PICC的护理ppt课件

1,护理教学查房,肿瘤科,2,PICC导管的介绍,1,内 容,3,1、PICC导管的介绍PICC导管是自肘前外周血管（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺置入，导管末端到达上腔静脉的导管，起到中央静脉治疗的效果。 特点：硅胶材质，非常柔软有性，全长放射显影，总长65CM。,PICC导管的介绍,4,5,6,上腔静脉,锁骨下静脉,7,PICC适应症,高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、TPN 有刺激性药物的治疗（化疗药物等） 长期静脉输液治疗 压力输液 外周静脉条件差 23-30周的早产儿（极低体重儿1.5kg）,8,PICC导管的介绍,3.PICC导管的优点 （1）降低颈部和胸部擦管的严重并发症，如血胸、气胸 （2）减少频繁静脉穿刺的痛苦和不适 （3）保留外周静脉，作为远期治疗的血管通路 （4）特别有助于高危和免疫抑制人群 （5）感染发率小于3% （6）可由护士操作 （7）适合医院、社区医疗、家庭病床慢性病长期输液者,9,PICC禁忌症,已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者 缺乏外周静脉通道的患者 既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史的患者，患者预插管部位不能完成穿刺或固定 乳癌术后患侧手臂的血管 无法合作的患者 严重的出、凝血障碍 患者的体形不适合预置入的器材 确诊患者或疑似对器材的材质过敏,10,PICC静脉选择,表潜外周静脉，走行顺直，阻力小 静脉穿刺排序：贵要静脉（90%）、肘正中静脉、头静脉、大隐静脉、股静脉 柔软、粗直、有弹性，皮肤完整有弹性，充盈、易触及、易固定，无静脉瓣,11,PICC静脉选择,主要有肘部静脉 贵要静脉-首选 肘正中-次选 头静脉-第三选择,头静脉,肘正中静脉,贵要静脉,12,PICC静脉选择-贵要静脉,90%的PICC放置于此。 直、粗，静脉瓣较少。 当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,13,PICC静脉选择-肘正中静脉,粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。 故应于静脉穿刺前确认定位。 理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,14,PICC-体表定位,穿刺点与导管尖端预计距离：从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙约35-40cm,15,PICC操作技术,拍X光片 确认导管尖端位置： 上肢贴在体侧时，导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平 上肢外展90度时：导管应位于上腔静脉骨，第三肋间隙水平。,16,PICC导管的维护,三向瓣膜式PICC,17,冲洗导管 取血 更换敷料 更换肝素帽 更换连接器 导管的拔除 维护记录 病人教育 并发症的处理 撤管,PICC 的维护内容,18,警 告,使用 10ml以上 注射器,建议 使用20ml 以上注射器,三向瓣膜式 PICC,19,维护时刻,输液前：用10-20ml生理盐水冲管 确认导管通畅后再输液注意：不能抽回血，避免血液残存、粘附在导管壁内，引起堵管及血栓形成,输液后：输液完后，用20ml生理盐水以连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余最后0.5-1ml盐水时，边直推注射的活塞边分离注射器。（即脉冲冲管加正压封管）,20,维护时刻,治疗中若出现： 脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滞性液体等 前一组输液速度快，后一组输液速度慢，中间的间隔,一定要脉冲冲管+正压封管后，再接后一组液体，不能直接接其他液体或靠重力静滴方式冲管。,21,脉冲与直冲的比较,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净,直推：水注入只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,22,四禁三不 禁止使用小于10的注射器冲管给药 禁止直接将胶布贴于导管上 禁止将体外导管部分人为地移入体内 禁止连接器重复使用 不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂 不能用于含有血液和药物混合的盐水冲洗导管 不能将导管蓝色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内,维护注意事项,23,置管口有无疼痛或硬结 置管肢体有无红肿疼痛 置管口有无红肿液体渗出 置管肢体皮肤状况 体温有无变化 液体输入情况 导管有无滑入体内及脱出 敷料情况 定期测量上臂壁围,留置过程中的观察,24,维 护 要 点,脉冲冲管 正压封管确保导管的通畅,25,冲 洗 导 管,目的：保持导管通畅 标准维护方式： 治疗间歇期每7天一次 在每次静脉输液、给药后或输注血液或血制品以及输注 TPN后,26,冲洗导管,操作步骤（间歇期）： 消毒肝素帽 用10ml注射器抽好生理盐水 把注射器的针头插入肝素帽，用脉冲方式冲入生理盐水 正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边向后缓慢拔针,27,注意：抽血、输血或输注其它粘滞性药物，应立即先用20ml生理盐水，使用脉冲方式冲洗导管后再接其他输液。 注意：一定用脉冲方式冲管，不可使用重力静滴方式。,冲 洗 导 管,28,生理盐水用量:成人用量：20ml儿童用量：6ml,冲洗导管,29,正确的冲管,推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果，避免药物刺激局部血管。,次数,30,通常输液容器在重力输液的高度为90cm，压力为1.3psl或70mmhg -1ml 150-180 -3ml 120 -5ml 90 -10ml 60 严禁使用小于5ml的注射器对PICC进行推注，以免损伤导管，使用10ml注射器最安全。,Site Maintenance,正确的冲管,实验室数据显示：对导管施加压力进行冲管，10毫升注射器设计可能会产生高压（超过40磅/平方英寸）使导管破裂。,手法,31,正确的封管,量,32,目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低 何时更换： 每7天一次 肝素帽可能发生损坏时 每次经由肝素帽取过血后 不管什么原因取下肝素帽后,更 换 肝 素 帽,33,使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预充一下肝素帽 把原来的肝素帽去掉 消毒路厄氏接头的外面 连接新的肝素帽 以脉冲方式用10ml生理盐水冲洗导管 牢固固定肝素帽和连接处,更 换 肝 素 帽,34,预防接头处感染的技巧,更换肝素帽和正压接头时，需用酒精纱布块或用棉球包裹导管接口处反复拧擦10-14次（7-10S）以达到彻底消毒导管接头的目的。,35,目的：预防感染 频率： 穿刺后第一个24小时更换一次 每7天一次 敷料松动或潮湿时随时更换 注：不能用于CT或磁共振等检查的高压注射,更 换 敷 料,36,自下向上拆除原有敷料 检查穿刺点有无红肿、渗出 再次洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套 用酒精消毒皮肤三次，直径达20cm 碘伏清洁三次（尽量在穿刺点停留2s钟，再行螺旋式消毒） 待自然晾干、贴好新的贴膜,更 换 敷 料的方法,37,导管露出体外部分S形固定可有效防止导管移动 贴膜粘贴连接器的翼形部分的一半，将所有体外部分导管置于贴膜保护下 连接器和肝素帽处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布妥善固定,有用的技巧：,更 换 敷 料,38,消毒过程要严格无菌操作 不要将胶布直接贴到导管体上，必要时可以使用固定翼，根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布 如果必要，可以在穿刺点处涂少量的消炎软膏，如百多邦,注意,更 换 敷 料,39,导管的固定,40,治疗间歇期,治疗间歇期如为肝素帽每3天进行冲管，正压接头每5天进行冲管，局部更换贴膜、肝素帽，注意不要遗忘。,41,导管的拔,导管的留置时间应由医生决定，在没有出现并发症时，PICC导管可一直用做静脉输液治疗； 体重长至理想指标； 停止一切静脉治疗者； 家长放弃治疗者； 导管异位； 导管断裂； 误入动脉、机械性静脉炎处理无好转者、化学性静脉炎、导管堵塞无法再通； 穿刺局部有感染化脓者。,拔除的指征,42,患者平卧，应从穿刺点部位轻轻地缓慢拔出导管，切勿过快过猛。 拔管后立即压破止血，24小时内要用无菌敷料覆盖伤口，以免发生拔管后的静脉炎。 测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂。 做好换药直至伤口愈合 导管培养 记录,导管的拔除,43,PICC置管后的指导,1、置管24h内穿刺侧手臂减少活动,2、伤口停止出血前减少活动,3、避免提重、举高、用力甩膀活动,4、注意衣服袖口不宜过紧。,5、置管一侧避免测血压及静脉穿刺。,6、日常生活不受影响,44,伤口、手臂：红、肿、热、痛、活动障碍,敷料：污染、潮湿、翘起、脱落,导管：漏气、漏水、脱出、折断 输液时：注射时疼痛、输液停滴、缓慢,须立即告知护士的情况,45,PICC术后常见并发症,局部渗血、血肿 静脉炎 导管堵塞 导管断裂 导管相关性感染,46,可分为：血凝性导管堵塞非血凝性导管堵塞,导管的堵塞,47,症状 给药时感觉有阻力 输注困难 无法冲管 无法抽到回血 输液速度减慢或停止,导管的堵塞,原因 药物配伍禁忌，药物间不相溶 未正压封管致血液返流，采血后未正压封管 脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞； 导管顶端贴到静脉壁，因患儿体位导管打折 静脉血管内膜损伤,48,预防 尽量减少穿刺时损伤 采取正确的封管技术 注意药物间配伍禁忌 输注脂肪乳剂应定时冲管,处理 检查导管是否打折，病人体位是否恰当 确认导管尖端位置正确； 用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可导致导管破裂或栓塞） 酌情拔管,49,尿激酶浓度：10万单位的尿激酶加20ml生理盐水 (5000u/ml),用物准备 0.9%NS100ml20ml注射器1支1ml注射器1支 三通1个,尿激酶溶栓的方法,50,方法 PICC接口连接三通管，直的一端连接稀释的尿激酶1ml注射器且关闭，另一端连接空20ml注射器，回抽后关闭。开放直的三通，稀释的尿激酶进入导管，关闭。 30分钟后，将空的20ml注射器抽回，若见回血，导管再通成功；若无回血，再反复一次。,溶栓的方法,51,正确连接注射器和三通,溶栓方法示意图-1,52,溶栓方法示意图-2,20ml注射器回抽,53,溶栓方法示意图-3,尿激酶负压吸入,54,溶栓方法示意图-4,30分钟后回抽20ml注射器,55,溶栓方法示意图-5,再通后连接输液,56,注意有无继发出血症状皮肤黏膜的出血注射部位的青紫血肿定期监测出凝血时间和纤维蛋白原密切观察生命体征、神志、瞳孔、头疼、头晕等症状,溶栓治疗的观察,57,原因 体外部分断裂：未预冲导管，撤导丝时划伤导管；不正确的固定或换药不当；高压注射所致 体内部分断裂：送导管时镊子损伤导管；损伤的导丝划破导管所致 预防 不要用力冲管；使用10ml注射器；正确固定；不要在导管处缝合和使用缠绕胶带；避免使用利器,导管断裂,58,处理 体外部分断裂：修复导管或拔管 体内部分断裂： 快速反应处理 加压固定导管，用手按压导管远端的血管或立即于上臂腋部扎止血带，病人制动 确定位置 行静脉切开术，取出导管,导管断裂,59,