腮腺及颌面部ppt课件

第三章 头颈部,1,第六节 腮腺及颌面部,2,3,正常影像学表现,X线检查 CT检查 MRI检查 超声检查,4,正常影像学表现（x线）,平片 正、侧、斜位 全景 颞颌关节 双侧张口位 双侧闭口位 造影检查 腮腺造影,5,正常影像学表现（x线）,正位x线片,*上颌骨：体部和四个突起 *下颌骨：体部和升支 *骨皮质致密，松质骨呈网格状小梁 *可用于观察腮腺结石和钙化，骨囊肿、肿瘤以及肿瘤样变,6,侧位x线片,*上颌骨：体部和四个突起 *下颌骨：体部和升支 *骨皮质致密，松质骨呈网格状小梁 *可用于观察腮腺结石和钙化，骨囊肿、肿瘤以及肿瘤样变,7,全景（图）,正常影像学表现（x线）,8,全景,9,正常影像学表现（x线）,*颞颌关节闭口位像：下颌骨髁状突应位于关节窝内，关节间隙约2mm *颞颌关节开口位像：下颌骨髁状突前移至颞骨关节结节的前方,10,颞颌关节侧位（闭口位）,11,颞颌关节侧斜位（张口位）,12,颞颌关节（张口位）,13,正常腮腺造影,*充盈像：经腮腺导管开口注入40碘化油或60泛影葡胺11.5mm，使导管充盈 *功能像：将蘸有2.5柠檬酸棉签含于舌下1min，刺激腮腺排空照影剂，清水漱口候摄片,14,腮腺解剖,腮腺（parotid gland）：是涎腺中最大的一对，左、右各一，两侧对称 呈三角楔形，位于外耳道前下、咬肌后缘和下颌后窝处，后邻胸锁乳突肌及二腹肌后腹 被面神经丛分为浅深两部，浅部位于外耳前方，深部位于下颌后窝 腮腺管自腺前缘上份发出，约在颧弓下方一横指处越过咬肌表面，至咬肌前缘处弯转向内侧，穿过颊肌开口于平对上颌第2磨牙牙冠的黏膜处 副腮腺的出现率约为20%，多位于腮腺管起始部上方附近，导管汇入腮腺管 颈外动脉和面后静脉在升支后方穿越腮腺,15,正常腮腺造影（图）,*充盈像：正常导管系统分支逐级变细，边缘光滑，行走自然。主导管长15cm，直径13mm *功能像：导管内对比剂基本排空,16,Sjgrens 综合征（图）,17,正常影像学表现（CT/MR）,CT 扫描范围自下颌骨下缘至颞颌关节 横轴、冠状 层厚3mm5mm 重建图像（HRCT配合牙科软件）： 二维曲面、矢状、三维 MRI 头线圈 常规T1WI、T2WI，层厚 3mm5mm；三维显示；脂肪抑制 增强检查,18,正常腮腺及上、下颌骨CT（图）,c,19,正常腮腺MRI（图）,20,正常影像学表现（超声）,检查技术 多方位多切面检查，两侧对比 可确定腮腺内有无占位性病变，可观察病灶的血流及与周围血管的关系腮腺超声表现 腮腺边缘光滑，呈光点细小、分布均匀的中等回声，前后径约1cm，腺体内水平走形的导管呈高回声带,21,异常影像学表现,上、下颌骨形态及骨质结构改变 颞颌关节结构、功能改变 腮腺形态、密度/信号、腺管改变,22,观察、分析和诊断,X线照片明确检查目的，投照体位及技术条件 CT观察上、下颌骨及其周围组织、腮腺的形态、大小、密度，分析病变的部位、范围与周围结构的关系 MRI显示解剖结构清晰，可很好地观察颌面部病变的大小、形态、部位、范围,23,不同成像技术的临床应用,X线： 用于颌骨和颞颌关节病变的观察 腮腺造影检查：显示腮腺导管及腺泡的情况 CT： 腮腺病变的诊断颌面部外伤、炎症、肿瘤等各种病变的检查 MRI： 是检查颌面部肿物时的首选检查方法 可对颞颌关节病变提供可靠的信息,24,疾病诊断,腮腺疾病 颞下颌关节紊乱综合征 牙源性囊肿 牙源性肿瘤 非牙源性肿瘤 牙龈癌,25,腮腺疾患,（一）腮腺良性肿瘤 （二）腮腺恶性肿瘤,*大多数腮腺肿瘤为良性，恶性肿瘤只占少数。 *良性肿瘤常见于青壮年，表现为面颊部无痛性肿物，圆形或类圆形，边界规则，质地较软或中等硬度，生长缓慢 *恶性肿瘤好发于年龄较大者，表现为不规则肿块，质硬，生长较快,26,腮腺良性肿瘤,腮腺混合瘤(mixed tumor)又称多形性腺瘤(pleomorphic adenoma) 大体：圆形或类圆形灰白色实性肿物，包膜完整或厚薄不一 镜下：其“多形性” 更多地表现为组织结构的多形性而非细胞本身,常于上皮及变异肌上皮细胞成分间混有粘液样或软骨样组织 约占腮腺良性肿瘤的7080% 好发于腮腺的浅叶，仅约7%的肿瘤位于腮腺深叶，少数肿瘤可发生于副腮腺,27,影像学表现（CT）,形态呈多样性，可呈圆形、类圆形或分叶形，边缘光滑多为等密度，与正常低密度腺体分界清楚 中心可为低密度，提示肿瘤有囊变 偶尔，多形性腺瘤可出现点状钙化 增强扫描呈均匀或环状强化,28,影像学表现（ MRI ）,肿瘤较小时信号较均匀，T1为等信号，T2为等或略高信号，周边常可见低信号的包膜影像 肿瘤较大时，中心可出现坏死囊变区，囊变区呈长T1低信号、长T2高信号 T2高信号瘤体内一些低信号常认为瘤体内纤维间隔和条索，为特征性表现 当肿瘤位于腮腺深叶时可向咽旁间隙突入，造成咽旁脂肪间隙向内侧移位。这种表现可区别于咽旁间隙肿块 增强扫描，肿瘤实体部分为轻中度强化，囊性部分无强化,29,右侧腮腺 深叶混合瘤 （图）,30,腮腺混合瘤,31,腮腺混合瘤,32,右腮腺混合瘤（图）,33,腮腺Warthin瘤,* Warthin瘤位于腮腺浅叶的后部 * 实性肿块，常有囊变,34,腮腺Warthin瘤,* Warthin瘤位于腮腺浅叶的后部 * 实性肿块，常有囊变,35,腮腺恶性肿瘤,相对较少，有恶性混合瘤、黏液表皮样癌、腺癌、腺泡细胞癌和乳头状囊腺癌等 CT： 边界不清楚、轮廓不规则的软组织密度肿块 增强扫描后呈不均匀轻度或中度强化 MRI： 多数T1WI为稍低信号，T2WI为稍高信号 黏液表皮样癌低度恶性者T1WI信号较高 面神经受累 腮腺上部的肿瘤，茎乳孔下脂肪垫破坏、消失 腮腺下部的肿瘤，下颌静脉受累移位,36,腮腺基底细胞癌（CT图）,37,腮腺基底细胞癌（CT图）,38,腮腺平扫,腮腺造影CT,腮腺乳头状囊腺（图）,39,左腮腺粘液上皮样癌（图）,40,腮腺良恶性肿瘤的鉴别诊断,大小 较小 较大 形态、边缘 形态规则、边缘清晰 形态不规则、边缘 模糊侵及邻近 罕见 常见 组织结构 CT密度 均匀软组织密度，可有囊变 密度不均匀，内有坏死MR信号 在T2WI上呈中高信号 在T2WI上信号强度不一 淋巴结肿大 罕见 常见临床病史 青壮年 病程长 无疼痛 年龄大，疼痛，短期内增大,良性肿瘤 恶性肿瘤,41,腮腺深叶肿瘤与咽旁肿块鉴别,*腮腺深叶肿瘤与正常腮腺间无脂肪间隙，咽旁肿块则可见脂肪间隙 *前者向内推压咽旁间隙，后者常向外推压,42,颞下颌关节紊乱综合征,亦称costen综合征 好发于青壮年，女性多见 临床：开闭口时疼痛、发生弹响或摩擦音和运动受限，多属功能紊乱，也可为器质性破坏 发展过程： 功能紊乱期：关节区的神经肌肉功能紊乱 结构紊乱期：关节盘移位及关节囊扩张，关节松弛等 器质性改变期：髁状突的骨质和软骨及关节盘的退化性改变，以及关节盘的破坏和穿孔,43,X线： 功能紊乱期：只有髁状突运动的变化，前移、后移或轻微上下移位 结构紊乱期：关节间隙变窄或增宽 器质性改变期：骨质改变，主要表现为髁状突硬化 CT：软组织窗可观察关节盘移位情况 MRI： 横断面有助于观察关节盘向内或向外移位 冠状面可见关节盘侧移或旋转移位 矢状面则有利于显示关节盘前移 关节盘变形、信号的改变,影像学表现,44,右颞颌关节张闭口位：关节突移动度过大，位于关节结节前方,。,45,46,牙源性囊肿,颌骨囊性病变的成因 颌骨的胚胎发育 牙源性上皮的引入 面裂融合线上皮残余 炎症 外伤,47,颌骨囊肿的分类（1）,上皮性（真性） 牙源性 非牙源性 非上皮性（假性） 单纯性骨囊肿（出血外渗性骨囊肿） 动脉瘤样骨囊肿,48,颌骨囊性病变的分类（2）,牙源性囊肿 发育性 含牙囊肿 牙源性角化囊肿（始基囊肿） 炎症性 根尖囊肿 残余囊肿,非牙源性囊肿（面裂） 发育性 鼻腭管囊肿 球颌囊肿 腭正中囊肿 下颌正中囊肿,49,颌骨囊性病变的分类（3）,颌骨囊肿依生物学特性即有无囊壁角化 非角化囊肿 根尖囊肿、残余囊肿 部分含牙囊肿 面裂囊肿 其它 角化囊肿 绝大部分始基囊肿 部分含牙囊肿 多发角化囊肿基底细胞痣（癌）综合征,50,病变的组织、病理特点（1）,非角化囊肿 无侵袭性、复发率低 根尖囊肿、残余囊肿 最常见 50%70% 牙髓炎症扩展到根尖周或根侧 肉芽肿刺激牙周韧带内的残余上皮增生 上皮衬里囊样腔隙形成 囊壁为无角化复层鳞状上皮,51,病变的组织、病理特点（2）,含牙囊肿 包绕牙冠，附着于一个未萌出牙牙颈 造釉器星网层出现液化 一个牙胚（一个牙）、多个牙胚（多个牙） 23层非角化上皮细胞衬里及薄层结缔组织 早期为牙胚内冠周间隙增宽（2.5mm）,52,病变的组织、病理特点（3）,牙源性角化囊肿 高复发率（13.762.5%） 、局部侵袭性 来源于牙板残余或原始牙滤泡 囊壁为不全角化或正角化复层鳞状上皮 囊内含大量浓稠、干酪样蛋白角化物 纤维囊壁内见有牙源性上皮岛和微小囊肿 上皮增生活跃，呈不典型增生 蕾状或芽状生长 部分可转为鳞癌或造釉细胞瘤,53,病变的组织、病理特点（4）,基底细胞痣（癌）综合征（Gorlin Syndrome) 常染色体显性遗传病，家族史 上、下颌多发角化囊肿，有时呈“H”型分布 皮肤基底细胞痣或癌 大脑镰、床岩韧带钙化 肋骨分叉 脊柱畸形 其它,54,非角化囊肿CT表现,好发于上颌前牙区 均为单房型 类圆形、边缘光滑 邻近骨皮质变薄，周围常有连续的细硬化缘 均一低密度 牙根吸收不明显 根尖囊肿有肉芽组织形成时，可见软组织密度,55,非角化囊肿MRI表现,平扫 纯囊性（根尖囊肿可呈囊实混合性） 均一长T1、长T2信号 均一薄壁，光滑（根尖囊肿可呈均一薄壁或不规则厚壁） 增强 无或轻度强化（感染囊壁及肉芽组织团块明显强化）,56,根尖囊肿（图）,57,根尖囊肿伴感染（图）,58,根尖囊肿伴感染（图）,59,含牙囊肿（图）,60,含牙囊肿含2牙（图）,61,角化囊肿CT表现,好发于下颌磨牙区 多房型 占15.6%30%（11.2%），边缘小囊肿，不完整骨性和纤维性分隔 单房型分叶状，长轴生长特性 骨质缺损常见，可有硬化缘 （依囊内容物性质）可呈略低甚至等密度，且常不均匀 牙根吸收多为斜面状 含牙或不含牙，含牙率（57%）,62,角化囊肿MRI表现,平扫 常为纯囊性病变 软组织团块影，似囊实混合性上皮团块 信号复杂且不均一 均一薄壁，光滑，（继发感染）不规则厚壁 增强 （除非继发感染）囊壁无或轻度强化 软组织团块无强化，可与肿瘤实体鉴别,63,多房角化囊肿（图）,64,多房角化囊肿（图）,65,角化囊肿（图）,66,牙源性肿瘤,牙源性囊性肿瘤 牙源性上皮来源 造釉细胞瘤（63.1%） 牙源性腺样瘤 牙源性钙化上皮瘤 牙源性钙化囊肿 牙源性间叶来源 牙源性粘液瘤 牙源性纤维瘤,化牙骨质纤维瘤 良性牙骨质母细胞瘤 牙源性上皮及间叶来源 牙瘤 造釉细胞牙瘤 骨源性囊性肿瘤或肿瘤样病变 骨巨细胞瘤 骨化性纤维瘤 骨纤维异常增殖症,67,造釉细胞瘤（1）,占牙源性上皮肿瘤的80% 良性具有局部侵袭性的多形性肿瘤 来源于造釉器、牙板、牙源性囊肿上皮 多呈囊-实混合性 单房或多房 腔内黄色或褐色液体，胆固醇结晶、继发出血,68,造釉细胞瘤（2）,内壁乳头状突起，外壁穿出包膜芽状突起 易造成邻近骨质破坏 可穿破周围骨皮质造成周围软组织侵犯 部分瘤细胞分化不良，具有潜在或低度恶性 术后易复发，复发率高达55%90%,69,影像学表现（CT）,80%位于下颌磨牙及升支区 60%多房型 ，完整及不完整骨性分隔 单房型 分叶状 低-等混杂密度软组织密度（特征） 明显的骨质缺损，骨皮质穿破，无硬化缘 含牙或不含牙，常为下颌第三磨牙 牙根吸收多呈截断状或锯齿状 邻近重要结构侵犯,70,影像学表现（MRI）,平扫 囊-实混合性，囊壁软组织信号结节特征 囊液多呈均一长T1、长T2信号 不规则厚壁，壁结节、乳头状突起 增强 实体部分、壁结节、乳头状突起、软组织囊壁,71,多房造釉细胞瘤（图）,72,多房造釉细胞瘤（图）,73,多房造釉细胞瘤（图）,74,牙 瘤,生长于颌骨内，牙胚组织发育异常形成的良性肿瘤 多见于儿童和青年 病理分型： 混合性牙瘤：为排列紊乱的牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓形成的硬性团块，无成形的牙齿 组合性牙瘤：由大小多少形状不等的牙齿聚集而成 囊性牙瘤：牙瘤周围形成一个囊肿 影像学表现：颌骨膨胀、致密团块、牙齿、囊肿等等,75,混合性牙瘤,组合性牙瘤,牙瘤（图）,76,非牙源性肿瘤,（一）颌骨血管瘤 （二）颌骨骨化性纤维瘤,77,颌骨血管瘤,较少见，多见于下颌骨中心部 好发于20岁，为颌骨缓慢生长的无痛性肿块 X线：颌骨局限性膨大，呈囊状密度减低区，其内可见网格或蜂窝状结构或放射状骨隔 CT： 不均匀囊状透光区，可见无数细小的骨隔 增强扫描明显强化 MRI： T1WI低信号，可含有脂肪呈高信号，T2WI呈非常高信号，可见低信号纤维隔 增强后明显强化,78,颌骨骨化性纤维瘤,较常见的良性肿瘤，起源于颌骨内成骨性纤维组织 常见于青年人，女性多于男性 多为单发，常见于下颌骨 X线： 颌骨局限性膨胀，皮质变薄 含骨组织较多者呈较致密影，团块状钙化或骨化 无明显骨膜反应，局部牙齿受压倾斜或推移 CT：等、高密度软组织肿块，有菲薄完整的骨壳，内可见斑点状骨化影 MRI： T1WI呈低或中等信号，T2WI呈中等或略低信号 骨化或钙化灶T1WI及T2WI均呈低信号,79,骨化性纤维瘤（图）,80,牙骨质化纤维瘤（图）,81,牙龈癌（gingival cancer）,颌骨最常见的恶性肿瘤，下颌磨牙区多见，多为分化较高的鳞癌 多见于40岁60岁，男性多于女性 可有颈部淋巴结转移 下颌牙龈癌多转移至患侧颏下及颌下淋巴结 上颌牙龈癌多转至患侧颌下及颈淋巴结 CT：牙龈肿胀，软组织肿块，邻近骨质吸收、破坏，局部淋巴结转移 MRI： 病灶T1WI呈低信号，T2WI呈高信号 病变若侵犯牙槽骨，T2WI低信号的皮质骨被高信号的肿瘤组织所替代,82,牙龈癌,83,