新生儿及儿童用药ppt课件

概述新生儿及儿童发育不同阶段的用药特点新生儿及儿童用药注意事项 第八章新生儿及儿童用药 1 第1节概述 表8 1小儿发育分期发育分期所处年龄段英文名称1 新生儿期出生后28天内neonatalperiod2 婴儿期 乳儿期 出生后1个月 1周岁infancy3 幼儿期1 3周岁toddler sage4 学龄前期3 6 7周岁preschoolage5 学龄期 青春期前 女6 男7 女12 男13周岁schoolage6 青春期 少年期 女11 12周岁至17 18周岁adolescence男13 14周岁至18 20周岁 儿童是指14周岁以下的小儿 通常分为六期 表8 1 2010年普查人口约13 7亿 儿童达2 56亿 约占人口总数的19 4 2 儿童特别是新生儿 婴幼儿在不断生长发育中 是具有特殊生理特点的年龄阶段 随年龄增长 解剖 生理 生化 病理 免疫等不断变化 如身高 体重 体表面积 组织器官逐步增长 各生理功能亦逐步成熟儿童有着与成人明显不同的特点 并非成人的缩影 对药物的ADME功能随增龄而日趋完善儿童用药的重要特征是年龄依赖性 不同年龄 不同生理特点 对药物反应有特殊性掌握各期儿童特点 研究儿童用药规律 是儿童合理用药至关重要的问题 3 第2节新生儿及儿童发育不同阶段的用药特点 一 新生儿用药特点新生儿的生理功能及生化代谢处于从子宫内到子宫外剧变的适应过程 其生理功能需进行有利于生存的重大调整 如肺呼吸的建立 消化及排泄功能的启动 血液循环的改变等 新生儿期迅速变化的生理过程决定了其ADME过程 不同于其他年龄期的儿童 更不同于成人 尤其是新生儿器官发育尚不成熟 器官功能亦未发育完善 多数酶系统不够健全新生儿用药 剂量 间隔时间 途径等 必须基于确切掌握新生儿的药动学与药效学特点规律 才能保证安全有效地用药 使药物治疗作用最大化 不良反应最小化 4 一 新生儿药动学的特点 1 吸收指药物经用药部位进入血液循环的转运过程 吸收的速度与程度取决于药物的理化特性 给药途径 机体状况 1 胃肠道给药的吸收生后24 48h内生后10天然后2岁后胃液pH1 36 8渐降渐达成人水平 5 新生儿对不耐酸的口服青霉素类 青霉素 氨苄西林 阿莫西林等 吸收完全 生物利用度 BA 高 血药浓度可较成人高 如氨苄西林 幼儿及新生儿的吸收率超过60 而成人只有30 新生儿胃酸缺乏 胃排空时间长达6 8h 主要由胃吸收的 内酰胺类吸收良好 弱碱性的氨茶碱 奎尼丁等解离度下降 亲脂性增强 易透过细胞膜 则胃内吸收较好 弱酸性药物 阿司匹林 磺胺类 苯巴比妥 萘啶酸 呋喃妥因等 胃内吸收减少 6 新生儿肠管长度8倍于身长 成人4 5倍 肠壁薄 黏膜血管丰富 通透率高 相对吸收面积增大 对药物吸收增加 但地西泮 地高辛等与成人的口服吸收量相似 而苯妥英钠 苯巴比妥 对乙酰氨基酚等的口服吸收量较成人为少新生儿直肠给药简便易行并可避免服药呕吐 如直肠灌注地西泮溶液 数分钟后即可达止惊的血药浓度 但吸收量仍不稳定 7 2 胃肠道外给药im或sc 一般不主张 因新生儿肌肉组织和皮下脂肪少 局部血流灌注不足 im或sc注射容量有限 且药物常滞留于局部 形成硬结影响吸收头皮或四肢静脉滴注 常用且可靠 宜于急症 病情危重的新生儿 但可产生血栓性静脉炎通常不采用脐静脉和脐动脉给药 前者可引起肝坏死 后者可致肾或肢体坏死 8 鞘内注射给药应十分慎重 除非一些难以透过血脑屏障的药物 如脑膜白血病可鞘内注射甲氨蝶呤 阿糖胞苷等经皮给药 新生儿皮肤角质层薄 黏膜娇嫩 故皮肤黏膜尤其是破损时给药后 药物的吸收快 吸收率高 而作用亦强 有导致中毒的危险 如大面积使用硼酸制剂可致全身中毒或死亡 新霉素软膏久用引起肾损害 皮质激素软膏可引起中毒和影响生长发育等 9 2 分布早期 药物分布与组织 器官的血流量成正比 但最终分布则取决于组织器官大小 脂肪含量 体液pH 药物脂溶性 血浆蛋白结合率 体内各种屏障等 1 体液与细胞外液容量 新生儿 婴幼儿体液总量 体重比例较大龄儿童和成人高得多 细胞外液容积与体重比例在1月龄时为成人的2倍新生儿体液量大 水溶性的 内酰胺类 氨基糖苷类等药物的分布容积增大 而在细胞外液被稀释而浓度下降 若按体重计算给药量 则需较大剂量 早产儿足月儿1月龄3月龄1岁时青春期体液总量占体重 8777755855 此为成人比值 细胞外液容积占体重 504540 为成人20 的2倍 体 脂肪含量占体重 1 312 15 10 新生儿脂肪含量低 脂溶性的地西泮分布容积相对较小 血中游离药物浓度 易出现中毒新生儿脑组织富含脂质 血脑屏障发育尚未完善 脂溶性药物易分布入脑 而发生神经系统的不良反应 如全身麻醉药 镇静催眠药 巴比妥类 及吗啡类镇痛药等 新生儿最好不用 11 2 药物与血浆蛋白结合率 新生儿血浆蛋白含量低 药物与其结合率较成人低 如苯巴比妥的蛋白结合率仅为35 40 成人60 造成游离血药浓度过高 如苯妥英钠游离型占11 成人仅占6 7 使其药理作用增强而易引起不良反应甚至中毒 苯二氮卓类 口服抗凝药 青霉素类 磺胺类 苯巴比妥 苯妥英钠 氯丙嗪 吲哚美辛 水杨酸类 利尿药等高血浆蛋白结合率的药物 应适当减少剂量 12 新生儿出生后红细胞大量破坏 引起血胆红素浓度很高的生理性黄疸 且胆红素与血浆蛋白亲和力高 而使其他药物的游离型浓度增高而出现毒性有些药物如磺胺类 呋塞米 庆大霉素 苯唑西林钠等 与胆红素竞争白蛋白的结合 使游离胆红素增加且易透过血脑屏障而引起核黄疸 但易被药物透过的血脑屏障 亦有利于抗菌药物对细菌性脑膜炎的治疗 13 3 代谢肝脏是药物代谢的最重要器官 代谢速度取决于肝脏大小及其酶系统的代谢活力 新生儿肝脏相对较大 约占体重的4 成人2 虽对药物代谢有利 但酶系统尚不完善 某些酶可完全缺失I相反应酶 细胞色素P450 CYP450 的活性于出生1周后才逐渐达成人水平 相反应酶活性则需较长时间才能正常适应 有些药物代谢在出生头几天主要靠乙酰化反应 但此反应的酶活性需出生4周才达成人水平 由乙酰化代谢的磺胺类药物在血中游离型浓度较成人为高 14 葡萄糖醛酸结合酶的活性 新生儿按单位体重计算仅为成人的1 2 至2月龄时才达正常 吲哚美辛 水杨酸盐和氯霉素等需由葡萄糖醛酸结合进行代谢的药物 代谢减慢 t1 2延长 易造成药物蓄积中毒但新生儿的硫酸结合能力较好 这是对葡萄糖醛酸结合能力弱的一个补偿 如在成人与葡萄糖醛酸结合的对乙酰氨基酚 新生儿可与硫酸结合代谢排泄灰婴综合征 给予一般剂量的氯霉素 因与葡萄糖醛酸结合少 且新生儿肾功能发育尚不成熟 致氯霉素的结合量与排泄量均不到50 成人90 而血中游离药物浓度增高 引起心血管循环衰竭 呼吸困难 进行性血压下降 皮肤苍白 发绀 死亡遗传性葡萄糖 6 磷酸脱氢酶缺乏者 丙磺舒 磺胺类 呋喃类及水溶性维生素K可引起溶血性贫血 15 4 排泄肾脏是大多数药物的主要排泄器官 也可通过胆汁 肺 汗腺 乳腺 唾液腺等排泄新生儿肾小球直径和肾小管长度仅分别达成人的1 2和1 10 且毛细血管分支少 按体表面积计算 其有效肾血流量仅为成人的20 40 肾小球滤过率为成人的30 40 肾小管的药物分泌率约为成人的20 早产儿则更低 16 主要经肾以原形由肾小球滤过或肾小管分泌排泄的氨基糖苷类 地高辛 氯霉素 阿替洛尔 四环素 青霉素类及丙磺舒等 易引起血药浓度过高 t1 2延长特别是休克或肾功能不全的新生儿 肾脏排泄缓慢而造成药物蓄积引起中毒 如青霉素的血药有效浓度维持时间长 可6倍于年长儿童但出生1个月肾功能可迅速发育 最好按不同日龄测得的药动学常数来调整给药剂量和时间间隔 17 二 新生儿药效学的特点 药物分子与靶器官受体相互作用产生效应 受体存在着发育时间规律 如胆碱能和肾上腺素能受体在胎儿体内已存在 但胎儿的药物效应如短期内采用一般治疗量的氯丙嗪的安定作用 在胎儿出生后才显示出来 且随增龄而减少新生儿对药物敏感性与成人的差异药动学差异与受体等有关如新生儿对地高辛的耐受量较大于成人心脏病患者 但新生儿尤其是早产儿对该药的排泄较慢而易发生中毒 18 新生儿更可能对某些药物产生超敏反应 如吗啡可引起呼吸抑制 洋地黄常规用量可发生中毒 过量的水杨酸盐因酸 碱和水 电解质调节能力差而致酸中毒 氯丙嗪易诱发肠梗阻 长时间用糖皮质激素而诱发胰腺炎新生儿 心率波动大 心肌耗氧量大 体温调节功能差而体温不稳定 呼吸运动浅表 频率波动大等生理特点 对药物的作用可产生一定的影响 19 三 新生儿常见疾病的合理用药 1 新生儿窒息 neonatalasphyxia 新生儿死亡及致残的主因之一 常见的紧急情况 需积极抢救 降低病死率及预防远期后遗症ABCDE复苏方案 A airway 尽量吸净呼吸道黏液 保持呼吸道通畅 B breathing 建立呼吸 增加通气 C维持正常循环 保证足够心搏出量 D drug 药物治疗 E evaluation 评价 前三项最为重要 其中A是根本 通气是关键 其治疗除复苏至紫绀消失 呼吸平稳外 尚需 20 以5 NaHCO33 5ml kg加入等量5 葡萄糖溶液中 超过5分钟自脐静脉注入 但注射速度不宜过快 以免引起脑脊液pH改变过快产生呼吸抑制 无心跳时 则心内注射1 Adr或尼可刹米 多巴胺 在应用Adr 扩容剂和NaHCO3后仍有循环不良者可用 开始剂量为2 5mg kg min 据病情增加剂量 最大剂量为15 20mg kg min 连续静脉点滴 其半衰期极短 纳洛酮用于生后有呼吸抑制表现 其母亲产前4h内用过吗啡类麻醉镇痛药者 每次0 1mg kg iv或im或气管内注入 均应快速输入用安全而作用强的抗菌药预防感染 21 2 新生儿惊厥 neonatalconvulsions 是新生儿常见危急重症 常因围生期并发症 缺氧缺血性脑病 颅内出血 脑挫伤 代谢障碍 低血糖 低血钙 低血镁 低血钠 高血钠 高胆红素血症 维生素B6缺乏或依赖症 先天性氨基酸代谢异常 感染及遗传性疾病等引起 以缺氧缺血性脑病 颅内出血及低血钙为常见 22 病因治疗因原发病而异 有些病因一消除 惊厥即停止而不必用止惊药 低血糖 25 葡萄糖2 4ml kg静脉注射后 10 葡萄糖每小时5 8mL kg维持 低血钙 10 葡萄糖酸钙2ml kg加等量葡萄糖稀释后缓慢静脉注射 低血镁 25 硫酸镁0 2 0 4ml kg肌内注射或2 5 硫酸镁2 4ml kg静脉注射 维生素B6缺乏 维生素B650 100mg静脉注射 其他 针对不同病因给予治疗 如有感染者抗感染 红细胞增多症者需作部分换血 缺氧缺血性脑病 颅内出血者应作相应处理 23 惊厥不是由代谢紊乱引起 需用抗惊厥药物 首选苯巴比妥 个别患儿不能控制时 也可用苯妥英钠 负荷量为15 20mg kg 静脉缓注 一般主张将负荷量分2次 间隔20 30min静脉缓注 有效血浓度20 30mg L 6 12h后可给予维持量 每日3 4mg kg 分2 3次给予 本药静脉注射效果好 通过血脑屏障速度快 肌内注射或口服吸收不良 应监测心律 注意心律失常 且不宜长期使用 也可选用利多卡因 此药起效迅速 1min内 安全性大 首剂2mg kg静注 20 30min后如无效 可重复上述剂量 缓解后用每小时4 6mg kg维持 本药禁用于有房室传导阻滞或肝功能异常者 副醛 paraldehyde 5ml于大腿外侧im 安全有效 10 水合氯醛 每次0 5ml kg 加入生理盐水10ml保留灌肠 24 对反复发作或持续发作的惊厥可首选地西泮 该药除用于治疗新生儿破伤风外 一般不宜作新生儿一线抗惊厥药物 仅用于苯巴比妥及苯妥英钠治疗无效的持续惊厥 剂量为每次0 3 0 75mg kg 缓慢静注 本药t1 215min 通过血脑屏障快 消失也快 可于15 20min后重复使用 一日可用3 4次 最好静滴维持 从小剂量开始 无效则逐渐加量 或每小时0 3mg kg 每日3 12mg kg 连续静滴 有效血药浓度为0 15mg L 25 还可直肠灌注给药 剂量为每次0 6mg kg 2min内可达血浆最低止惊浓度 6min内可达高峰 或用安定栓剂安定对呼吸和心血管系统有抑制作用 应密切观察呼吸和心率 对已经用过巴比妥类或水合氯醛等药物者尤要注意呼吸抑制因安定溶媒含有安息香酸钠 它影响胆红素与白蛋白的结合 黄疸明显时勿用地西泮禁忌im 因吸收很差 起效慢 26 氯硝安定是治疗新生儿惊厥最安全的药物 作用比安定强 只需每次0 01 0 1mg kg静注 以上药物均无效时可用硫喷妥钠 每次10 20mg kg配成2 5 溶液 每分钟0 5mg kg静注或im 利多卡因1 2mg kg静脉缓注 然后每小时1 2mg kg滴入抗惊厥治疗原则上选择一种药物 剂量要足 或两种药物交替使用 用药后密切观察 以惊厥停止 患儿安静入睡 呼吸心律平稳 掌指弯曲有一定张力为度是否需用维持量或维持用药期限 视病因消除或惊厥控制情况而定 一般用至惊厥停止 神经系统检查正常 脑电图癫痫波消失 则可停药反复惊厥者 维持治疗可持续数周至惊厥的潜在可能性降低为止 27 3 新生儿败血症 septicemiaofnewborn 常见的疑难重症 发病率1 10 治疗棘手 易致严重并发症 预后不良 病死率较高 我国以金黄色葡萄球菌为常见致病菌 其次为大肠埃希菌等肠杆菌科细菌用抗菌药物前采集血标本进行病原菌培养及药物敏感试验 明确感染的病原菌 及早病原菌目标治疗 28 经验性的药物治疗首选耐酶青霉素 如苯唑西林或氯唑西林 联合第一代头孢菌素 头孢唑林钠 头孢拉定等 静滴 或氯唑西林或第一代头孢菌素联合第三代头孢菌素 或哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯类氨基糖苷类禁用 若6岁以下患儿病情危重 救命所需加用氨基糖苷类 阿米卡星 奈替米星 依替米星 异帕米星或庆大霉素 需有书面知情同意一旦细菌培养阳性 根据前期经验治疗效果及细菌药敏结果进行恰当的目标性抗病原治疗支原体 衣原体感染 可用大环内酯类药物治疗 29 4 新生儿呼吸窘迫综合征 neonatalrespiratorydistresssyndrome NRDS 指出生后不久 出现进行性呼吸困难 甚至呼吸衰竭 多见于早产儿 亦可见于剖宫产儿或产妇患有糖尿病或妊娠高血压的新生儿 病儿肺泡壁及细支气管壁上覆以嗜伊红透明膜而肺不张 这是缺乏肺泡表面活性物质所致 亦称新生儿肺透明膜病 hyalinemembranediseaseofnewborn 治疗 保暖 以防眼晶状体纤维增生和视网膜脱离而间隙给氧 纠正电解质紊乱和酸中毒 抗菌药预防感染 如伴有脑水肿则静脉快速滴注20 甘露醇降颅内压 30 5 新生儿黄疸和溶血 neonataljaundiceandhemolyticdisease 新生儿期由于各种原因引起的胆红素代谢异常 血液中胆红素浓度升高 造成皮肤 黏膜黄染 生理性因素引起的 称新生儿黄疸 病理性造成的称高胆红素血症新生儿黄疸 一般出生后2 3天出现 4 5天达高峰 7 10天消退 这是由于出生后短时间内红细胞大量被破坏而胆红素增多 且新生儿肝脏发育尚不成熟 对胆红素代谢的酶功能不足 致使进入肠道的胆红素大量吸收而引起黄疸高胆红素血症 由围产因素 感染 母子血型不合等造成 黄疸程度较重 持续时间常超过2 3周 血中的胆红素可透过血脑屏障 造成中枢性核黄疸而致残或致死 31 光照疗法 降低血清未结合胆红素的简单而有效的方法 用肝微粒体酶诱导药如苯巴比妥 增加葡萄糖醛酸转移酶合成 促进胆红素与葡萄糖醛酸的结合 提高肝清除胆红素的能力 口服在肠道内对胆红素具有吸附作用的药物 如双八面体蒙脱石 dioctahedralsmectite 思密达 减少胆红素的吸收 静滴白蛋白 可减少游离型胆红素 预防胆红素脑病发生 静脉使用免疫球蛋白 治疗 32 新生儿期有很多病因可引起溶血同族性免疫性溶血 红细胞膜缺陷 红细胞酶缺乏等所致的溶血 但红细胞中缺乏葡萄糖 6 磷酸脱氢酶和谷胱甘肽还原酶而引起的溶血几率甚高 如新生儿应用水溶性维生素K 磺胺类药物 萘啶酸 呋喃唑酮和噻嗪类利尿药后由于新生儿还原酶 缺乏而致还原型谷胱甘肽水平降低 红细胞膜和血红蛋白的巯基酶受药物氧化性损害而发生溶血新生儿也因VitE缺乏时 使用维生素K制剂 磺胺类及萘啶酸等亦易导致溶血 加重黄疽 虽VitE早已用于早产儿溶血性贫血 但用于预防此症的效果尚未肯定 溶血 33 二 婴幼儿期用药特点 婴儿期生长迅速 体格发育显著加快 组织器官的功能亦日趋成熟 但婴儿期消化吸收功能仍不完善 易发生消化与营养紊乱 抗病能力弱 易患传染性或感染性疾病幼儿期的智力发育较为突出 应密切注意药物对婴幼儿的发育尤其是对智力发育的损害 如四环素类药物 类固醇及某些含激素的制剂 婴幼儿对其毒性或过敏反应表现明显或不明显 尤其氨基糖苷类抗生素的CNS的毒性 很难在早期发现 一旦听神经受损 则多成聋哑 终身残疾婴幼儿用药 据其年龄 病种 病情和身体状况慎重选择 严格掌握剂量 必要时TDM 34 药物的吸收婴幼儿经口给药时 因吞咽能力差及惧怕服药而哭闹拒服 易造成呛咳及气管异物 宜用如糖浆剂 合剂 颗粒剂等液体制剂替代片剂 丸剂等固体制剂 但油类药液口服应注意避免引起油脂吸入性肺炎 婴幼儿胃内酸度仍低于成人 对苯巴比妥 苯妥英钠 利福平等弱酸性药物口服吸收减少 弱碱性药物 青霉素类等吸收增加 虽出生后6 8个月才有胃肠蠕动 但婴幼儿胃排空时间缩短 十二指肠对药物的吸收速度快于新生儿对危重患儿 为达有效血药浓度 宜静注给药 因皮下与肌内注射吸收不完全滴剂 喷雾剂 栓剂 通过口腔 直肠 鼻 眼等黏膜和皮肤给药吸收 一 婴幼儿期药动学特点 35 药物的分布婴幼儿体液总量和细胞外液仍高于成人 水溶性药物往往被细胞外液稀释而浓度下降 其体液调节功能差 水和电解质代谢易受影响 脱水时可影响药物的分布和血药浓度血浆蛋白含量较成人低 与药物的结合率下降 使一些蛋白结合率高的药物血中游离型增多 作用增强 甚至导致毒性反应婴幼儿血脑屏障功能差而通透性较强 致某些药物易进入脑脊液服用吡哌酸可致良性颅内压增高不推荐利奈唑胺经验性地用于儿童患者的CNS感染 36 药物的代谢婴幼儿期的肝脏相对较大 对药物的代谢功能高于新生儿 甚至可高于成人 如主要经肝代谢消除的茶碱 地西泮 苯妥英钠等的t1 2较成人为短药物的排泄婴幼儿期肾血流量 肾小球滤过率迅速增加 出生后6 12个月可达成人值 肾小管的排泌功能亦于出生后7 12个月接近成人水平 并由于肾脏指数较成人为高 一些经肾排泄的药物总消除率较成人为高 37 1 中枢神经系统药物吗啡 哌替啶等药物易引起婴幼儿呼吸抑制等中毒现象 应禁用但对镇静药的耐受性较大 镇静药的应用 有利于因婴幼儿神经系统发育尚未成熟而患病时发生烦躁不安 惊厥的治疗和康复 对抗惊厥药或洋地黄毒苷等的耐受性亦较大 但敏感性可随年龄增长而增强 剂量应随年龄适当调整氨茶碱虽非中枢兴奋药 但婴幼儿应用后可出现兴奋作用 应谨慎 二 婴幼儿期主要器官系统用药的特点 38 2 呼吸系统药物婴幼儿的气道较狭窄 呼吸道发生炎症时黏膜肿胀 渗出物多 尚不会咳痰 易发生气道阻塞性呼吸困难 治疗时应以消炎祛痰为主 不宜使用可待因等中枢性镇咳药 以防加重气道阻塞和呼吸困难 氨茶碱虽可用于婴幼儿哮喘治疗 但其治疗指数较小 应注意其中枢兴奋的不良反应 39 3 消化系统药物婴幼儿腹泻时 不宜过早使用止泻药 以免使肠毒素吸收加快而加重全身中毒 宜口服补液防止脱水和电解质紊乱 亦可用调整肠道微生态的制剂便秘 不宜使用导泻药 尤其是剧烈泻药 应以调整饮食为主 以免腹泻不止致脱水 40 三 儿童期用药的特点 学龄前期体格发育稳步增长 智能发育日趋完善 虽防病能力有所增强 但仍可发生传染病及易患急性肾炎 风湿病等学龄期儿童亦应注意预防近视和龋齿儿童期后期进入青春期时应在药物治疗疾病的同时 重视配合心理治疗 并注意 41 1 抗细菌感染药物儿童易患细菌感染性疾病 抗菌药物的使用是需要的 但应防止不合理使用 否则将造成严重不良后果长期应用强效抗菌药 易引起肠道菌群失调的微生态紊乱 耐药菌的形成和真菌的二重感染氟喹诺酮类药物可能影响软骨发育 18岁以下应禁用四环素类 四环素 米诺环素 多西环素 替加环素 能与钙络合沉积于骨与牙 影响骨骼发育 牙齿染黄 并使颅内压升高 智力下降 7岁以下儿童禁用 42 氯霉素易致造血功能抑制 应勤查血象 白细胞下降应停用链霉素 庆大霉素 卡那霉素等氨基糖苷类可引起永久性耳聋和急性肾衰竭 6岁以下禁用1个月新生儿禁用呋喃妥因及氯霉素 3岁以下禁用奥硝唑 12岁以下禁用替硝唑 4岁以下慎用克林霉素应密切注视其不良反应 严格按适应证选药 虽重症感染可联合用药 但通常仅需使用一种抗菌药治疗 43 2 解热镇痛药物阿司匹林 但易引起急性脑病并发肝脏脂肪变性综合征 Reyesyndmme 15岁以下儿童禁用安乃近滴鼻虽方便有效 但可致再生障碍性贫血和暴发性紫癜对乙酰氨基酚被推荐为儿科的首选解热药 44 3 激素肾上腺皮质激素在儿科的应用较为广泛单独应用于过敏性疾病及哮喘发作的治疗 但常与抗菌药物联合用于急性重症感染轻中度感染一般短程口服给药 重症时才需静注给药白血病 肾病综合征等的用药疗程需数周至数月 长期应用可抑制骨骼生长 影响体格发育和引起难愈性骨质疏松 也影响水 盐等物质代谢 增高血压和发生库欣综合征及降低免疫力等 应严密观察和控制长期用药儿童不宜长期使用雄性激素 因致骨骼闭合过早 影响生长发育 甚至可使男童性早熟 女童男性化 45 第3节新生儿及儿童用药注意事项 儿童是一个特殊群体 安全 有效 经济 恰当地合理用药对儿童的健康成长至关重要一 及早明确诊断有助合理用药查明病因 没有正确的诊断则不可能对因施治 对症下药 如感染性疾病应尽早做出病原学诊断选药依据 应考虑药动学 药效学等临床有效性特点 更要关注毒副作用 耐药性等安全性问题 如白喉棒状杆菌感染 虽氯霉素对白喉棒状杆菌作用强 但其毒性大 故首选药物应为青霉素 过敏者选红霉素 46 选药要有针对性应依据病情 如肺炎并发急性心力衰竭 应选速效强心药注射用毛花苷C 而慢性充血性心力衰竭则选地高辛若一种药能控制或治愈时 则不再使用第二种药物 只有对感染性心内膜炎 败血症 铜绿假单胞菌感染等难治性感染病 才需联合用药治疗尽量选择有效且价廉易得的药物 切记 老药不等于无效 贵药不等于好药治疗考虑应全面 除药物治疗外 不要忽视营养支持疗法 心理行为矫治 感染病灶清除等 47 儿科上呼吸道感染或普通感冒时 用抗菌药物者高达99 而这种感染的初期往往是病毒感染 抗菌药仅限用于病原菌感染 对病毒感染无效肠痉挛 单纯性腹泻 中暑 过敏性鼻炎等非感染性疾病 不宜一见患儿发热 流涕 腹痛 腹泻就用抗菌药物即使是婴幼儿感染性腹泻 亦有63 左右是由轮状病毒和产肠毒性大肠埃希菌引起 此时使用抗菌药物治疗 既不能缩短病程 亦不能减轻腹泻症状 相反会导致耐药菌株产生甚或二重感染 延长住院日 增加治疗费用 甚至带来后续治疗的困难 二 防止抗菌药物及糖皮质激素的不合理使用 48 不良反应 药源性疾病甚至危及生命 如大剂量使用青霉素可引起青霉素性脑病 庆大霉素剂量超过7 5mg kg d 或总疗程超过2周 可引起神经性耳聋和肾毒性 长期应用红霉素 螺旋霉素 麦迪霉素可导致肝损害 氯霉素可致再生障碍性贫血 氟喹诺酮类药物可能对骨关节及软骨组织的损伤长期使用广谱抗菌药物尤其是与糖皮质激素联用 由于后者可致免疫功能低下 可引起真菌 念珠菌属 曲霉 毛霉等 或耐药菌的二重感染等 若不及时诊断治疗 常可致死 49 糖皮质激素有抗炎 抗毒 抗过敏 抗免疫等作用儿科常用于白血病 肾病综合征 急性重症感染等有良效 但副作用不少 尤其是抑制免疫功能易患感染性疾病 抑制生长发育及抑制骨骼生长 切勿滥用 尤其是诊断未明不能一遇发热即使用糖皮质激素 只有高热或超高热伴明显中毒症状或中毒休克 才是最佳用药指征长期应用糖皮质激素应注意避免诱发潜伏结核病活跃 糖尿病 溃疡病 高血压及菌群失调等伴有肝功不全患儿 不宜选用主要由肝代谢的四环素 利福平 酯类红霉素 氯霉素 林可霉素等伴肾功能不全时 不宜选用氨基糖苷类 四环素 万古霉素 多黏菌素 杆菌肽 头孢噻啶等 50 药物剂型和给药途径直接影响药物BA和ADME1 口服轻中度病症及年长儿童尽量采用口服给药 口服的药物剂型较多 如溶液剂 乳剂 糖浆剂 醑剂 颗粒剂 片剂 粉剂等 但对儿童来说 溶液剂优于片剂 粉剂 果味溶液更适于儿童 如地高辛醑剂 溶液 糖浆剂口感好 易吸收 如苯海拉明糖浆 适用于儿童荨麻疹及其他过敏性疾病 含糖颗粒剂儿童适宜 糖衣片年长儿可吞服 以减少对胃黏膜刺激 儿茶酚胺类药物 胰岛素等不宜po2 肌内注射儿童肌肉血管丰富 肌注有利于药物吸收 但对组织有刺激性药物或过酸 过碱的药物不宜im 如氯化钙 磺胺嘧啶钠等 青霉素钾im因疼痛而应避免肌注 三 选择适宜的药物剂型及给药途径 51 3 皮下注射较少用 但预防注射仍用SC 糖尿病患儿在腹部和大腿内外侧有序sc胰岛素4 静脉注射新生儿及危重病患儿大多采用静注或静滴 虽静脉给药作用迅速 疗效确实可靠 静滴给药使败血症 细菌性脑膜炎 感染性心内膜炎等重症治愈率大大提高 但并不是所有的药物或所有的疾病都能够或需要静脉给药 如安乃近 维生素B1 B12等不宜静脉注射 内眼疾患 因眼 血屏障 静脉给药也难以奏效 常需眼内注射给药 52 5 其他途径哮喘治疗 可经呼吸道吸入给药化脓性结膜炎 中耳炎 鼻炎可加用抗菌滴眼液 滴耳液和滴鼻液口腔溃疡 咽炎可用消毒漱口液漱口或口含片胸腔 心包腔 腹腔 关节腔等的厚壁化脓性积液 穿刺引流后局部用抗菌药不宜用栓剂直肠给药 因儿童直肠黏膜较敏感 排便次数多而药物不易保留于直肠 致吸收不规则婴幼儿和新生儿皮肤角质层薄 局部经皮给药或用外用制剂时 因大面积经皮吸收而可能致全身中毒疼痛治疗也提倡使用透皮贴剂 如芬太尼透皮贴 但儿童使用需谨慎 53 通常是剂量递增作用增强 主要采用有效量 最小有效量和极量一般不宜采用 因前者可因疗效不充分而延误治疗 后者系中毒量临界点 易引起严重不良反应儿童用药剂量计算方法有十余种 常用 根据体重计算 小儿剂量 成人剂量 70kgx小儿体重 kg 简单易记 但可能对年幼儿偏小 年长儿或体重过重儿偏大 虽可用标准体重计算 但对特殊体型应相应增减 四 严格掌握用药的剂量 54 根据成人剂量折算 表8 2来自 中国药典 临床应用安全 根据体表面积计算 即小儿剂量 成人剂量x小儿体表面积 m2 1 73m2 小儿体表面积 体重 0 035 0 1 10岁以上儿童 每增5kg体重 增加0 1m2体表面积 较合理且较精确 小儿期用量也可按年龄计算 1岁以内用量 0 01 月龄 3 成人剂量 1岁以上用量 0 05 年龄 2 成人剂量许多药物对不同患儿有很大的个体差异 故除按上述方法获得儿童用剂量外 还要注意剂量个体化 最好是进行TDM 55 确定给药时间 应考虑药物的性质及作用 机体的消化吸收功能 尤其是生物钟等因素通常 药物作用具有时辰特点的肾上腺皮质激素 应在早晨8点钟服药 以减轻药源性肾上腺皮质功能减退 抗酸药 健胃药 胃黏膜保护药 收敛止泻药 利胆药与肠溶片 胶囊剂等 宜在进餐前30min服药 胃蛋白酶 酵母等助消化药应于餐前后片刻服用 水杨酸类 奎尼丁 铁剂等具胃肠道刺激性的及吸收缓慢的维生素类药物 宜餐后15 30min服 驱肠虫药宜于清晨空腹 催眠药 抗肿瘤药 缓泻药及抗过敏药等一般于睡前用 五 注意给药时间和间隔 56 给药间隔 以药物的一个消除半衰期为准磺胺多辛的半衰期为150h 每周仅给药1次但青霉素半衰期仅30min 其给药间隔并非30min 原因是青霉素为繁殖期的时间依赖性杀菌药 一次给药杀灭处于生长繁殖期的细菌后 有待静止期的细菌进入繁殖时再次给药 可更好地发挥其作用 故其给药间隔为4 6h庆大霉素静止期的浓度依赖性杀菌药 虽其t1 22h 但因其有效血药浓度可维持8h 且有PAE 故其给药间隔由以前的8h延长为每24h一次确定给药间隔还应结合给药剂量 患儿身体状况及肝 肾功能等进行综合考虑 57 依从性是患儿对治疗药物接受的程度因异常口感或注射疼痛而拒绝治疗 当医务人员 家长哄骗无效时采用强迫手段 不但会引起患儿哭闹加剧 挣扎反抗而造成用药量不足或注射针头折断等意外情况 还加重对治疗的恐惧心理1 保证疗效的前提下减少给药次数和缩短疗程每天服药1次 依从性75 每天服4次 依从性仅42 3 5天一疗程 依从性51 7天为1疗程 依从性仅20 选用一些半衰期相对较长或具长效 缓释 控释制剂下呼吸道感染用阿奇霉素因半衰期长达68h 每天给药1次 3天为一疗程 可提高依从性 六 重视用药的依从性 58 2 生产适合儿科使用的药物剂型和规格口服制剂替代只能注射的制剂 且能解决喂药困难而生产糖浆剂 含糖颗粒剂并加一些口感好的果味香料 使患儿乐于接受生产与年龄相适应规格的滴剂 混悬剂 咀嚼片或泡腾片 可配制计量杯和特殊防护装置 使每次用药准确 且避免浪费和提高用药安全性 59 同等学力研究生临床药理考试内容请学生结合自己的专业和研究方向 写一篇临床药理学研究进展方面的综述或实验设计要求 1 自行完成 杜绝抄袭 如发现违规 按不及格记录 2 按照杂志上发表综述的格式完成 题目 作者及作者单位 摘要 正文 参考文献等 在文中相应位置标注参考文献序号 3 参考文献样式 作者 篇名 J 刊名 出版年份 卷号 期号 起止页码 4 字数要求1500字左右 A4纸打印 5 提交时间 最后一次课交齐 过期不候 60