血液灌流-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血 液 灌 流,1,血 液 灌 流1,定义与概述,适应证与禁忌证,血管通路的建立,操作流程,影响疗效的因素,并发症及处理,2,定义与概述2,一、血液灌流定义与概述,3,一、血液灌流定义与概述3,血液灌流技术,是将患者血液从体内引到体外循环系统内，,通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，,达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。,与其它血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。,4,血液灌流技术4,二、适应证与禁忌证,5,二、适应证与禁忌证5,（一） 适应证,1,、急性药物或毒物中毒。,2,、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。,3,、重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。,4,、脓毒症或系统性炎症综合征。,5,、银屑病或其它自身免疫性疾病。,6,、其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。,6,（一） 适应证1、急性药物或毒物中毒。6,（二） 禁忌证,对灌流器及相关材料过敏者。,7,（二） 禁忌证对灌流器及相关材料过敏者。7,三、血管通路的建立,药物中毒等,短时,性血液灌流者以临时性血管通路为宜，,长期,维持性血液灌流者宜采用永久性血通路。,8,三、血管通路的建立8,四、操作流程,9,四、操作流程9,（一） 治疗前准备,1,、灌流器的准备：,一次性应用的灌流器出厂前,已经消毒,，所,以在使用前注意检查包装是否完整、是否,在有效期内。,10,（一） 治疗前准备1、灌流器的准备：10,2,、血管通路的建立与选择,插管,临时 长期,造瘘,11,2、血管通路的建立与选择11,3,、体外循环的动力模式,（,1,）无血泵,（,2,）有血泵,加温装置,12,3、体外循环的动力模式12,（,1,）无血泵,非外源性动力模式依靠患者良好的心功能与血压，推动体外血路中血液的循环。,仅限于,医院,无专用设备,的,急诊抢救,时，而且患者无循环衰竭时的治疗。,13,（1）无血泵13,（,2,） 外源性辅助动力模式利用专业血液灌流机或常规血透机或,CRRT,设备，驱动并调控体外循环,14,（2） 外源性辅助动力模式利用专业血液灌流机或常规血透机或C,（二）操作程序及检测,15,（二）操作程序及检测15,1,、灌流器与血路的冲洗,（,1,） 开始治疗前将灌流器以动脉端向上、静脉,端向下的方向固定于固定支架上。,动脉端（上）,静脉端（下）,灌流器,16,1、灌流器与血路的冲洗（1） 开始治疗前将灌流器以动脉端向,（,2,） 动脉端血路与生理盐水相连接并充满生理盐水，,然后正确连接于灌流器的动脉端口上，同时静脉端血路连接于灌流器的静脉端口上。,灌流器,17,（2） 动脉端血路与生理盐水相连接并充满生理盐水，灌流器17,（,3,） 启动血泵，速度以,200,300ml/min,，,预冲盐水,总量,2000,5000ml,为宜。,如果在预冲过程中可以看到游离的,炭粒,冲出，提示已经破膜，必须进行更换。,18,（3） 启动血泵，速度以200300ml/min，预冲盐水,（,4,） 预冲即将结束前，采用,肝素生理盐水,充满灌流器与整个体外血路，最后将灌流器,反转,至动脉端向上、静脉端向下的固定方式，准备开始治疗。,如果患者处于,休克,或低血容量状态时，可于灌流治疗开始前进行,体外预冲,，,预冲液可采用生理盐水、代血浆、新鲜血浆或,5,白蛋白，,从而降低体外循环对患者血压的影响。,19,（4） 预冲即将结束前，采用肝素生理盐水充满灌流器与整个体外,2,、体外循环体系的建立,冲洗结束后，将动脉端血路与已经建立的灌流用血管通路正确牢固连接（如深静脉插管或动静脉内瘘），,然后开动血泵（以,50,100ml/min,为宜），,逐渐增加,血泵速度。,当血液经过灌流器即将达到静脉端血路的末端出口时，与已经建立的灌流用血液通路正确牢固地连接。,20,2、体外循环体系的建立冲洗结束后，将动脉端血路与已经建立的灌,3,、抗凝,1,） 治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝治疗章节。,21,3、抗凝1） 治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血,2,） 抗凝方案,1,） 普通肝素一般首剂量,0.5,1.0mg/kg,，,追加剂量,10,20mg/h,，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前,30,分钟停止追加。,实施前给予,40mg/L,的肝素生理盐水预冲、保留灌注,20,分钟后，再给予生理盐水,500ml,冲洗，有助于增强抗凝效果。,肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。,22,2） 抗凝方案22,2,） 低分子肝素一般选择,60,80IU/kg,，,推荐,在治疗,前,20,30,分钟静脉注射，无需追加剂量。,同样,肝素生理盐水预冲,有助于增强抗凝效果（方法同上）。,23,2） 低分子肝素一般选择6080IU/kg，23,4,、血流量,体外循环血流量的调整一般以,100,200ml/min,为宜。,研究表明，体外循环中血液流速与治疗效果显著相关，速度过快所需治疗时间相对,较长,，,而速度较慢则需要治疗的时间相对较短，但速度过慢易于出现,凝血,。,24,4、血流量体外循环血流量的调整一般以100200ml/mi,5,、治疗的时间与次数,灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了,每次灌流治疗的时间。常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在,2,3,小时内达到饱和。因此，如果临床需要，可每间隔,2,小时更换一个灌流器，但一次灌流治疗的时间一般不超过,6,小时。,对于部分脂溶性较高的药物或毒物而言，在一次治疗结束后很可能会有脂肪组织中相关物质的释放入血的情况，可根据不同物质的特性间隔一定时间后再次进行灌流治疗。,25,5、治疗的时间与次数灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决定,6,、结束治疗与回血,急性药物中毒抢救结束后,可,采用空气回血。,26,6、结束治疗与回血急性药物中毒抢救结束后可采用空气回血。,回血时动脉端向上，静脉端向下可减少灌内残存血量和空气进入内,动脉端,静脉端,27,回血时动脉端向上，静脉端向下可减少灌内残存血量和,7,、监测,28,7、监测28,（,1,） 系统监测,1,） 采用专用设备进行灌流治疗时，要密切观察动脉压、静脉压的变化。,动脉压端出现低压报警时，常见于留置导管出现血栓或贴壁现象；,动脉压端出现高压报警则常见于灌流器内血液阻力增加，多见于高凝现象，应追加肝素剂量；,静脉压端出现低压报警，多见于灌流器内凝血；,静脉压端出现高压报警时多见于除泡器内凝血、滤网堵塞。,29,（1） 系统监测29,压力报警,动脉端,压力高,常见于灌流器内血液阻力增加，多见于高凝现象，应追加肝素剂量,压力低,留置导管出现血栓或贴壁现象,静脉端,压力高,多见于除泡器内凝血、滤网堵塞,压力低,多见于灌流器内凝血,30,压力报警动脉端压力高常见于灌流器内血液阻力增加，多见于高凝现,2,） 在依靠自身血压驱动的非外源动力灌流体系中，没有完善的压力监测系统。,应定期测定患者,血压,，一旦患者出现低血压休克，则有可能导致血液灌流不足而影响疗效；,动脉或静脉端除泡器内出现纤维蛋白沉积时，提示抗凝剂量不足，患者处于凝血倾向，追加肝素剂量；,如果动脉端除泡器内血液平面逐渐升高，提示灌流器内阻力升高，多见于灌流器内,凝血,，此时静脉端除泡器血液平面会逐渐下降，必要时需要更换灌流器。,31,（,2,） 生命体征的监测,当患者进行灌流过程中应密切观察生命体征的变化。如果患者出现血压下降，则要相应地减慢血泵速度，适当,扩充血容量,，必要时可加用升压药物；,如果血压下降是由于药物中毒所致而非血容量减少所致，则应当一边,静脉滴注升压药物,一边进行灌注治疗，以免失去抢救治疗的时机。,32,（2） 生命体征的监测当患者进行灌流过程中应密切观察生命体,（,3,） 反跳现象的监测,1,） 部分脂溶性较高的药物（如安眠药或有机磷类）中毒经过灌流后，可以,很快降低外周循环内的药物或毒物水平，患者临床症状与体征得到暂时性地缓解，,治疗结束后数小时或次日外周,组织,中的药物或毒物,再次释放,入血，导致患者二次症状或体征的加重。,2,） 另一常见原因是,没有,进行,彻底洗胃,而在治疗结束后药物再次经胃肠道吸收入血。,3,） 密切观察上述药物或毒物灌流治疗结束后患者状况，一旦出现反跳迹象,可以再次进行灌流治疗。,33,（3） 反跳现象的监测1） 部分脂溶性较高的药物（如安眠药,五、影响疗效的因素,34,五、影响疗效的因素34,（一） 毒物毒性的强弱。,（二） 两种或两种以上毒物同时中毒。,（三） 治疗时机灌流治疗,过早,则药物尚未形成血药浓度高峰，,过晚,则,药物过多地与外周组织结合。,35,（一） 毒物毒性的强弱。35,有下列情况者应尽早进行灌流治疗,1,、毒物中毒剂量过大或已达致死剂量（浓度）者，经内科常规治疗病情仍恶化者。,2,、病情严重伴脑功能障碍或昏迷者；伴有肝肾功能障碍者；年老或药物有延迟毒性者。,36,有下列情况者应尽早进行灌流治疗1、毒物中毒剂量过大或已达致,（四） 治疗时间,一次灌流治疗时间不宜超过,3,小时,37,（四） 治疗时间一次灌流治疗时间不宜超过3 小时37,（五） 特异性解毒药物的使用,应与血液灌流同时使用，但要注意,:,吸附剂对解毒药的,吸附,作用，必要时可加大相应剂量。,38,（五） 特异性解毒药物的使用应与血液灌流同时使用，但要注意:,六、并发症及处理,39,六、并发症及处理39,（一） 生物不相容性及其处理,吸附剂生物不相容的主要临床表现为,灌流治疗开始后,0.5,1.0,小时患者出现,寒战、发热、,胸闷、呼吸困难、,白细胞或血小板一过性下降（可低至灌流前的,30%,40%,）。,一般不需要中止灌流治疗，可适量静脉推注地塞米松、吸氧等处理；,如果经过上述处理症状不缓解并严重影响生命体征而确系生物不相容导致者应及时中止灌流治疗。,40,（一） 生物不相容性及其处理吸附剂生物不相容的主要临床表现,（二） 吸附颗粒栓塞,治疗开始后患者出现进行性呼吸困难、胸闷、血压下降等，,应考虑是否存在吸附颗粒栓塞。,在进行灌流治疗过程中一旦出现吸附颗粒栓塞现象，必须,停止,治疗，,给予吸氧或高压氧治疗，同时配合相应的对症处理。,41,（二） 吸附颗粒栓塞治疗开始后患者出现进行性呼吸困难、胸闷,（三） 出凝血功能紊乱,活性炭进行灌流吸附治疗时很可能会,吸附,较多的,凝血因子,如纤维蛋白原等，,特别是在进行肝性脑病灌流治疗时易于导致血小板的聚集而发生严重的凝血现象；而血小板大量聚集并活化后可以释放出大量的活性物质，进而诱发血压下降。,治疗中注意观察与处理。,42,（三） 出凝血功能紊乱活性炭进行灌流吸附治疗时很可能会吸附,（四） 贫血,通常每次灌流治疗均会导致,少量血液,丢失。因此，长期进行血液灌流的患者，,特别是尿毒症患者，有可能诱发或加重,贫血,现象。,43,（四） 贫血通常每次灌流治疗均会导致少量血液丢失。因此，长,（五） 体温下降,与灌流过程中体外循环没有,加温设备,、设备工作不正常或灌流过程中注入了,过多的冷盐水有关。,44,（五） 体温下降与灌流过程中体外循环没有加温设备、设备工作,（六） 空气栓塞,主要源于灌流治疗前体外循环体系中气体未完全排除干净、治疗过程中血路,连接处不牢固或出现破损而导致气体进入到体内。,45,（六） 空气栓塞主要源于灌流治疗前体外循环体系中气体未完全,患者可表现为,突发呼吸困难、,胸闷气短、咳嗽，,严重者表现为紫绀、,血压下降、,甚至昏迷。,一旦空气栓塞诊断成立，,必须立即,停止,灌流治疗，吸入高浓度氧气、必要时可静脉应用地塞米松，,严重者及时进行高压氧治疗。,46,患者可表现为突发呼吸困难、46,谢 谢,47,谢 谢47,