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美国感染性疾病协会 三大真菌感染管理临床实践指南 中性粒细胞减少患者的管理,美国感染性疾病协会的三大真菌感染管理指南,中性粒细胞减少发热的管理 （尚未出版，正在更新中）,曲菌病治疗临床实践指南,念珠菌病管理临床实践指南,比较&分析,内容,指南变化要点 患者危险评估&病原体 抗真菌药使用的指南推荐 卡泊芬净的应用推荐&经验性、抢先抗真菌治疗策略 总结,中性粒细胞减少发热的管理指南：从2002到2007,中性粒细胞减少患者的临床特征 患者评估 起始抗生素治疗 第1周的管理 第35天不发热 第35天持续发热,中性粒细胞减少患者的临床特征 危险评估：高危和低危定义 患者评估 起始抗生素治疗 高危 低危,2007新指南增加了对患者的危险评估， 并根据低危和高危分别制定起始抗生素治疗策略,*2007年中性粒细胞减少发热管理指南尚未发表,中性粒细胞减少发热的管理指南：从2002到2007(续),抗生素疗程 第35天不发热 第35天持续发热 抗病毒药物的使用 粒细胞输注 预防性抗生素治疗 经济问题,抗生素疗程 确诊感染 不明原因发热：低危或高危患者 预防性抗细菌治疗 经验性、抢先、预防性抗真菌治疗 预防性抗病毒治疗和抗病毒治疗 集落刺激因子 导管感染 环境注意事项,关于真菌感染方面：2007新指南专门对经验性、抢先、预防性抗真菌治疗等3种不同策略进行了阐述,本版指南 包含了2000年IDSA关于曲霉菌病的治疗指南，并取代于2000年发表的指南 对不同类型曲菌病治疗的现有证据进行了总结 主要回顾了3种主要形式的曲菌病的治疗指南：侵袭性曲菌病、慢性曲菌病、过敏性曲菌病 着重关注不同形式曲菌病的诊断、治疗和预防,曲菌病治疗临床实践指南：从2000到2008,Clinical Infectious Diseases 2008; 46:32760,念珠菌病管理临床实践指南：从2004到2009,主要变化内容 棘白霉素和广谱唑类抗真菌药在念珠菌血症、其他形式侵袭性念珠菌病和粘膜念珠菌病管理中的正确使用 发生变化的领域 念珠菌血症的治疗 可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗 新生儿念珠菌病治疗 念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗,Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000000,内容,指南变化要点 患者危险评估&病原体 抗真菌药使用的指南推荐 卡泊芬净的应用推荐&经验性、抢先抗真菌治疗策略 总结,中性粒细胞减少伴发热患者的危险评估,低危,高危,预计中性粒细胞减少在7天内好转 无高危患者列出的任何共患疾病 肝、肾功能良好,预计中性粒细胞减少7天 存在下列共患疾病 血流动力学不稳定 口腔或消化道黏膜炎吞咽困难或腹泻 腹部或直肠周围疼痛 恶心/呕吐 腹泻 ( 6次软便/天) 神经/精神状态改变 血管内导管感染 新发肺部浸润、低氧或COPD 肝功能不全(转氨酶5倍正常值),曲霉菌属：危及免疫功能低下人群生命的重要原因 长期中性粒细胞减少患者 晚期HIV感染患者 遗传性免疫缺陷患者 进行异体造血干细胞移植的患者 (HSCT)和/或肺移植患者,侵袭性曲菌病的危险因素,Clinical Infectious Diseases 2008; 46:32760,侵袭性曲菌病的病原体,侵袭性曲霉菌病例中最常见的病原体：烟曲霉菌 其次为：黄曲霉菌、黑曲霉菌和土曲霉菌 某些情况下：黄曲霉菌、土曲霉菌是最常见的病原体 土曲霉菌对两性霉素B(AMB)耐药 黄曲霉菌、 lentulus曲霉菌、构巢曲霉菌、焦曲霉菌、灰绿曲霉菌也存在耐药,Clinical Infectious Diseases 2008; 46:32760,侵袭性念珠菌病的危险因素,最常见的危险因素 使用广谱抗生素 使用中心静脉置管 接受静脉营养 中性粒细胞减少患者 使用植入性修复器械 接受免疫抑制药物治疗(糖皮质激素、化疗药物和免疫调节剂),Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000000,念珠菌属的敏感性,I:中间敏感；R:耐药；S:敏感；S-DD:剂量依赖敏感; a 棘白菌素类在近平滑念珠菌中的耐药是不常见的,内容,指南变化要点 患者危险评估&病原体 抗真菌药使用的指南推荐 卡泊芬净的应用推荐&经验性、抢先抗真菌治疗策略 总结,侵袭性真菌感染治疗策略,预防用药,经验性治疗,抢先治疗,目标性治疗,高危患者,拟 诊,临床诊断,确 诊,感染 过程,临床预防和治疗侵袭真菌感染的实用策略,中华内科杂志。2007;46。,确诊曲菌病的治疗推荐,Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000000,*患者对首选抗真菌药不耐受或无法获得首选抗真菌药时选用,确诊曲菌病的治疗推荐(续),Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000000,确诊念珠菌病的治疗推荐：中性粒细胞减少患者,Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000000,治疗路线图： 确诊念珠菌病的中性粒细胞减少患者,中重度感染,最近曾接受过 三唑类治疗？,确定念珠菌株 很可能为三唑类 耐药菌株？,棘白菌素类 如卡泊芬净 或L-AmB,棘白菌素类 如卡泊芬净 或L-AmB,棘白菌素类 如卡泊芬净 或L-AmB,氟康唑,是,否,是,否,是,否,Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000000,怀疑霉菌 感染？,是,伏立康唑 卡泊芬净* L-AmB,否,Clinical Infectious Disease 2008; 46:327-60,小结：侵袭性曲菌病&念珠菌病治疗推荐,IDSA三大指南：经验性抗真菌治疗,* Walsh et al NEJM 2004;351:1391Maertens et al. CID 2006;41:1242-50,IDSA三大指南：经验性抗真菌治疗,Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000000,IDSA三大指南：经验性抗真菌治疗,Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000000,对于接受三唑类预防治疗的患者不应使用三唑类进行经验治疗(B-II),治疗路线图： 可疑侵袭性念珠菌病的中性粒细胞减少患者,中重度感染,曾接受三唑类 预防性治疗？,疑似念珠菌株 很可能为三唑类 耐药菌株？,卡泊芬净(A-I) 或L-AmB(A-I) 或伏立康唑(B-I),卡泊芬净(A-I) 或L-AmB(A-I),卡泊芬净(A-I) 或L-AmB(A-I),氟康唑(B-I) 或伏立康唑(B-I) 或卡泊芬净(A-I),是,否,是,否,是,否,Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000000,IDSA三大指南：预防性抗真菌治疗,中性粒细胞减少伴发热治疗指南,IDSA三大指南：预防性抗真菌治疗,侵袭性曲菌病治疗指南侵袭性曲菌病的预防性抗真菌治疗,Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000000,*患者对首选抗真菌药不耐受或无法获得首选抗真菌药时选用,IDSA三大指南：预防性抗真菌治疗,念珠菌病管理指南念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗,Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000000,内容,指南变化要点 患者危险评估&病原体 抗真菌药使用的指南推荐 卡泊芬净的应用推荐&经验性、抢先抗真菌治疗策略 总结,IDSA三大指南对卡泊芬净的应用建议,中性粒细胞减少伴发热治疗指南,侵袭性曲菌病治疗指南,广谱抗生素治疗47天后，持续性或反复发热的高危患者的经验性抗真菌治疗(A-I),曲菌病的替代治疗选择疑似侵袭性曲菌病经验性抗真菌治疗首选药物(A-I),念珠菌病管理指南,念珠菌血症的首选用药可疑念珠菌病的经验性抗真菌治疗首选药物化疗诱导中性粒细胞减少患者预防性抗真菌治疗(B-II),卡泊芬净,念珠菌病管理指南,侵袭性曲菌病治疗指南,中性粒细胞减少伴发热治疗指南,长期中性粒细胞减少、经广谱抗生素治疗后持续发热的高危患者,IDSA三大指南经验性抗真菌治疗推荐：长期中性粒细胞减少患者,卡泊芬净是经验性抗真菌治疗的首选药物,IDSA三大指南经验性抗真菌治疗推荐：短期中性粒细胞减少患者,未定义短期中性粒细胞减少,念珠菌病管理指南,对于短期中性粒细胞减少(10天)的患者，除非有其他证据提示侵袭性真菌感染，否则不建议给与经验性抗真菌治疗,侵袭性曲菌病治疗指南,预期中性粒细胞减少在7天内恢复的患者，不建议常规进行经验性抗真菌治疗,中性粒细胞减少伴发热治疗指南,短期中性粒细胞减少患者,IDSA指南：抢先抗真菌治疗的定义与推荐,定义（侵袭性曲菌病治疗指南）： 是经验性抗真菌治疗的合理扩展 依据持续性发热和中性粒细胞减少以及其他因素（例如：感染的替代标记物，如异常的CT结果或者曲霉菌抗原分析阳性），定义一个有侵袭性曲霉菌感染的高危人群 抢先抗真菌治疗和经验性抗真菌治疗有相当程度的重叠 治疗推荐（侵袭性曲菌病治疗指南） 侵袭性曲菌病的抢先抗真菌治疗推荐与经验性抗真菌治疗相同,IDSA三大指南：中性粒细胞减少患者的经验性&抢先抗真菌治疗,此类患者的经验性抗真菌治疗应当同时覆盖酵母菌和霉菌 两性霉素B类 AmB-d：由于毒性问题，再也不是经验性抗真菌治疗的首选 L-AmB：与AmB-d疗效相似、突破性真菌感染更少、静脉输注和肾脏毒性更小 ABCD 和 ABLC：有效，但是静脉输注毒性发生率高于L-AmB 唑类：既往接受唑类预防治疗的患者不应当使用唑类进行经验性治疗 氟康唑：毒性低，但抗菌谱相对窄 伊曲康唑：与AmB-d疗效相似且毒性低，但仅有口服剂型且口服生物利用度变异大，胃肠道不良反应多 伏立康唑：可以预防突破性真菌感染，对曲菌病和念珠菌血症均有效 泊沙康唑：经验性治疗的作用仍未得到确认 棘白菌素类 卡泊芬净：经验性治疗的疗效与L-AmB相当，耐受性更好 米卡芬净、阿尼芬净：尚未在中性粒细胞减少患者中开展关于经验性治疗的研究,Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000000,IDSA三大指南：经验性真菌治疗的发展趋势,影像学和真菌抗原的系列检测已经成为中性粒细胞减少、经广谱抗生素治疗后持续发热患者临床评估的一部分 曲霉菌半乳甘露聚糖 甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体 -D-葡聚糖的系列检测 血清半乳甘露聚糖筛查、胸部CT和支气管灌洗相结合可以提高侵袭性真菌感染的诊断，降低中性粒细胞减少患者经验性治疗的使用率,Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000000,总结：指南对中性粒细胞减少患者抗真菌药物的应用推荐(首选),总结：指南对中性粒细胞减少患者抗真菌药物的应用推荐(首选),总结,中性粒细胞减少伴发热治疗指南,侵袭性曲菌病治疗指南,念珠菌病管理指南,IDSA三大指南,分别对真菌感染治疗的现有证据进行了总结 对患者进行危险分层，并分别制定治疗策略 关注各种类型侵袭性曲菌病和念珠菌病的治疗 均对经验性抗真菌治疗、预防性抗真菌治疗策略进行了详细阐述和推荐 对于确诊的侵袭性曲菌病（中性粒细胞减少）：首选伏立康唑，如复发或不耐受则用卡泊芬净、L-AmB和伊曲康唑。 中性粒细胞减少的念珠菌血症首选药物：棘白菌素类、L-AmB。 卡泊芬净是IDSA三大指南一致推荐的经验性抗真菌治疗的选择。,谢谢!,
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