新生儿营养管理ppt课件

新生儿营养管理 1 一 概述 我国每年出生约150万早产儿 占全球早产儿总数的1 10以上 早产儿的营养管理是提高早产儿存活率和改善其预后的关键环节之一 随着早产儿存活率的逐年提高 早产儿的营养与健康成为热点 2 危重抢救技术日趋成熟重视营养 开展危重儿及早产儿的抢救技术忽视营养 危重抢救技术提高关注营养 3 早期营养的重要性 新生儿营养支持的目标及参考标准 三阶段营养方案 分三部分 二 营养支持的基本理论 4 早期营养重要性 近期影响提高危重新生儿存活率 宫外发育迟缓 脑发育 营养程序化 远期影响生长迟缓 婴幼期的体格及神经系统发育落后 追赶过快 增加青春期成年期代谢综合征的患病风险 5 两个概念 营养程序化 即在发育的关键期或敏感期的营养状况将对机体或各器官功能产生长期乃至终生的影响 宫外生长迟缓 GUER 指早产儿即生后纠正胎龄40周内生长速率低于宫内孕晚期的生长速率 相应宫内生长速率期望值的第10百分位 并可影响头围和身长 6 足月儿的营养目标 适度的 营养使体重增长速度与生长曲线平行 早产儿的营养目标提供 积极的 个体化的 营养支持使生长速率接近宫内生长速率到矫正胎龄达40周 促进器官系统发育 尤其是脑 防止GUER或过剩引起的近期和远期不良影响 新生儿营养支持的目标 7 1 满足生长发育的需求 5 有利于远期健康 早产 低出生体重儿喂养建议 中华儿科杂志 2009 8 新理念 早产儿营养支持的目标不仅要达到相似胎龄的正常胎儿在宫内的生长速率 而且要达到与正常胎儿相似的体成分和功能状态 早产儿的健康有质和量的要求 为了实现这种理想的目标 近年来主张积极的肠内外营养策略 且需特别考虑蛋白 能量比 9 新生儿营养支持参考标准 足月儿营养参考标准是纯母乳喂养儿 体重增加25 30g kg d 早产儿胎儿的宫内生长资料提供了早产儿在生后达到矫正胎龄40周之前的体重 身长与头围增加速度的理想标准 目标体重增长速度 18g kg d 身长增加0 7 1 0cm 周 头围增加0 75 1cm 周 参照Fenton 2003 的宫内生长曲线 10 生长曲线Fenton2003 2003年发布 数据来自Kramer 2001 加拿大除安大略湖以外的所有地区 Niklasson 1991 瑞典 Beeby 1996 澳大利亚 使用范围 胎龄22 50周样本量 675 000 体重 400 000 身长 400 000 头围 PCA40周以后的数据来自于2000年美国疾病控制与预防中心 样本量达到38 000名身高 1 1cm wk体重 16 18g Kg d 11 三阶段营养方案 针对早产儿 也适用于足月儿 过渡阶段 出院后阶段 稳定生长阶段 临床状况平稳至出院生理病理状态基本稳定体重增长 出院至纠正胎龄l岁家庭喂养完成追赶生长 生后7 10天内以新生儿疾病和生理学不稳定为特征 12 适度的 全肠内营养 提供合理喂养方案帮助其完成追赶生长 各期营养目标 13 母乳喂养经口喂养肠内营养奶瓶喂养人工喂养鼻胃管喂养营养支管饲持方式鼻十二指肠喂养周围静脉肠外营养中心静脉 14 三 肠内营养 EN 喂养指征及禁忌症喂养方式NE推荐摄入量喂养成功的策略胃肠喂养中的问题及对策乳品的选择 15 喂养指征 无先天性消化道畸形 消化道出血 相对血流动力学相对稳定 开奶 指征 16 喂养禁忌症 绝对禁忌证先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻 消化道出血 怀疑或明确诊断为NEC 相对禁忌症血流动力学不稳定 休克需液体复苏 或血管活性药物多巴胺 5ug kg min PDA需药物或手术关闭 及各种原因所致多脏器功能障碍 17 喂养方式喂养方式的选择取决于吸吮 吞咽 呼吸和三者间协调的发育成熟度 NE成功生理学基础 胃肠道功能成熟协调的吸吮和吞咽 34周 胃部排空 小肠正向蠕动 小于31周几乎无推进性 结肠排空 18 喂养方式 母乳喂养是最佳选择 提高免疫力 促进脑及视网膜发育是其他喂养无法替代的 近年来 国际卫生组织机构积极倡导在新生儿重症监护病房进行母乳喂养 早产母乳的成分与足月母乳不同 其营养价值和生物学功能更适合早产儿的需求 可降低早产相关疾病的发生率 19 喂养方式 如何保证早产儿母乳喂养的成功 正确的引导 帮助母亲建立信心 袋鼠式 护理 克服困难 指导产后6h内开始吸奶 每天吸奶 8次 母乳的保存方法等 积极的支持 是否在NICU积极倡导母乳喂养 是我国与发达国家最大的差距 国内大多NICU无母乳库及缺乏母乳强化剂 20 喂养方式 人工喂养 经口喂养适用于34周以上具有完全吸吮和吞咽能力 管饲喂养管饲法为一种非生理性的喂养方法 使早产儿吸吮机会受限 故应配合非营养性吸吮 逐步向经口喂养过渡 21 喂养方式 管饲喂养适应症 32周早产儿 吸吮和吞咽功能不全 不能经奶瓶喂养者 因疾病本身或治疗的因素不能经奶瓶喂者 作为奶瓶喂养不足的补充 22 管饲喂养 推注法 适合于较成熟 胃肠道耐受性好的新生儿 但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者 间歇输注法 采用输液泵输30min 2h 间隔1 4h 适用于胃食管反流 胃排空延迟的患儿 持续输注法 连续20 24h用输液泵输注喂养 此方法仅建议用于上述两种管饲方法均不能耐受的新生儿 1鼻胃管喂养 2鼻十二指肠喂养 不推荐 23 出生体重开始用量添加速度 g ml kg d ml kg d 100010101001 125010 2010 201251 15002020 301501 180030 4030 401801 25004040 50 25005050 早产儿管饲喂养的用量与添加速度 24 推荐摄入量 2010年欧洲早产儿喂养指南推荐 早产儿适宜能量是110 135kcal kg d 对出生体重 1000g的早产儿 蛋白质推荐量为4 0 4 5g kg d 出生体重在1000 1800g之间的早产儿 蛋白质推荐量为3 5 4 0g kg d 25 推荐摄入量 近年来主张积极的肠内外营养策略 且需特别考虑蛋白 能量比 蛋白 能量比 3 3 3 6g 100kcal 蛋白质的摄入在3 5 4 5g kg d 体重增长速度与蛋白质摄入量呈线性关系 蛋白质摄入 3 5g kg d 在能量保证的前提下仍能达到宫内生长速度 但体脂含量所占的比例增加 26 胃肠喂养的策略 早产儿成功喂养策略 非营养性吸吮 不轻易禁食 27 胃肠喂养中的问题及对策 1 喂养不耐受 为大量的胃潴留 腹胀和NEC的前驱症状 判定 腹胀 呕吐及肠鸣音情况 胃残留量及性质 大便次数及性状等 有无反复呼吸暂停等 28 喂养不耐受 喂养不耐受在早产儿发生率高 胎龄越小 体重越低 发生率越高国内报道体重 2000g发生率在20 50 国外Akintorin报道 体重 1000g 发生率71 体重1000 1250g 发生率38 国际上对喂养不耐受尚无统一的定义 单纯以胃残余量不能完全确认喂养不耐受 29 喂养不耐受 Ng提出 胃残余量超过前次喂入量的50 或胃残余量超过喂入量的30 大于2次以上胃残余量超过每日喂入量的10 腹胀Nuntnarnumit等 24h内2次胃残余量超过至少3h喂入量的50 Aly等 胃残余量超过6h内喂入总量的30 DatabasesystRev2008JPediatr2000 JPerinatol2007 30 胃肠喂养中的问题及对策 胃潴留量间隔时间大于每1小时喂养一次的婴儿 胃残留量应 2ml kg 每3小时喂养一次的婴儿 胃残留量应 喂养容量的50 对策暂停喂养并减少喂养量20 重新评估能否继续喂养 必要时停止喂养 31 胃肠喂养中的问题及对策 2 坏死性小肠结肠炎临床表现差异较大 或以全身非特异性感染为主 或表现为典型胃肠道症状 如腹胀 呕吐 便血三联征 X线非典型或典型表现 处理 禁食 胃肠减压 积极抗感染 肠外营养和支持治疗 肠穿孔需手术治疗 32 肠道不成熟 NEC发病机制 NEC 早产 肠动力 循环调节 屏障功能 免疫防御 基因易感性 异常细菌定植 喂养 人工喂养发病率比母乳喂养高6倍 比混合喂养高3倍多数NEC发生于肠道喂养开始后 且喂养量增加时 33 胃肠喂养中的问题及对策 暂停喂养的指征 单次胃潴留量 3ml kg 呕吐 腹胀 腹围增加 1 5 2cm 24h 每3小时喂养一次的婴儿 24小时内出现2次大量胃潴留 喂养容量的50 34 胃肠喂养中的问题及对策 停止喂养的指征 胆汁样胃潴留 大量血便 肠梗阻 NEC征象 35 胃肠喂养中的问题及对策 胃肠动力药物应用红霉素 疗效不确定 西沙比利 2000年因其导致致死性心律失常而停用 多潘立酮 吗丁林 中枢毒性 新生儿禁用 36 胃肠喂养中的问题及对策 非营养性吸吮主张早产儿在管饲喂养期间采用 微量肠内喂养 MEF 也称 启动喂养 即用少量乳汁来促进胃肠肠功能成熟和适应 喂养容量低达1ml kg d 时也有效 研究表明 全静脉营养的小鼠 禁食3d就出现肠黏膜萎缩 绒毛变平以及乳糖酶发育受阻 37 胃肠喂养中的问题及对策 生后第一天即可开始 以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注 选择母乳或早产儿配方奶 0 5 1 0 ml kg h 5 20 ml kg d 加奶量 10ml kg d MEF实施方法 38 乳品的选择 母乳早产足月均首选母乳 在保证安全的前提下 吸吮功能不完善的早产儿可经鼻胃管喂饲 成熟乳67 72kcal 100ml 早产儿母乳能量密度较低 有些营养素不能满足早产儿需求 因此对 34周或34 36周有营养不良高危因素的纯母乳喂养早产儿 喂养量达80 100ml kg d时应使用母乳强化剂 能量密度可达80 85kcal 100ml 39 优先选择母乳 营养性作用加快胃排空 减少留减少腹胀 提高加奶速度降低肠道通透性 减少NEC抗炎作用抑制病原体的结合抗炎症反应益生元效应促进肠道内益生菌的定植 抗感染作用细胞 巨噬细胞 T B淋巴细胞 乳铁蛋白溶菌酶低聚糖脂肪酸 单甘油酯类分泌型IgACD14 40 乳品的选择 婴儿配方乳适用于胃肠道功能发育正常出生体重 2500g 36周的新生儿 能量密度约67 68kcal 100ml 早产儿配方乳专为早产设计 强化了各种营养素 热卡密度约80kcal 100ml 早产儿出院后配方乳适用于出院后早产儿 各种营养素和能量介于早产儿配方乳和婴儿配方乳之间的一种过渡配方 热卡密度约73kcal 100ml 41 早产儿母乳营养素成份因母亲饮食 泌乳阶段等因素而存在个体差异 相关数值代表早产儿母乳 非初乳或过渡期母乳 ZieglerE JPediatrGastroenterolNutr2007 45 S170 4 早产儿配方奶 42 乳品的选择 无乳糖配方乳适用于腹泻 3天 乳糖不耐受的新生儿 及肠道功能不全 如短肠和小肠造瘘 患儿 不宜长期使用 以水解蛋白为氮源的婴儿配方乳适用于胃肠功能不全 如短肠和小肠造瘘 和对蛋白质过敏的婴儿 特殊配方乳适用于代谢性疾病和人 苯丙酮尿症患儿专用奶粉 43 乳品的选择新进展 早产儿住院期间 首选强化母乳 次选早产儿配方乳 强化母乳 80 85kcal 100m1 喂养者需要至少持续至胎龄40周 此后母乳强化的热卡密度应较住院期间略低 半量强化 73kcal 100m1 根据生长和血生化情况调整强化的剂量 44 乳品的选择新进展 出院后首先选择强化母乳喂养 次选早产儿配方乳喂养 建议早产儿配方喂养的时间为早产儿出院后至少至校正年龄3 6个月 有条件时可至校正年龄1岁 2009年早产儿院外喂养对策研讨会及专家共识 45 乳品的选择新进展 早产儿出院后强化营养的时间不能以某一个体重或时间的标准而定 国际上最新的建议是 至校正月龄3 6个月 要根据早产儿体格生长各项指标在同月龄的百分位 最好达到第25百分位数 如增长速率和各项指标的百分位数下降 宜酌情恢复部分强化 直至生长满意 关注早产儿的营养与健康 中华围产医学杂志2011年6月协和医院王丹华 46 四 肠外营养 PN 适应症及禁忌症支持途径及输注方式液体需要量PN营养素供给PN的并发症成功开具PN医嘱的步骤 47 PN适应症及禁忌症 适应证1 经胃肠道摄入不能达到所需总热量70 12年版早产儿系统化管理草案为85 2 预计不能经肠道喂养3天 12年版早产儿系统化管理草案为48小时 以上 例如 先天性消化道畸形 获得性消化道疾患 早产儿 危重儿 营养不良等 48 PN适应证及禁忌症 禁忌证 1 严重败血症 NEC的新生儿 应在使用抗生素后病情稳定时才用 2 代谢性酸中毒纠正后才能应用 3 循环衰竭 肝肾功能不全 BUN 36mg dl以上者禁用 4 严重缺氧 胆红素 12mg dl PLT低者慎用脂肪乳 49 PN支持途径 周围静脉贵要 肘正中 头静脉 上腔静脉经周围至中心静脉 PICC 大隐 小隐静脉 下腔静脉经颈内 颈外 锁骨下 上腔静脉中心静脉股静脉 脐静脉 下腔静脉 50 PN支持途径 周围静脉由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法 适合短期 2周 应用 不耐受高渗液 建议300 900mOsm I 糖浓度必须 12 5 51 PN支持途径 中心静脉置管 留置时间长 PICC可保留l 3个月可输入高渗液体糖浓度可达20 25 减少穿刺次数并发症发生率较低 52 PN输注方式 多瓶输液 不利于营养素充分利用 全合一 新生儿PN建议采用全合一方式 优点 易管理 有利于各种营养素的利用 并节省费用 缺点 加药环境要求高 混合后不能临时改变配方 53 PN输注方式 特别提醒 全合一溶液配制完毕后 应常规留样 保存至患者输注该混合液完毕后24h 配置顺序 a 糖 电解质 水维 微量元素 氨基酸 b 脂肪乳 脂溶性维生素 ab合二为一 避免在肠外营养液中加入其他药物 避光输液 均匀24小时输入 剩余弃去 54 液体的管理 液体量因个体而异 需根据不同临床条件 光疗 暖箱 呼吸机 心肺功能 各项监测结果等 调整 总液体在20一24h内均匀输入 建议应用输液泵进行输注 55 液体的管理 新生儿基础的液体需要量 ml kg d 足月儿早产儿双光或辐射加热 20 20单光 10 10机械通气 10 20心衰 肺水肿 30 30 56 液体的管理 新生儿不同体重日龄液体需要量 ml kg 天 1000g 1500g 2500g 2500g1 3100 10590 10080 9070 803 7130 140120 130100 12090 1208 28140 150130 140120 130100 110 06指南 57 液体的管理 生后早期早产儿液体需要 ml kg d 体重 g 0 1天2 3天 4天TPNPPN EN 1000100120 130140150 1601001 125080 100120130 140150 1601251 150080100 120130 140150 1601501 200065 80100130 140150 160 200065 80100130 140150 160 12年版早产儿系统化管理草案 58 液体的管理 体液评估 体重改变是液体需要量的最好的估计方法 记录出入量 包括抽血量 监测尿比重 第一周允许10 的体重下降 保持尿量为第1天 0 5ml kg h 以后 1ml kg h 3 4ml kg h 59 营养液组成 PN营养素供给 维生素 电解质 脂肪乳剂 氨基酸 碳水化合物 微量元素 60 PN营养素供给 碳水化合物是主要供能物质 葡萄糖是主要的循环碳水化合物 葡萄糖是大脑的惟一供能物质 葡萄糖是脂肪酸和一些氨基酸重新合成的重要碳源 61 PN营养素供给 能量 热卡的需要应包括维持基础代谢40kcal kg d和生长两部分 相对肠道内营养 肠道外营养需求量稍少 吸收完全 没有粪能量丢失 机体每增加1g新组织需约5kcal 需热卡足100 110kcal kg d 早110 135kcal kg d 62 PN营养素供给 葡萄糖 1 开始用量4 6mg kg min 如果能耐受按1 2mg kg min的速度逐渐增加 渐增加至第二周10 12mg kg min最大剂量不超过12 14mg kg min 2 目前一般认为早产儿给予葡萄糖不超过8mg kg min 足月儿不超过12mg kg min 的速度较为安全 3 糖速 糖浓度 液速 6 体重 63 PN营养素供给 4 周围静脉糖浓度不超过12 5 中心静脉不超过20 25 5 当糖速8 4mmol L可致糖尿 渗透性利尿及血渗透压升高 早产儿易诱发颅内出血 64 PN营养素供给 06指南不推荐使用胰岛素 目前多数学者更倾向于 当降低糖速至4mg kg min时仍然有高血糖10 14mmol L 或尿糖阳性可考虑应用胰岛素0 01 0 05IU kg h 争议 65 PN营养素供给 氨基酸 合成蛋白质 维持正氮平衡 满足生长和器官发育需要 除了需要必需氨基酸外 还要有条件氨基酸 谷氨酰胺 胱氨酸 精氨酸 组氨酸 牛磺酸等 对神经系统的发育 胆盐的代谢及激素的合成都有重要作用 66 PN营养素供给 氨基酸 高渗溶液06指南推荐 选用小儿专用氨基酸 生后12 24h即可应用 肾功能不全者例外 从1 0 2 0g kg d开始 早产儿建议从1 0g kg d开始 按0 5 kg d的速度逐渐增加 足月儿可至3g kg d 早产儿可增至3 5g kg d 67 PN营养素供给 新进展生后数小时即可应用氨基酸 氨基酸摄入量的研究目前倾向于早期大剂量输注 第一天2 2 5g kg d 每日增加1g kg d 目标量3 3 5g kg d 超低出生体重儿或术后早产儿可达4 0g kg d 蛋白能量比3 3 3 6g 100kcal 68 PN营养素供给 关于氨基酸输入浓度 新生儿急救学 1 氨基酸渗透压约100moSm L 氨基酸输入浓度1 5 2 血浆渗透压280 310moSm L 因此氨基酸浓度不超过3 现用小儿专用氨基酸浓度6 6 67 69 PN营养素供给 脂肪乳 提供能量 有较高的能量密度 提供机体本身不能合成的必需脂肪酸 促进脂溶性维生素的吸收 通过糖原异生维持早产儿正常血糖 可以促进氨基酸的利用和蛋白质的储存 70 PN营养素供给 脂肪乳剂 等渗溶液1 出生24h后即可应用 2 建议采用20 中长链脂肪乳剂 3 剂量从0 5 1 0g kg d开始 足月儿无黄疸者从1 0 2 0g kg d开始 按0 5g kg d的速度逐渐增加 总量不超过3g kg d 06指南推荐 71 PN营养素供给 新观点 出生24h内即可应用 剂量从1 0 1 5g kg d开始 按0 5 1g kg d的速度逐渐增加 12年版早产儿系统化管理草案 72 PN营养素供给 注意 1 脂肪乳最大输入速度 0 25g kg h 一般0 15g kg h 与氨基酸 葡萄糖液混合后在24小时平均连续输入 2 高胆红素血症 SB 12mg dl时 用量应 2g kg d 73 PN营养素供给 6 每周测血脂水平 1 7mmol L正常 1 7 2 25mmol L脂肪乳停止加量 第2天复查 2 5mmol L暂停1天 脂肪乳从1 0g kg重新开始 7 并发症 脓毒症及胆汁淤积性肝炎常见 近年研究发现长时间应用脂肪乳还可增加肺部并发症的发病率 会影响机体的免疫系统 74 PN营养素供给 3 严重肝病 感染 休克时慎用 4 血小板 100 109 L时 脂肪乳可有急性反应 发生率 1 败血症急性期时和血小板减少时用量应 2g kg d 5 输脂肪乳时可出现显著的高血糖 其原因是游离脂肪酸高 影响组织对胰岛素的反应 75 PN营养素供给 电解质24h内不给盐 3天内不给钾 钠2 3mmol kg d 3 7天钾1 2mmol kg d 1周后2 3mmol kg d 换算10 氯化钠0 6ml 1mmol 10 氯化钾0 75ml 1mmol 维生素肠外营养时需补充13种维生素 4种脂溶性维生素维他利匹特0 5 1 0ml kg d 9种水溶性维生素 水维新生儿1ml kg d 微量元素临床上一般应用微量元素混合制剂 派达益儿2 4ml kg d 76 PN营养素供给 其它药物应用 肝素可诱导内皮细胞脂蛋白酯酶活化 新生儿应用脂肪乳剂时加用超微剂量肝素0 5 1u ml 可加入 全合一 营养袋 可提高血脂清除速度 肉碱转运长链脂肪酸进入线粒体进行 氧化 在完全肠道外营养超过4周的新生儿 推荐肉碱10 20mg kg d 直到建立有效的肠道内营养 77 静脉营养的并发症 1 感染 主要为导管相关性感染 2 代谢性并发症 高血糖 低血糖症 高脂血症 代谢性骨病 肝功能损害及肠外营养相关性胆汁淤积症 3 机械性并发症 主要发生在中心静脉置管 包括气胸 血管损伤 导管移位 胸腔积液等 栓塞 78 静脉营养的并发症 并发症预防1 尽早开奶 选择小儿专用氨基酸 适当降低能量摄入 积极控制感染 不轻易禁食 2 必须禁食时 要给予非营养性吸吮 3 积极早期胃肠道微量喂养 必要时采取间断鼻胃管喂养 79 静脉营养的并发症 4 积极寻找喂养不耐受的原因 保持大便通畅 5 积极治疗新生儿坏死性小肠结肠炎 尽早过渡到肠内营养 80 PN营养评估 81 成功开具PN医嘱的步骤 1 决定病人的总液体量 减去其它入量 血制品 胃肠喂养量等 需考虑是否维持24h 加量因素 减量因素 2 计算脂肪乳量 1g 5ml 3 计算氨基酸量 1g 16 1ml 浓度 3 82 成功开具PN医嘱的步骤 6 加入多种维生素和微量元素 7 计算热卡摄入 糖1g 4kcal 脂肪乳1g 9kcal 氨基酸1g 4kcal 8 标注液速 糖速 脂肪量 kg 氨基酸量 kg 总热量 每日根据情况增减 83 目前临床常用的静脉营养制剂渗透压 10 葡萄糖溶液593mosm I50 葡萄糖溶液2720mosm I10 氯化钠溶液3108mosm I10 氯化钾溶液2361mosm I水溶性维生素419lmosm I6 小儿氨基酸533mosm I20 脂肪乳剂与290mosm I脂溶性维生素290mosm I 84 全静脉营养医嘱示例 按照新生儿静脉营养需要能量1000g早产1周全静脉100kcal kg d 与液体150ml kg d 配制TNA 10 葡萄糖溶液60ml小儿复方氨基酸60mlGu13 5g kg20 脂肪乳剂15mlaa3 7g kg50 葡萄糖溶液15mlFt3 0g kg10 氯化钠溶液2ml糖速9 4mg kg min10 氯化钠溶液2ml热卡98 8kcal kg水溶性维生素1ml脂溶性维生素1ml泵静脉滴注6 5ml h检测渗透压为700 800mosm L 贲晓明 早产儿静脉营养的临床策略与依据 中华围产医学12年第9期 85 86 87 88 89 90 推荐早产儿营养策略 积极的肠外营养尽早肠内营养性喂养优先选择母乳喂养 母乳添加剂适度渐增奶量 减少NEC早产儿配方奶选择完成追赶性生长 目标 肠外肠内管饲经口 91 营养关系到新生儿一生的健康 维护他们的健康仍需我们共同努力 92 谢谢 93