ACEI的临床应用

ACEI的临床应用,目录,作用机制,肽链 内切酶,血管舒张 抗增殖,无活性肽,Ang-(1-7),AT(1-7)受体,ACE,ACE,血管紧张素原,肾素,血管紧张素 I,Ang II,AT1受体,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌,血管舒张 抗增殖 凋亡,血管完整性PAI-1,？,血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF,无活性肽,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,BK B2受体,常见ACEI分类,ACEI分类及用法,6,ACEI临床应用指南,JNC7 2003,ESC/ESH2003,ESC/ESH2007,心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危 糖尿病 慢性肾病预防中风复发,心力衰竭 心肌梗死后 左室功能障碍 非糖尿病肾病 1型糖尿病肾病 蛋白尿,心力衰竭 心肌梗死史 左室功能不全 左室肥厚 颈动脉动脉硬化 代谢综合症 心房颤动（复发） 糖尿病 非糖尿病肾病 蛋白尿/微量白蛋白尿,ACEI的肾保护作用,1、降低系统高血压尿蛋白1g/d时，血压应降至130/80mmHg尿蛋白1g/d时，血压应降至125/75mmHg。此时，ACEI（或血管紧张素受体拮抗剂）应为首选降压药。2、减少尿蛋白排泄 一般而言，蛋白尿较重时ACEI降尿蛋白效果更好，可减少尿蛋白3050。糖尿病及高血压患者，从尿白蛋白排泄率增高开始即应该应用ACEI。3、延缓肾损害进展 通过减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产生，促进降解），拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展。这一疗效已被许多临床循证医学试验验证。2005血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家建议,ACEI 用于高血压患者：适应证,类适应证： 控制血压（A） 伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危患者（A）,ACE抑制剂：用于高血压,The JNC 7 Report,10,ACEI 用于心衰的适应证全部阶段 A、B、C、D 患者 目前尚无心脏结构和（或）功能异常、但有心力衰竭高发危险的患者- 阶段A （IIa A）阶段B、C、D（I A）全部 NYHA I、II、III、IV 级患者（ I A） 所有慢性收缩性心力衰竭患者；包括无症状的左室收缩功能异常患者 都必须使用ACEI，而且需要无限期地终生使用 除非有禁忌证或不能耐受,ACEI 用于STEMI患者：适应证,类适应证： AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（A） AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（A） AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者（A） 所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（A） a类适应证： AMI最初24 h内的所有患者（A）,ACEI 用于STEMI患者：临床应用问题,尽早口服使用，从小剂量开始 ACEI 应在发病24h内开始应用（若无禁忌证，溶栓治疗后病情稳定即可开始使用） AMI早期24h内不应静脉注射ACEI 是否长期用药（非选择性患者） 大多数专家认为，所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI 早期因各种原因未使用ACEI的患者，应带药出院并长期使用,ACEI 用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议,类适应证： 伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证，如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（A） a 类适应证： 所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者（B） LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用ACEI可作为一种选择（B） 类适应证： 左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内（B）,ADR及处理,高钾血症,血管性水肿,胎儿畸形,ADR及处理,咳嗽 通常发生在用药1周至数月之内，程度不一，夜间更为多见。慢性咳嗽者，ACEI可能使之加重，应慎用ACEI。咳嗽较重的患者有时需要停药，停药后干咳一般在1周内基本消失。,并可改用ARB,ADR及处理,低血压 少数患者发生有症状的低血压，特别是在首剂给药或加量之后。最常见于使用大剂量利尿剂后、低钠状态、慢性心力衰竭等高血浆肾素活性的患者。防止方法 :从小剂量开始给药先停用利尿剂 1 2,以减少患者对的依赖性。多数患者经适当处理后仍适合应用抑制剂长期治疗。,ADR及处理,高钾血症较常见于慢性心力衰竭、老年、肾功能受损、糖尿病、补充钾盐或合用保钾利尿剂、肝素或非甾体类抗炎药物（NSAIDs）的患者。抑制剂应用后 1周应复查血钾 ,如血钾 6.0 /,找出高血钾的原因和限制钾摄入，必要时应停用抑制剂。,ADR及处理,肾功能恶化（1）急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭多发生于心力衰竭患者过度利尿、血容量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾而肾动脉狭窄以及移植肾或合用非甾体类抗炎制剂者 。老年心力衰竭患者以及原有肾脏损害的患者特别需要加强监测。,ADR及处理,肌酐上升过高（升幅30%50%）为异常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除（减少利尿剂剂量 ,肾功能通常会改善 ， 不需要停用抑制剂。如因液体潴留而不能减少利尿剂剂量 ,权衡利弊以“容忍”轻、中度氮质血症 ,维持抑制剂治疗为宜。 ）待肌酐正常后再用。肾功能异常患者使用ACEI，以选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好。肌酐265 mol/L患者应用ACEI，尚有争论。 （2）.蛋白尿 ACEI也可引起蛋白尿（罕见）。,ADR及处理,血管性水肿罕见，但有致命危险。症状不一，从轻度胃肠功能紊乱（恶心，呕吐，腹泻，肠绞痛）到发生喉头水肿而呼吸困难及死亡，多发生在治疗第1个月内。停用ACEI后几小时内消失。 由于可能是致命性的 ,因此如临床上一旦疑为血管神经性水肿 ,患者应终生避免应用所有的抑制剂 。,ADR及处理,胎儿畸形 妊娠中晚期孕妇服用ACEI可引起胎儿畸形，包括羊水过少、肺发育不良、胎儿生长延缓、肾脏发育障碍、新生儿无尿及新生儿死亡等。新近报道提示，妊娠首3月中服用ACEI也有可能引起胎儿畸形。,禁忌症,血管性水肿、ACEI过敏，妊娠和双侧肾动脉狭窄为ACEI绝对禁忌证。 以下情况慎用：（1）ACEI治疗期间发生有症状低血压（收缩压6.0 mmol/l（3）血肌酐水平显著升高265mol/L(3mg/dl)。,应用要点,（1）从小剂量开始，如能耐受，每37d将剂量翻倍。ACE抑制剂的目标剂量不根据患者治疗反应来决定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，达到最大耐受量后，即可长期维持应用（证据级别1A） （2）目前或以往有液体潴留的患者，ACEI须与利尿剂合用，且ACEI起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。如无液体潴留时亦可单独应用。（证据级别1A）（3）ACEI一般与-受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。(1B),应用要点,（4）起始治疗后12周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。患者教育：1）疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性。（证据级别1B）2）不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用 ACE抑制剂需无限期、终生应用。,