胆石症ppt课件

1,一、胆囊结石 （一）病因 主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染和收缩排空功能减退有关。这些因素引起胆汁的成分和理化性质发生变化，使胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，沉淀析出、结晶而形成结石。,2,（二）临床表现 1症状 腹痛是主要的临床表现，常在饱餐、进油腻食物后发作。 主要表现为右上腹阵发性绞痛，常放射至右肩或右背部，部分病人可有轻度黄疸。 2体征 右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触痛反应），如胆囊壁发生坏死、穿孔，则出现弥漫性腹膜炎的体征。 （三）辅助检查 1实验室检查 合并胆囊炎时可有血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。 2B超检查 可见到胆囊结石影像。 （四）治疗原则 1手术治疗 手术时机最好在急性发作后缓解期为宜 （1）手术切除病变的胆囊。 （2）腹腔镜胆囊切除术(LC)。其优点：创伤小、痛苦轻、恢复快且较安全。 2非手术治疗 对不能耐受手术的老年病人，可采取溶石或排石疗法。,3,二、胆管结石 （一）病因 胆管结石根据病因不同，分为原发性和继发性胆管结石。 在胆管内形成的结石，称为原发性胆管结石，以胆色素结石或混合性结石为主。胆管内结石来自于胆囊者，称为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。,4,（二）临床表现 典型症状：急腹痛、寒战高热和黄疸，称为Charcot三联症。 1腹痛 位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛。 2寒战、高热 体温可高达3940，呈弛张热。为梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流，并随肝静脉扩散所致。 3黄疸 结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。 （三）辅助检查 1实验室检查 合并感染时，白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高；肝细胞损害时，血清转氨酶和碱性磷酸酶增高。血清胆红素升高。 2影像学检查 B超检查可显示胆管内有结石影，近段扩张。 （四）治疗原则 1急诊手术 适应于积极消炎利胆治疗12天后病情仍恶化，黄疸加深，胆囊肿大，明显压痛，出现腹膜刺激征或出现Reynolds五联症者应立即行胆总管切开取石及引流术。 2择期手术 适用于慢性病人。,5,三、胆石症病人的护理问题 1焦虑或恐惧 与下列因素有关：病情的反复或加重；担忧手术效果及预后；生活方式和环境的改变 2体温过高 与胆道感染、手术后合并感染有关 3营养失调 低于机体需要量与食欲减退、高热呕吐、感染有关 4有T管引流异常的危险 与T管的脱出、扭曲、阻塞、逆行感染等因素有关 7潜在并发症：肝功能障碍、体液平衡紊乱、肝脓肿、急性胰腺炎、胆管狭窄、残留结石、休克、出血、胆漏等,6,四、胆石症护理措施 1手术前护理 （1）心理护理：胆道疾病的检查方法复杂，治疗后也易复发，要鼓励病人说出自己的想法，消除焦虑、恐惧及紧张心理，树立增强恢复健康的信心；向病人讲解医院的环境和病房的管理，及时与家属沟通，使病人能愉快地接受治疗；对危重病人及不合作者。要专人护理，关心体贴。 （2）病情观察：密切观察病人病情变化，若出现寒战、高热、腹痛加重、腹痛范围扩大等应考虑病情加重，要及时报告医师，积极处理。 1）生命体征及神志变化：胆道感染时，体温升高，呼吸、脉搏增快。此时应每4小时测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压。如果血压下降，神志改变，说明病情危重，可能有休克发生。 2）腹部症状、体征变化：观察腹痛的部位、性质、有无诱因及持续的时间，注意黄疸及腹膜刺激征的变化，观察有无胰腺炎、腹膜炎、急性重症胆管炎的发生。 3）及时了解实验室检查结果。 4）准确记录24小时出入液量。,7,（3）缓解疼痛 1）针对病人疼痛的部位、性质、程度、诱因、缓解和加重的因素，有针对性地采取措施以缓解疼痛。先用非药物缓解疼痛的方法止痛，必要时遵医嘱应用镇痛药物，并评估其效果。 2）指导病人卧床休息，采取舒适卧位。 （4）改善和维持营养状态 1）入院后即准备手术者，禁食、休息，并积极补充液体和电解质，以维持水、电解质、酸碱平衡。非手术治疗者根据病情再决定饮食种类。 2）营养不良会影响术后伤口愈合，应给予高蛋白、高糖、高维生素、低脂的普通饮食或半流质饮食。不能经口饮食或进食不足者，可经胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、电解质，以维持病人良好的营养状态。,8,（5）对症护理 1）黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴。 2）高热时物理降温。 3）胆绞痛发作时，按医嘱给予解痉、镇静和止痛，常用哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌内注射，但勿使用吗啡，以免胆道下端括约肌痉挛，使胆道梗阻加重。 4）有腹膜炎者，执行腹膜炎有关非手术疗法护理。 5）重症胆管炎者应加强休克的护理。,9,2术后护理 （1）病情观察 1）生命体征：尤其是心率和心律的变化。术后病人意识恢复慢时，注意有无因肝功损害、低血糖、脑缺氧、休克等所致的意识障碍。 2）观察、记录有无出血和胆汁渗出：包括量、速度、有无休克征象。胆道手术后易发生出血，出血量小时，表现为大便隐血或柏油样便；量大时，可导致出血性休克。若有发热和严重腹痛，可能为胆汁渗漏引起的胆汁性腹膜炎，需立即报告医师处理。 3）黄疸程度、消退情况：观察和记录大便的颜色，检测胆红素的含量，了解胆汁是否流入十二指肠。,10,（2）T形引流管的护理：在胆总管切开处放置T形引流管，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外，接引流袋。主要目的是：引流胆汁：胆总管切开后，可引起胆道水肿，胆汁排出受阻引起外漏；引流残余结石；支撑胆道：避免术后胆总管切口瘢痕狭窄等。 1）妥善固定，保持通畅：在改变体位或活动时注意引流管的水平高度不要超过腹部切口高度，以免引流液反流。如胆汁引流量突然减少，应注意是否有胆红素沉淀阻塞或蛔虫堵塞，是否管道扭曲、压迫。如有阻塞，可用手由近向远挤压引流管或用少量无菌生理盐水缓慢冲洗，切勿用力推注。 2）观察记录胆汁的量及性状：胆汁引流一般每天约300700ml。量过少可能因“T”形管阻塞或肝功能衰竭所致；量多可能是胆总管下端不够通畅。正常胆汁呈深绿色或棕黄色，较清晰无沉淀物。颜色过淡，过于稀薄（表示肝功能不佳）、混浊（感染）或有泥沙样沉淀（结石）均不正常。 3）保持清洁：每日更换一次外接的连接管和引流瓶。,11,4）拔管： 一般术后1214天，如黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物，就可以考虑拔管： 先在饭前、饭后各夹管1小时，如无异常 拔管前12天全日夹管，如无异常 经“T”形管行胆道造影，如无异常 造影后继续引流造影剂23天，如无异常，即可拔管。 拔管后：局部伤口用凡士林纱布堵塞，12日会自行封闭。 拔管后一周内：警惕有无胆汁外漏（胆瘘）甚至发生腹膜炎等情况。进行“T”形管留置者的家庭护理指导：应避免举重物或过度活动，防止“T”形管脱出。避免盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处。敷料一旦湿透应更换。保持置管皮肤及伤口清洁干燥。引流管伤口每日换药一次，敷料被渗湿时，应及时更换，以防感染，伤口周围皮肤涂氧化锌软膏保护。每天同一时间倾倒引流液，观察记录引流液量及性状。若有异常或“T”形管脱出或突然无液体流出时，应及时就医。,12,2012年实践能力 20夏柯(Charcot)氏三联征是指 A腹痛、恶心、高热 B恶心、腹胀、寒战 C腹痛、腹胀、寒战高热 D腹痛、黄疸、恶心 E腹痛、寒战高热、黄疸,13,2006年 15赵先生，行胆总管切开取石、T管引流术。术后第3天，护士查房时发现T管无胆汁流出，病人诉腹部胀痛。首先应 A用无菌生理盐水冲洗T管 B检查T管是否受压扭曲 C用注射器抽吸T管 D准备T管造影 E继续观察，暂不处理,14,2006年 23下列胆道T管的护理不妥的是 A妥善固定 B保持通畅 C每日按时冲洗 D每日更换引流瓶 E记录引流量和性质,15,2009年 29胆道T管引流和腹腔引流的护理中不同之处是 A保持引流管通畅 B定时更换引流袋 C观察引流量和性状 D拔管前夹管观察12天 E引流瓶不得高于引流出口,16,2010年相关专业知识(7980题共用题干) 患者男，33岁。因胆总管结石行胆总管切开取石、T管引流术，术后第3天。 79胆道T管护理，不正确的是 A妥善固定 B引流通畅 C观察及记录胆汁颜色及量 D每日定时冲洗 E更换引流袋时注意无菌操作,17,2010年相关专业知识(7980题共用题干) 患者男，33岁。因胆总管结石行胆总管切开取石、T管引流术，术后第3天。 80护士查房时发现T管无胆汁引出，首先应 A用无菌盐水冲洗 B检查T管是否受压 C用注射器抽吸 D继续观察，暂不处理 ET管造影,18,2013年实践能力 87患者男，37岁。因胆石症入院行胆囊切除术、胆总管切开术，术中放置T管。护士向患者家属解释时，应说明使用T管的首要目的是 A引流胆汁和减压 B促进伤口引流 C提供冲洗胆道的途径 D阻止胆汁进入腹膜腔 E将胆汁进入十二指肠的量减至最少,19,2016年实践能力 （115116题共用题干） 患者女，57岁。胆总管结石。入院行胆总管切开探查，T型管引流术。 115术后针对T型管引流的护理措施，不妥的是 A记录引流胆汁的量、色及性状 B每日用生理盐水冲洗T型管 C一般留置2周 D拔管前经T管胆道造影 E拔管前夹管观察12天,20,2016年实践能力 （115116题共用题干） 患者女，57岁。胆总管结石。入院行胆总管切开探查，T型管引流术。 116若患者出院时仍然不能将T型管拔除，不妥的出院指导是 A穿柔软宽松衣物，以防引流管受压 B避免过度劳动，以防牵拉T管致脱出 C避免淋浴，以防感染发生 D更换引流袋注意消毒连接口 E出现引流异常或管道脱出应及时就诊,21,坐位或站立时引流袋的位置应为 A不可高于腹部手术切口B不可高于腋中线C不可高于腋前线D不可高于腋后线E可在任意位置,22,胆道手术后，T管一般留置的时间是 A5天B7天C14天D20天E30天,23,胆道术后患者在T管拔管前，下列护理措施必不可少的是 A无菌盐水冲洗BB超C抗生素D试验性夹管12天E检查血胆红素,24,胆总管下端有阻塞时，T管引出的胆汁为 A量过多B量过少，色深C浑浊D量少而色淡E棕色稠厚而清,25,患者女性，45岁，行胆总管切开取石、T管引流术后，T管引流液每天均在2000ml左右，提示 A胆汁量过少B胆汁量正常C胆管下端梗阻D胆管上端梗阻E胆管中部梗阻,26,T管造影后应开放引流多少小时以上 A4小时B8小时C10小时D12小时E24小时,27,患者就诊6小时后出现高热，体温39.5，腹痛加重为持续性剧痛，并出现神志淡漠，呼吸急促，全身发绀，血压80/50mmHg。患者术后第14天，24小时T管引流量为200ml，颜色透明金黄色，无脓无沉渣等，患者黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常，此时T管的处理为 A夹管试验B拔管CT管造影，检查T管通畅度DT管抬高E继续引流,28,胆总管切开取石术后腹腔引流液呈“胆汁”样，应考虑 A正常引流液B低蛋白血症C胆瘘D胰瘘E肠瘘,29,患者女性，41岁。胆囊结石病史2年，主诉晚餐后突然出现右上腹阵发性剧烈疼痛，向右肩、背部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐等症状。体检示：体温38.9，脉搏112次/分钟，血压106/85mmHg。右上腹部有压痛、肌紧张、反跳痛。实验室检查：WBC10.5109/L，中性粒细胞0.79。 导致该患者突然腹痛的原因是 A胆囊收缩，结石排入十二指肠B结石阻塞胆管下端、引起急性胰腺炎C结石损伤胆囊黏膜D结石损伤十二指肠E结石嵌顿于胆囊颈致胆囊强烈收缩,30,31,患者女性，41岁。胆囊结石病史2年，主诉晚餐后突然出现右上腹阵发性剧烈疼痛，向右肩、背部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐等症状。体检示：体温38.9，脉搏112次/分钟，血压106/85mmHg。右上腹部有压痛、肌紧张、反跳痛。实验室检查：WBC10.5109/L，中性粒细胞0.79。 该患者的体格检查可出现 ACharcot三联征BMurphy征阳性CReynolds五联征DMODSE MOF,32,患者女性，41岁。胆囊结石病史2年，主诉晚餐后突然出现右上腹阵发性剧烈疼痛，向右肩、背部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐等症状。体检示：体温38.9，脉搏112次/分钟，血压106/85mmHg。右上腹部有压痛、肌紧张、反跳痛。实验室检查：WBC10.5109/L，中性粒细胞0.79。 在非手术治疗期间，减轻疼痛的护理措施不包括 A卧床休息B胃肠减压C消炎利胆D注射吗啡E注射654-2,33,患者男性，35岁，在全麻下行胆总管切开取石、T管引流术，腹腔放置引流管。术毕返回病房，神志清醒。体检示：脉搏95次/分钟，血压125/77mmHg，腹腔引流液100ml。回病房1小时后腹腔引流液为210ml，呈血性；脉搏110次/分钟，血压105/65mmHg，唇稍干燥。应重点观察下列哪项指标的变化 A患者体温B补液速度CT管引流量D腹腔引流量和色E呼吸频率,34,患者男性，35岁，在全麻下行胆总管切开取石、T管引流术，腹腔放置引流管。术毕返回病房，神志清醒。体检示：脉搏95次/分钟，血压125/77mmHg，腹腔引流液100ml。回病房1小时后腹腔引流液为210ml，呈血性；脉搏110次/分钟，血压105/65mmHg，唇稍干燥。根据该患者的病情，应疑为 A胆道出血B腹腔内出血C胆瘘D呼吸困难E消化道出血,35,患者男性，35岁，在全麻下行胆总管切开取石、T管引流术，腹腔放置引流管。术毕返回病房，神志清醒。体检示：脉搏95次/分钟，血压125/77mmHg，腹腔引流液100ml。回病房1小时后腹腔引流液为210ml，呈血性；脉搏110次/分钟，血压105/65mmHg，唇稍干燥。此时应采取哪项护理措施 A立即报告医师B记录引流量和色C监测体温变化D妥善固定引流管E观察呼吸变化,36,患者男性，35岁，在全麻下行胆总管切开取石、T管引流术，腹腔放置引流管。术毕返回病房，神志清醒。体检示：脉搏95次/分钟，血压125/77mmHg，腹腔引流液100ml。回病房1小时后腹腔引流液为210ml，呈血性；脉搏110次/分钟，血压105/65mmHg，唇稍干燥。该患者目前最主要的护理诊断或问题是 A疼痛B焦虑C体液过多D体液不足E活动无耐力,