，就是要约束个人行为和人际关系，养成正确的思维习惯，从而实现电厂的创优。实现核安全是一个总体的结果，它不可能用个别参数来代表，也不是个别人努力的结果。核安全要求从全局出发，融会贯通，对于核安全问题，决不可掉以轻心，但也不可把个别安全问题绝对化、教条化。国际原子能机构的INSAG-4中明确了对从业人员安全文化的要求，即谦虚好学的探索态度、严谨的工作作风、合作的精神和互相交流的工作习惯。然而，根据我公司及我国的具体情况，我们有必要针对我国民族特点提出补充的要求，即个人的核安全文化素养要求应当包括责任心、正确的理解能力、良好的技能和健康的心理素质。这几条应当是不言而喻的，但是对我国相关从业人员来讲很必需。1大亚湾核电站培育核安全文化的实践核安全文化培育中必须考虑的若干因素有：社会管理方面的民族文化特征、民族传统文化的影响、本国工业建设管理的成功经验以及本单位的管理特征。中广核集团公司的安全文化培育工作是从学习开始的。19911992年开展了INSAG-4学习宣讲，1992年3月1993年6月组织了全员安全质量手册学习。从1993年6月开始了活的安全文化教育，建立并实施事件分析与经验反馈体系，形成了安全保障的四大支柱，即主人翁意识、组织机构保障、团队精神和个人工作态度与作风。1995年1月开始着手完善经验反馈体系和事件分析方法。1996年1月开始了核安全文化自我评估。从2000年开始，以业务发展计划、业绩指标体系为龙头，坚持持续改进。在学习INSAG-4的初期，人们曾经有过疑虑。有人认为安全文化是“引进的外国文化”，怀疑它能否适应我国的情况，能否在我国国情下发挥应有的作用。为此，我们专门作了安全文化与我国传统文化的对比。分析说明，安全文化是全人类先进文化的结晶，其中也包括我国文化中先进性的成分。而在具体工作中，除学习与宣讲外，重点抓了加强经验反馈工作，抓事件的分析，分析结果反馈到培训工作中去，重视国内外同行交流（包括学术会议、研讨班、姐妹厂活动等），加强纠正行动的跟踪工作，支持质保部门行使监督功能。针对我国企业管理的实践特征，重点推动班组的安全文化建设，提倡“三老四严”作风，实行明星自检制度（停想做查），提倡透明度。同时，制定严密的安全文化建设计划，定期跟踪监督。2核电企业领导人要首先正确认识安全文化的内涵与精髓安全管理是个动态过程。安全文化，在一定程度上可以说，它是企业主要领导人的意志与态度的物化形态。安全文化首先是领导人的文化，它对企业的业绩表现是至关重要的。高层管理者的意识流中，占据第一位的常常是提升业绩；然而，业绩提升必须靠有效的安全文化建设作支撑。为了在一个核电企业内建立良好的安全文化氛围，领导人必须率先垂范，榜样的力量是无穷的。1995年，在大亚湾核电机组实现首次换料大修后的启动过程中，定期试验发现53组控制棒中有7组的落棒时间超出了技术规格书的要求，有一两组控制棒的落棒时间达到2.3s，超出2.15s的技术要求2。安全分析证明，这一超标事件对核安全无直接影响。在大亚湾核电站面临巨大的经营风险的时候，许多人，包括一些国际专家，都认为大亚湾核电站可以继续运行。而当时的企业领导人从安全基本要求出发，认为猜测不能作为决定核安全事项的依据，决定停机检修。检修结果证明，这是一起采用了“不成熟的改进”而造成的意外事件。经妥善处理，大亚湾核电站再也没有出现过超标准事件。这一事件的处理，最大的收获是表现了高层领导的安全意识与示范作用，这为刚刚投入商业运行的大亚湾核电站的全体员工，树立了一个如何从安全的高度认识问题的典范。安全文化是个人行为的集中体现，但它在本质上又是一种企业行为。安全文化的精髓，是追求卓越，实现持续改进。10年来的安全运行中，大亚湾核电站积累的重要经验主要表现为：（1）高层领导设立安全的高标准，并带头执行；（2）要有预见性和多学科综合的风险分析；（3）把差错作为学习的好机会；（4）对事件作深入分析；（5）学会学习；（6）管好安全部门要求落实的情况，管好公司的承诺；（7）与国家安全部门保持良好关系；（8）全体员工共同参与；（9）合同商与供货商共同参与；（10）与公众保持密切沟通；（11）定期作自我评估，不断改进；（12）设定安全目标，定期检查。3努力养成正确的思维习惯安全文化所要求的制度、规定与个人工作态度，真正能够落实的前提是把它变成每个人的思维习惯。而对于文化，我们必须十分谨慎。伟大的革命导师列宁曾经说过（1923年）3：“在文化问题上，急躁冒进是最有害的。在这种事情上，只有那些已经深入文化、深入日常生活和成为习惯的东西，才能算作已达到的成就。”一定要克服“可笑的装腔作势和可笑的妄自尊大”。他还说过：“千百万人的习惯势力是非常可怕的势力。”19世纪来华的美国传教士明恩溥也说过4，习惯，“很容易使人得出一个基本的假定，这就是，存在的就是合理的。长期形成的习惯，是一种专制，无数人遵从它，却没有人知道这样做的缘由”。我们要建立正确的思维习惯，就要和错误的固有思维习惯作斗争，这并不是一件容易的事。正确的思维习惯是安全文化建设中最为重要又最为困难的部分。实践告诉我们，形成良好的习惯并不容易，需要有足够的面对压力和挑战的勇气。当我们面临巨大经营压力或者某些业绩指标“滑坡”的时候，能否依然保持冷静的头脑和平和的心态，而不是试图用消防队的方式急于扭转不利的外部形象？当我们取得极为骄人的业绩的时候，我们是否仍然愿意从成绩和赞扬声中查找自己的不足和有待改进之处？当外部的批评和内部的不满铺天盖地而来的时候，我们是否愿意承认其中合理的成分而不是把它当作恶意攻击而拒之门外？能否准确而不假思索地回答这些问题，是核电企业领导人核安全文化基本功的体现。下面几则事例对我们学会如何养成正确的思维习惯可能会有所启迪。（1）客观认识安全业绩，尽力查找有待改进的领域，实现持续进步。我们对中广核集团公司2003年前后的业绩56作了一些简单分析，从这一分析中我们能看到什么？通过这一案例分析，我们至少可以得到两点启示：第一，即使业绩非常优秀，仍然有改进的余地；第二，我们所达到的成就与我们的要求总有差距，永远不能骄傲自满。中广核集团公司的总体安全形势是好的。但是从表1我们仍然看到，大亚湾核电站7000h反应堆临界运行自动停堆数经过1998和1999年两年的优秀纪录后，从20002002年3年间持续攀升。它说明我们在敏感设备的识别和管理以及人因失效的控制方面，还存在较大的改进空间。表1大亚湾核电站7000h反应堆临界运行自动停堆数（UA7）年份1994199519961997199819992000200120022003UA72.865.43.721.51000.50.91.4表2大亚湾核电站专设安全系统性能（SP）年份1997199819992000200120022003.42003.12高压安注0.0040.01400.0030.00100.0000.000辅助给水0.0010.0070.0010.0090.00100.0360.002应急柴油机0.0140.0030.0110.0080.00100.0010.002从19972002年的6年间，大亚湾核电站专设安全设施的总体性能状况逐年改善（如表2所示），2002年其可用率达到了100%。但2003年头几个月该指标明显恶化，辅助给水系统的不可用率更是比目标值高出36倍。这一指标的变化立刻引起电站管理层的高度关注，从人员技能、设备状况、质量控制多方面入手，找出设备失效的根本原因，消除潜在的安全隐患。到2003年底，相关指标得到了有效的控制。作为安全文化特征之一的现场设备不明原因的状态改变，反映出人员的安全意识和透明度问题。针对2003年15月大亚湾核电站和岭澳核电站高达40起不明原因设备状态改变，且每月不明原因设备状态改变数量的变化趋势没有明显收敛的迹象，管理层努力查找原因。分析结果表明：不按管理规定执行规程和操作设备、误动误碰、擅自操作设备，是造成现场设备不明原因状态改变的直接原因。而从根上来看，透明度不够是其中一个很重要的原因。这其中，基层管理层所表现出的安全文化意识起到非常重要的作用。这些事件反映出安全文化意识需要进一步的培育和提升，包括工作态度的严谨性、执行规定的严肃性、改不良工作习惯的坚定性、养成良好沟通意识的主动性和保持高透明度的一贯性。（2）冷静处理突发事件，客观看待人的行为。2004年是大亚湾现场生产任务十分繁重的一年，由于4台机组在一年内有首尾共5次大修，而广东省经济发展对电力的需求压力又很大，机组预留的强停时间非常紧。在这种情况下，上半年大亚湾核电站在机组大修过程中出现了一连串的人因失误，造成大修工期的延误，后果十分严重。在经营与企业形象方面，中广核集团公司面临着前所未有的巨大压力。在这一巨大压力下，如何正确认识形势，正确应对，也是对我们安全文化水平的一次测试。大亚湾2号机组大修时发生的燃料组件意外变形和负荷开关误合闸造成发电机倒送电的事故，其直接原因是很清楚的，就是我们对安全文化中“严谨的工作作风”和“责任心、正确的理解能力、良好的技能和健康的心理素质”等基本要求没有真正到位。好在现场的干部员工已经对此作了积极快速的反思，态度也是冷静的。这一事件告诉我们，我们提倡多时的安全习惯至今仍是很脆弱的，现场的不良习惯随处可见，在文化问题上，我们的确不可妄自尊大；同时在这一事件的处理中，我们也看到了领导人在安全文化表现中的关键作用。核电企业领导者应该清醒地认识到，文化体现为价值取向、知识范畴和行为方式，安全文化与民族文化和企业文化密切相关。安全是集体行动的成果，它有赖于每一个人的努力。安全问题通常是从不为人所注意的微小差异开始的。绝大部分安全问题是人的差错。制度不是万能的，高的安全水准有赖于全体员工的积极投入。但人的注意力不可能长期维持不变，不能请求、要求或强迫人不犯错误。减少人因差错，主要应从组织体制和程序上下功夫，要依靠集体团队按规程处理意外故障，要靠事先的充分准备，决不能靠耍小聪明，灵机一动，把已有的规章与良好习惯破坏殆尽。关键是坚持不懈的教育和学习，包括个人操作技能的培训学习，从经验中学习尤为重要。（3）正确把握安全文化理解要点。我们提倡STAR（Stop-Think-Act-Review）过程，要求全体员工在作业中注意自我检查，争取“做事一次做好”。为什么在今年发生的2号机组大修中的一些人因差错未能及时得到制止？STAR过程为什么失效了？成功STAR的前提是：我们首先应当承认自己会犯错误。自以为能力很强“不信邪”的人，自我感觉良好，遇到问题是不会甘心停下来的，他们总想靠自己的能耐试一把，而完全忘记了团队作业与及时交换信息的要求。这是一种非常有害的思维陷阱。职工的行为习惯是领导人作风的一面镜子。从领导者来说，我们更要把握住安全文化理解的要点：无后果不等于无重要性；主抓自查自省自纠，眼睛向内而不是向外；纠正行动先从领导开始，矛头向上而主要不是向下；不能只问结果不管过程，不能不择手段。安全管理架构必须是全局性的一体化系统：全过程（从设计到退役）、全方位、全员参与，相互割裂的安全管理是不可取的。（4）辩证地处理好各有关范畴。要学会辩证地处理好各有关范畴，其中最重要的有核安全管理与核保安管理、领导示范与职工广泛参与、结果评定与过程管理、近期目标与远期规划、监督独立性与有效性以及透明度与责任追究制等方面。在过程与结果的关系上，首先要认识到无后果不等于无问题。在核电站，没有后果的行为不一定就是不严重的，没有后果的事件也不一定就不能产生经验和教训。三哩岛事故之前，Davis-Besse核电厂就已经出现过泄压阀开启无法回座的情况，只是操纵员及时发现并手动关闭了隔离阀，防止了事态的发展。但由于当时认为没有产生后果就不重要，该厂就没有将此事件进行通报。于是出现了接下来的三哩岛事故。可见，在核电站，每一个操作意外，每个异常事件，不管有没有后果，都值得去分析、总结和提高.其次，不能只顾结果而不管过程。只顾结果不管过程，或者说为了达到结果而不择手段，也是一种极为有害的不良思维习惯和行为方式。某一次操作其结果可能是不坏的，但这种操作的手段却有可能损坏该系统或其他系统后续功能的发挥。这样久而久之就有可能导致不良后果。安全文化要求每一个行动，哪怕是微小的，都要建立在可知可控的基础之上。安全管理重在过程控制，保障每个屏障的有效性和不被突破是保证安全的前提。只有过程可控，结果才是可信的。一个屏障突破就意味着安全可靠性下降，它不一定马上产生后果，但如果不及时处理，多个隐蔽性故障迭加就可能产生严重的后果。国内外发生的重大安全事故，很难找出与过程控制不当不相关的事例。如果什么事情都等到产生严重后果后再去总结，代价就太大了。我们要学会对每一个细小的失误从最终可能导致的后果的高度来认识它，并建立有效的学习和反馈机制，使过程和结果可控。在指标与过程的统一问题上，要认识到指标反映的是结果信息，但不能全面真实地反映过程信息。只有指标与过程信息的统一，才能客观真实地反映电站、系统、设备的状态。重视过程就要求我们重视潜在的、隐蔽性的问题。如果什么问题都等到对指标产生影响了才去管理，那永远只能被指标牵着走。我们应该在有萌芽征兆时就主动去管理，这也就是通常大家强调的“预”。在长远与眼前的问题上，要注意事件（包括指标）背后隐藏的中长期问题，开阔视野，不要夜郎自大。对电站主设备上暴露出的一些问题，不能有短视的心态，要从根本上分析清楚事件原因，保持高度的警觉，并采取切实有效的措施推动问题朝前走。强调长远与眼前，要求我们在决策过程中不要牺牲根本应付眼前，要有长治久安的思维和心态。4中广核集团推进安全文化建设的经验经过十多年的运行，中广核集团公司在安全文化建设的推进方面积累了一些基本经验，可归纳为：（1）安全文化是全人类的共同财富，但是在推动落实安全文化建设时，要结合我国情况，抓主攻方向。根据我国的情况，安全文化建设必须从高层抓起，重点是建立健全规章制度，提高全员守法的自觉性；（2）安全文化的基本要求与现代企业制度是相辅相成的，安全文化的培育过程，可以与企业治理结构的改革相一致；（3）安全文化的要求内涵非常丰富，只用几个简单的口号或词语来涵盖总会有欠缺。当然口号有其能为员工耳熟能详的功效，提适当的口号不失为推广核安全文化的有力之举。然而，在不降低标准的前提下，安全文化的要求口号应民族化、本土化；同时，安全有关的口号不能只停留在口号上，须有相应的业绩指标相配套使之落实到管理过程中去；（4）安全文化建设的要求，必须落实到班组；（5）要抓好针对事件和经验反馈的透明度，要着重从错误和失败中学习，同时肯定和推广好的经验。5结束语正确的安全思维习惯应当是：牢固树立“安全第一、质量第一”的思想，时刻警惕可能危及安全的风险，决不放过任何一点可以改进安全的地方。处理核安全问题，必须固守核安全的基本要求不动摇，同时应当以唯物辩证法的系统化思考方法，时时注意克服形而上学和片面性。培育核安全文化是一个十分长期的渐进过程，来不得任何的急躁与冒进。希望我们从事核电领域工作的同仁，能不断提高培育安全文化的自觉性。第 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