围术期恶性心律失常的识别及处理ppt课件

围术期恶性心律失常的识别及处理 一 麻醉医生在接诊心律失常病人时 必须了解下列几个问题 是哪一种心律失常 是否属于需要紧急处理的恶性心律失常 最有效的治疗方法应选择哪一种 2 恶性心律失常 是指在短时间内引起血流动力学障碍 导致患者晕厥甚至猝死的心律失常 它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常 是一类需要紧急处理的心律失常 3 动态心电图 Holter 监测表明 发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常 而以下这些心律失常往往是心脏猝死的先兆 4 恶性心律失常通常包括 1 恶性室性心律失常 恶性室早 阵发性室速 Q T间期延长综合征 TDP 2 3 窦性停搏 病窦综合征 SSS 严重室内传导阻滞或高度房室传导阻滞 5 1 1室性早搏 在窦房结冲动尚未抵达心室之前 由心室中的任何一个部位或室间隔的异位节律点提前发出电冲动引起心室的除极 称为室性期前收缩 也即室性早搏 6 恶性室性早搏 即指分级达到 级以上的室性早搏 达3级时室颤发生率为11 5 达4级时为13 6 达5级时为16 Lown室性早搏分级法 7 Schamaroth QRS ST T 室性早搏分类法 8 多源频发室早 9 室内差异性传导 室内差异性传导是指 1 窦房结冲动到达心室时 因为左右束支不应期不一致 导致一侧束支传导阻滞 另一侧束支可以传导冲动 在ECG表现为宽大畸形的QRS波群 2 由于右束支不应期比左束支长 所以80 85 的室内差异性传导均表现为右束支传导阻滞型 室内差异性传导大都见于应用洋地黄 常见西地兰 治疗 10 房颤合并室内差异性传导与室早鉴别 11 恶性室性早搏治疗 利多卡因 降低自律性 减慢传导速度 轻度延长APD和ERP 对静息膜电位无影响 对于室性缺血区引起的心律失常有效 对于房性心律失常无效 治疗剂量 首次负荷50 100mg 1 2mg kg 静注 无效可在5 10min后再静注50mg 可重复2 3次 总量达250mg为止 起效后维持泵入50 150mg h 12 禁用 阿斯综合征 严重心脏阻滞 包括 或 度房室传导阻滞 双束支阻滞 严重窦房结功能障碍 慎用 充血性心力衰竭 严重心肌受损 肝功能障碍 老年人 低血容量及休克 不完全性房室传导阻滞或室内传导阻滞 肝血流量减低 肾功能障碍 严重窦性心动过缓 WPW 室内差异性传导 可能加重 13 恶性室性早搏治疗 胺碘酮 负荷量按体重3mg kg 然后以1 1 5mg min维持 胺碘酮可引起 1 阻滞 受体引起低血压 2 阻滞 受体引起窦性心动过缓 一过性窦性停搏或窦房阻滞 房室传导阻滞 阿托品不能对抗此反应 3 偶致Q T间期延长并发TDP 14 1 2阵发性室性心动过速 PVT 是指发生于希氏束及其分叉以下频率 100次 MIN 连续3次及以上的阵发性快速型室性心律失常 多见于严重心肌疾病如急性心梗 心肌炎 扩张型心肌病 肥厚型心肌病 15 1 连续3次以上的室性期前收缩 QRS波宽大畸形 2 可见窦性P波 P波与QRS波各自独立呈房室分离 心室率快于心房率 3 可出现室性融合波及心室夺获 PVT的ECG改变 16 WPW合并房颤按心房激动下传途径可分为附加传导束下传和正常房室结下传两型 与室性心动过速易混淆的是附加束下传型 PVT与WPW合并房颤的鉴别 17 1 预激综合征合并房颤时 心室率多在200bmp 有时高达230bmp 2 R R间距绝对不等 可辨认到f波与预激波 波 3 因其可通过正常房室结也可通过旁路 所以QRS波群可出现正常波 宽大畸形波 融合波 预激波 18 PVT的治疗 阵发性室速可使冠脉及脑血流减少60 左右 且常为心室颤动的前奏 因此必须紧急治疗 1 捶击心前区偶尔可使室速转复 但也可能诱发室颤 慎用 2 利多卡因 首次负荷50 100mg 1 2mg kg 静注 无效可在5 10min后再静注50mg 可重复2 3次 总量达250mg为止 起效后维持泵入50 150mg h 3 胺碘酮 负荷量按体重3mg kg 然后以1 1 5mg min维持 4 病人伴有休克 心力衰竭时 可采用同步电击复律 能量为50 100J 19 1 3Q T间期延长综合征 QT间期延长综合征 是指ECG变现为Q T间期延长 室性心律失常 晕厥和猝死的一组综合征 临床上可分为肾上腺素能依赖型 心跳暂停依赖型两类 20 肾上腺素能依赖型 在用力 惊恐 疼痛 激动等交感神经张力增高的情况下发病 发病时心率加快 U波波幅增高 QT U间期延长 然后出现TDP发作 最后可致心室颤动 此型病人通常为家族遗传性 表现为先天性耳聋 贾兰综合征 21 心跳暂停依赖型 此型又称获得型 通常由于药物作用 奎尼丁 胺碘酮等 电解质平衡紊乱 低钾 低镁 低钙 二尖瓣脱垂 MVP 神经系统病变 脑梗塞 蛛网膜下腔出血 脑肿瘤 脑外伤 当心率减慢或在心搏长间歇之后U波增大 在U波顶上发生TDP 最后也可发生心室颤动 22 1 4尖端扭转型室性心动过速 TDP TDP是多源性室性心动过速的一种形式 是介于室速与室颤之间的一种类型 常由长间歇后舒张早期室早 RonT 诱发 也即Q T间期延长后发生 23 ECG特点 TDP发作时心室率多在200次 min 宽大畸形 振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向 每约连续出现3 10个同类的波之后就会发生扭转 反向对侧 24 肾上腺素能依赖型 家族性 Q T间期延长综合征 25 V5导联提示R4 6中RR整齐 R5落入前次搏动T U波降支 V6导联中 R1正常下传 R2室早落入前一搏动T波升支 继而诱发TDP 最后导致室扑 尖端扭转型室速的治疗 肾上腺素能依赖性TdP 1 受体阻滞剂为首选药物 如美托洛尔 25 50mg 日2 3次日服 2 对上述药物治疗无效的持续性发作者可采用直流电复律或安装永久性起搏器 3 患者应避免剧烈体力活动及精神刺激 27 心跳暂停依赖型TdP 1 静脉补钾和补镁 通常用氯化钾静脉滴注 硫酸镁1 2g稀释后缓慢静注 继以1 8mg min持续静滴 即使血镁正常亦无妨 2 异丙肾上腺素 1 4 g min静脉滴注 随时调节剂量 使心室率维持在90 110次 min之间 3 可试用利多卡因 剂量同上 禁用胺碘酮 4 TdP持续发作时 应按心搏骤停原则救治 有室颤倾向者 可用低能量电复律 28 谢谢观赏 29