心血管急危重ppt课件

非典型急性心肌梗死及主动脉夹层的识别 1 目录 一 非典型心肌梗死二 非典型主动脉夹层 2 临床诊断AMI的三个指标 典型胸痛症状ECG新发ST T改变及演变 病理性Q波心脏生物标志物动态改变 3 非典型AMI三个不典型 症状不典型 敏感性和特异性均不高ECG不典型 诊断AMI敏感性最高75 实验室指标不明确 受多种因素影响 干扰判断 4 症状不典型 疼痛部位不典型腹痛 咽痛 牙痛 背痛 耳痛 脖子痛 右胸痛疼痛性质不典型晕厥 脑血管病等为主要表现为无痛性 不适 乏力表现以畏寒 发热为主要表现针刺样 性质说不清等 5 病例1 男性 70岁 因 发作性晕厥伴抽搐2天 诊断为 急性脑炎 收入神经内科 入院后再次出现晕厥 心电图提示急性广泛前壁心肌梗死 转心内科治疗 PCI术后顺利出院 6 病例2 女性 71岁 因 牙痛1天 就诊于口腔科 口腔科检查后考虑 牙周炎 予抗炎治疗 患者症状未缓解并开始出现胸闷症状 再次急诊 查心电图后考虑急性非ST段抬高型心梗 询问病史 患者有高血压 糖尿病病史多年 偶有阵发牙痛 7 病例3 男性 58岁 因 上腹部剧烈疼痛伴恶心呕吐1小时 入某院 既往有高血压病史 有吸烟 饮酒史 查体 上腹压痛明显 误诊为急性胃炎 肌注阿托品0 5mg后腹部疼痛缓解 但患者出现面色苍白 大汗 血压下降至80 50mmHg 心电图提示II III avFST段弓背抬高 CK MB及TNI升高 转入我院后冠脉造影证实为急性下壁心梗 8 病例4 患者 男性 53岁 3天前无明显诱因自觉乏力 伴咽痛 轻咳 体温正常 无其他伴随症状 在家自服感冒药 疗效不佳 症状加重伴低热 活动后气促 至A院五官科就诊 测血压100 50mmHg 血常规 WBC10 8 109 L 诊断咽炎 给予对症治疗 次日凌晨16时 患者咽痛加重 乏力频死感 至B院五官科就诊 仍诊断咽炎 给予对症治疗 半小时后患者突然出现呕吐 随之意识丧失 测血压70 50mmHg 心电图 I aVL V2 6ST段弓背抬高 诊断急性心肌梗死 120急救送我院急诊 心肌酶谱 CK586u L 正常24 195 CTnT12 2ng ml 0 0 25 因心源性休克伴室颤抢救无效死亡 追问病史有高血压多年未用药 吸烟史28年 偶有剧烈活动后咽痛 9 不典型的临床症状 误诊原因 不典型胸痛 女性多于男性老年人多见 主诉呼吸困难掩盖胸痛消化系统症状为主如腹痛不适常伴恶心 呕吐不明原因乏力 冷汗 面色苍白 甚至晕厥疼痛部位不典型 如头痛 牙痛 咽痛 颈椎痛以心衰 呼衰 休克为首发表现无任何症状 仅通过ECG 心脏标志物升高或影像学检查被发现 SilentMI 易误分诊科室 消化 呼吸 神经 骨科 口腔科 五官科患者年轻 医生年轻或者非心内科医生 思维局限 10 ECG表现不典型 时间过早 如心梗出现的极早期 心电图还未出现典型的QRS ST T的所有改变 部位特殊 如梗死出现在心电图记录不敏感区 如左后壁 侧壁 正后壁 心房梗死范围小 如等位性Q波多部位梗死 异常图形可相互抵消 11 极早期ECG 患者 女 73岁 有高血压病史 支架术后1天突发胸痛 12 急诊冠脉造影及PCI术 13 PCI术后ECG 14 病例6 男性患者 54岁 因胸闷1h到某三甲医院就诊 心电图检查示V2 V5导联T波高尖 心电图报告未提示急性心肌梗死 检查后患者自行步行回诊室途中突发室颤死亡 病例提示 此案例为一典型AMI超急性期心电图改变 但被忽略 延误救治 T波高尖可见于正常人 高钾血症等临床情况 心电图T波高尖时应紧密结合临床 如有缺血性胸痛应注意是否为AMI超急性期改变 15 孤立正后壁心梗 占STEMI3 7 通常由回旋支闭塞引起12导联ECG对LCX闭塞敏感性差标准12导联 死角区 敏感性差容易误诊 漏诊容易发生延迟再灌注治疗 EmergMedJ2012 29 15e18 16 胸痛3小时急诊12导联ECG 男性 55岁 17 加做18导联心电图 18 病例7 提示 回旋支支配心脏左室的侧壁 部分下壁 窦房结及房室交界区 不同患者回旋支的变异性大 不发达的回旋支或回旋支的分支如第一钝缘支发生急性闭塞时 ECG可表现为正常或不典型 有典型缺血性胸痛持续超过20min 下壁导联出现任何新的微小的变化或V1导联高R波时 均应予以警惕 必须加做V7 V9导联 以免漏诊 发达 细小 非优势回旋支闭塞导致急性心肌梗死 III aVF导联出现Q波 无ST T改变 19 病例8 提示 AMI后心电图会出现顺序性动态变化 ST段开始下降至等电位线而T波仍直立未出现倒置 心电图出现类似正常心电图即伪正常化 这种心电图常见于AMI患者闭塞冠脉的血栓出现自溶冠脉再通 容易被忽略 A 心肌梗死当日心电图 I aVL导联 V1 V3导联ST段抬高 III与aVF导联ST段对应性压低B 次日心电图 注意假性正常化 ST段的改变均消失C 第3日心电图 注意前壁心肌梗死的典型演变 V2 V3导联为QS波T波双相 冠状动脉造影显示前降支闭塞 20 病例9 提示 LBBB时 心室的除极 复极向量均发生改变 间隔除极向量的改变与心肌梗死时病理性Q波的时相均为前40ms 两者同时存在时前壁心肌梗死约70 被掩盖 急性胸痛患者心电图为LBBB时结合下列改变应高度警惕AMI的存在 I aVL V5 V6导联中 2个导联出现Q波 发生在前壁导联之外的q波或Q波 V3 V5导联S波上升有切迹或晚期宽切迹 0 05s V1 V4导联R波振幅递减或呈QS波或R波递增顺序改变 78岁女性患者 休克 心电图提示 左束支传导阻滞 LBBB 导联q波 ST段抬高 T波倒置 胸导联R波递增不良 冠脉造影示 三支血管病变 21 不典型的ECG原因 冠脉供血优势 大小 分布 侧支循环 血管狭窄程度均可影响ECG表现急性心包炎 左室肥厚 LBBB Brugada综合征以及早期复极综合征等均可出现ST段偏移非冠脉疾病的心肌纤维化也可出现Q波 22 心脏生物标志物 CK MB和cTn可以作为心肌梗死诊断的生物标志物特别强调cTn的高敏感性和特异性临床状态下 除心肌梗死外 还有多种情况可导致cTn升高 即cTn MI 23 肌钙蛋白升高原因 原发心肌缺血 供需不平衡导致心肌缺血 非缺血性心源性心肌损伤 心肌炎等 多因素所致心肌损伤 急诊常见 脓毒症 肺栓塞 肾衰 24 下列情况需警惕非典型AMI 35岁以上合并有高血压病 糖尿病 冠心病 吸烟等病史者伴有下列情况者 老年人更应警惕有心悸 冷汗 面色苍白 皮肤湿冷 血压降低 心音低钝等血流动力学改变者无原因的明显乏力 心前区不适 胸闷 咽痛 牙痛 上腹痛伴恶心呕吐等症状者突发头晕 晕厥 意识障碍 抽搐等中枢神经系统症状者 25 怀疑非典型AMI处理原则 及时行18导ECG和cTn检测 反复观察动态变化务必要树立起高度的责任心和警惕心重视主述和相关病史采集识别不典型及高危症状建立全局思维 不拘泥与局部 及时请心内科医生会诊新型标志物hs cTn 心脏型脂肪酸结合蛋白 H FABP 检测医护密切观察病情变化 26 患者女 61岁 因腰痛1小时就诊于肾内科 因血尿常规有变化 予肾绞痛收入院 给予消炎止痛治疗 病情未见好转 次日清晨血压80 60mmHg 查心电图 I II aVL V5 V6T波倒置 V2 V3ST段抬高 肌钙蛋白略高 诊断为急性心肌梗死 转入心内科给予溶栓治疗 于8 30突然晕厥 血压60 40mmHg 继而心跳呼吸停止 抢救无效死亡 尸解可见 患者左心室显著增厚 左冠状动脉前降支可见官腔狭窄 范围为90 胸主动脉和腹主动脉血管中膜分离并有出血 心室腔内见大量血凝块 双侧肾被膜周围血肿 病理诊断 1 夹层动脉破裂出血 急性心包填塞并胸腔内心包腔内出血 主动脉根部血肿 双肾被膜周围血肿 2 冠心病 3 高血压病 III级 左心室向心性肥厚 尸检结论 死亡原因为主动脉夹层导致的心包填塞猝死 一级甲等医疗事故 病例10 27 病例11 患者男 71岁 因 上腹痛1天 入院 1天前无诱因出现上腹痛 伴反酸 嗳气 恶心 持续约2小时后自行缓解 当地医院就诊时发现心动过缓 心电图示 III AVB 病窦综合征 既往高血压病史20年 自服药物控制 监测情况不详 吸烟30年 已戒15年 无嗜酒史 急诊复查ECG 窦性心律 HR82bpm ST T改变 白细胞计数13 6210 9 L 中性分叶核粒细胞百分率87 3 生化 钾3 51mmol LALT150IU L AST156IU L淀粉酶783U L 脂肪酶1258 0U L肌钙蛋白 T11 5ng L 肌酸激酶同功酶MB质量4 12ng mlBP168 75mmHg 心率一度降低至30 次 分 急诊以 急性胰腺炎 病窦综合症 收入普外科 28 2月14日腹部增强CT 29 全腹CT报告 胰腺形态大小正常 密度未见异常 胰头周围脂肪间隙稍显模糊 请结合临床及实验室检查 平扫示肝实质内可见条索状高密度影 性质 胆囊增大 囊壁稍显增厚 囊内可见稍高密度影 为胆汁粘稠 其它 双肾囊肿 左肾稍缩小 扫及腹主动脉壁钙化 腹主动脉夹层伴附壁血栓形成 前列腺钙化 双侧胸膜增厚 双肺下叶胸膜下部分肺组织实变 30 2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建 31 2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建 32 2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建 33 夹层动脉瘤CT增强扫描 急诊报告主动脉夹层 从主动脉弓至腹主动脉分叉处 真腔小 假腔大 假腔位于真腔的左侧 假腔形态不规则 内散在低密度血栓影 可见内膜钙化内移 初始破口位于主动脉峡部 宽约1 3cm 腹腔干近段夹层 腹腔干近端管腔变窄 显示欠清 肠系膜上动脉及右肾动脉发自真腔 右肾动脉近端见少许钙化灶 左肾动脉发自假腔 左肾动脉期强化较右肾略差 门脉期强化尚可 左侧髂总动脉近段夹层累及 可见真假腔显示 主动脉弓上三大分支未见夹层累及 主动脉弓至腹主动脉壁散在多发钙化灶 双侧髂总动脉散在少许附壁血栓影 请结合临床 34 病例12 男性 65岁 因发热头晕5天伴胸部不适 气短加重14小时 至某院急诊就诊 既往高血压 糖尿病史8年 间断服药 控制不佳 入院BP 90 60mmHg 急诊心电图提示多导联ST段轻度抬高 急查肌钙蛋白 1 2ng L 诊断 胸闷原因 急性心肌炎 不除外心梗 收心内科治疗 入院后病人一般情况欠佳 T 37 5 C BP 80 60mmHg 心尖部闻及 级收缩期杂音 白细胞升高 11 6 109 L 血小板减少75万 第二次48万 D 二聚体800 第二次750 cTNI 1 4ng L 心电图反复复查没有动态演变 超声心电图 二尖瓣轻度返流 室间隔略微增厚 室壁运动正常 建议 1 主ACTA2 冠脉造影 35 主动脉夹层 主动脉夹层是具有最凶险的疾病之一 目前临床越来越常见 未经治疗的AD患者 发病的第一个24小时内每小时死亡约1 半数以上一周内死亡 约70 二周内死亡 约90 一年内死亡 可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一 目前西方国家此病几乎可100 诊断 国内存在较大差距 经验不足 意识不够 手段欠缺 36 病因 不清楚 但共同病理为主动脉壁中层病变 80 有高血压 动脉粥样硬化特发性主动脉中层退性性变遗传性疾病 马凡综合征 Ehlers Danlos综合征 Tuner综合征先天性主动脉畸形创伤 医源和非医源行 主动脉壁炎症反应 37 主动脉夹层的临床表现 多样性复杂性易漏诊易误诊 疼痛压迫症状出血症状高血压低血压其他 38 夹层分离压迫症状 心血管系统 主动脉瓣杂音无脉低血压高血压神经系统 头昏 晕厥消化系统 腹痛 便血泌尿系统 腰痛 血尿呼吸系统 呼吸困难 胸腔积血 39 下列情况需高度提高警惕主动脉夹层 各种部位疼痛不适 胸痛 背痛 腹痛 腰痛 脖子痛 典型的 不典型的 或者症状复杂多样 状态不佳 有高血压病史 尤其出现低血压 血小板减少 排除心梗后用其他原因解释不了的 应立刻警觉仔细查体尽早行心脏超声 经食管更好主动脉CTA 40 结论 急性心肌梗死和主动脉夹层均是临床急危重症 许多病人都是命悬一线 不典型病人容易误诊 临床医生需擦亮眼睛 开阔思路 尤其对不典型病人要细心问诊和查体 增强意识 宁可多想多做 不要放过蛛丝马迹 采取有效确切的措施 提高AMI及主动脉夹层的诊断水平 争取挽救更多病人的生命 41