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经导管血管栓塞与灌注术,.,教学目标： 掌握经导管药物灌注术的基本原理 熟悉经导管药物灌注术的常用方法及临床应用 了解经导管药物灌注术常用的器材,.,目录,第一节 药物灌注术所需器材与方法 第二节 临床应用 一 血管收缩治疗 二 化疗药物灌注治疗恶性肿瘤 三 经导管动脉内溶栓治疗 四 经导管静脉内溶栓治疗 小结 思考题,.,第一节 药物灌注术所需器材与方法,.,一、器材,（一）常规器材 穿刺针、导丝、扩张管、导管鞘、导管等（二）特殊器材 同轴导管系统（coaxial catheter system） 球囊阻塞导管(occlusive balloon catheter) 灌注导管(infusion catheter) 灌注导丝(infusion guidewire) 全植入式导管药盒系统(implantable reservoir，port-cathelcr sysrem，PCS) 药物注射泵 脉冲式注射泵(gianturco-wallance pulser),第一节 药物灌注术所需器材与方法,.,二、方法,（一）选择性动脉插管技术 （二）经导管药物灌注技术,第一节 药物灌注术所需器材与方法,.,（一）选择性动脉插管技术,导管应尽量超选择插入肿瘤供血动脉，以发挥化疗药物的最大作用，利用首过效应最大限度的减小化疗药物的副作用。,第一节 药物灌注术所需器材与方法,.,（一）选择性动脉插管技术,穿刺途径：主要有经股动脉、桡动脉、腋动脉和锁骨下动脉等。 经股动脉穿刺操作方便、成功率高，主要用于短时间的TAI。 经桡动脉穿刺方便简单，成功率高，但由于入路动脉细，易引起血栓形成。 经腋动脉和锁骨下动脉穿刺难度较大、技术要求较高，但对需持续性或间断性TAI而长期保留导管的患者因不影响患者行走应优先使用。,第一节 药物灌注术所需器材与方法,.,（一）选择性动脉插管技术,预成形导管直接插管法,第一节 药物灌注术所需器材与方法,.,（一）选择性动脉插管技术,导管成袢法,第一节 药物灌注术所需器材与方法,.,（一）选择性动脉插管技术,交换导管法一种导管选择性插入某一位置后，如果不能再进一步超选择，可利用交换导丝沿导管插入远端血管分支内，然后固定导丝，退出导管，沿导丝直接引入所需另一导管，再进行超选择插管。,第一节 药物灌注术所需器材与方法,.,（一）选择性动脉插管技术,第一节 药物灌注术所需器材与方法,.,（二）经导管药物灌注技术,一次冲击性TAI （ one shot TAI ） 概念：又称弹丸注射，是指在较短时间内，通常为30min至数小时将药物注入靶动脉，然后拔管结束治疗的方法。 适用症：恶性肿瘤化疗、溶栓治疗等。 优点：方法简单、操作迅速、创伤小、术后恢复快、并发症少、护理简单。 缺点：高浓度药物与病变接触时间较短影响疗效，不能多次重复给药，如欲重复给药则再次插管。,第一节 药物灌注术所需器材与方法,.,（二）经导管药物灌注技术,一次冲击性TAI （ one shot TAI ） （1） 改变药物载体 改变药物载体可提高靶器官药物浓度和延长滞留时间 ，脂类载体最为常用 。 脂类载体作为药物载体具有很多优点： 易于配制、性质稳定； 与生物膜结构相同、相对无毒； 对其所携带的药物无需修饰，能完好的保留其活性； 对脂溶性和水溶性药物均可携带； 在一定条件下可与细胞融合； 能与特异性单克隆抗体结合，定向杀死肿瘤细胞。,第一节 药物灌注术所需器材与方法,.,（二）经导管药物灌注技术,一次冲击性TAI （ one shot TAI ） （2）动脉阻滞化疗 (arterial stasis chemotherapy) 通过各种方法使靶血管血流减少，然后再行TAI的方法。 提高病变区药物浓度及延长药物停滞时间，达到既减少正常组织的药物接受量，又提高疗效。,第一节 药物灌注术所需器材与方法,.,（二）经导管药物灌注技术,一次冲击性TAI （ one shot TAI ） （2）动脉阻滞化疗 (arterial stasis chemotherapy) 1)球囊导管阻滞动脉灌注法(balloon occlusion arterial infusion，BOAl) 2)动脉升压化疗灌注(hypertension chemotherapy) 3)动脉短暂栓塞化疗 4)高热化疗药物灌注,第一节 药物灌注术所需器材与方法,.,（二）经导管药物灌注技术,长期药物灌注 导管留置灌注法 全植入式导管药盒灌注法 系统主要包括药盒体、导管、导引附件三部分 分为动脉分支切开置人法和直接穿刺置人法,第一节 药物灌注术所需器材与方法,.,（二）经导管药物灌注技术,TAI与动脉栓塞术的配合 TAI常与动脉栓塞术配合治疗脏器恶性肿瘤 化疗性栓塞术(chemoembolization) 指用含化疗药物的微囊或微球栓塞肿瘤血管，达到局部化疗和肿瘤缺血坏死的双重作用。 血流重分布(blood flow redistribution) 旨在改变血流分布，亦为防止非靶器官的缺血 多采用不锈钢圈和可脱离球囊作动脉干栓塞，也可采用大颗粒明胶海绵栓塞。,第一节 药物灌注术所需器材与方法,.,第二节 临床应用,第二节 临床应用,.,一、血管收缩治疗,主要应用于消化道出血的治疗 （一） 适应证和禁忌证 适应证： 各种上消化道疾病引起的动脉性出血，经保守治疗无效者： 如 Mallory-Weiss综合征、胃黏膜出血、胃溃疡出血、幽门十二指肠溃疡出血、吻合口出血、消化道术后出血； 下消化道出血在内科保守治疗无效时： 主要为小肠和结肠出血如炎性肠病、缺血性溃疡、憩室、吻合口出血、肿瘤出血、术后出血等。,第二节 临床应用,.,一、血管收缩治疗,（一） 适应证和禁忌证 禁忌证： 严重的全身性感染 失血性休克 严重肝、肾、心功能不全 凝血功能障碍 冠心病高血压、心率失常等为药物灌注治疗的相对禁忌证,第二节 临床应用,.,一、血管收缩治疗,（二）方法 1)插管先判断出血部位，然后根据部位进行选择性或超选择性插管。上消化道出血可插入腹腔动脉干，肠系膜上动脉或按照各种不同病因作进一步超选择性插管，下消化道出血一般插入肠系膜下动脉。 2)灌注药物 行药物灌注治疗，灌注的药物多以血管加压素 。然后行血管造影复查。留置导管1224小时，药物减至0.1Umin，24小时后临床及造影检查均显示出血停止，即可停止血管加压素，终止治疗。 3)药物灌注期间的观察,第二节 临床应用,.,一、血管收缩治疗,（三）并发症及处理1) 肠缺血、肠梗死 药物剂量较大，导管进入血管小分支或血栓形成均可造成肠缺血，遇到这种情况，需立即造影复查，并相应减少药物剂量或停止灌注，调整导管位置等相应处理。 2) 抗利尿激素反应和心脏损害 在留管药物灌注治疗时应同时行心电监护、计尿量，如发生全身反应，应停止灌注并作对症处理。 3) 再出血 术后应连续观察灌注效果，注意是否有反复出血，及时给予相应处理。4) 血栓形成 灌注收缩血管药物过量时引起血管狭窄，血流速度减慢，容易引起血栓形成，引起不同程度的缺血症状。因而在应注意给药剂量，并注意观察患者有无缺血症状的出现，即使给与相应处理，以免延误病情。,第二节 临床应用,.,二、化疗药物灌注治疗恶性肿瘤,经导管化疗药物灌注（TAI）治疗恶性实体瘤广泛应用于头颈部、胸部、腹部、盆腔和四肢等部位的恶性肿瘤治疗。 包括姑息性治疗、新辅助化疗、术后预防、肿瘤复发的局部化疗等等。,第二节 临床应用,.,二、化疗药物灌注治疗恶性肿瘤,基本原理 TAI的基本方法是经皮穿刺插管，导管直接到达靶血管，选择特定的药物，以等量或小于静脉给药量靶动脉给药，提高靶器官药物浓度（同时尽量延长药物与病变的接触时间）而外周血药物浓度不增加，从而达到提高疗效和减少不良反应的目的。,第二节 临床应用,.,二、化疗药物灌注治疗恶性肿瘤,基本原理 1.首过效应 (First pass effects) 主要指药物第一次通过靶器官时被提取和代谢的现象。 药物经静脉注射后经漫长的途径达靶器官时，已有相当数量的药物与血浆蛋白或脂质结合，而使具有生物活性的游离药物量减少，从而药效降低。TAI时药物直接在靶血管注入，路途捷近，到达靶器官时的药物蛋白结合率较静脉给药低得多，药物效价、疗效提高数倍。 2.层流现象 较大血管灌注比超选择性小血管灌注形成层流轻一些，导管端与靶器官之间有较长的距离时药物与血液混合充分；使用脉冲式注射泵可以干扰层流，促使药物较均匀的分布血流中，有效地减低药物层流引起的副反应。实际应用中的情况利用或避免层流现象。,第二节 临床应用,.,二、化疗药物灌注治疗恶性肿瘤,化疗药物灌注原则 1.根据抗癌药物的药理特性，选择合适的化疗药物。 2.根据灌注的靶器官对药物代谢的能力选择合适的化疗药物。 3.根据肿瘤类型选择化疗药物。 4.作用于不同细胞周期化疗药物联合应用的原则。,第二节 临床应用,.,二、化疗药物灌注治疗恶性肿瘤,常见恶性肿瘤灌注治疗 1.原发性支气管肺癌 肺癌的血供主要来源于支气管动脉，采用经支气管动脉灌注化疗对中央性和血供主要来源于支气管动脉的肺癌可取得较好的效果，为中晚期肺癌的方法之一。 适应证、禁忌证 适应证：晚期不能或不愿手术的肺癌；肺癌手术前；肺癌术后复发 。 禁忌证：有一般血管造影的禁忌证;严重心、肝、肾功能障碍。,第二节 临床应用,.,二、化疗药物灌注治疗恶性肿瘤,常见恶性肿瘤灌注治疗 1.原发性支气管肺癌 术前准备 朋确肿瘤的部位、大小、范围和组织学类型 术中器械、药物准备，选择合适的化疗药物和化疗方案 正确预测药物副作用和可能出现的并发症 检查：血常规、出凝血时间、肝肾功能和心电图等，碘过敏试验。 术前4小时禁食，半小时给予镇静剂和地塞米松10mg、备皮等。,第二节 临床应用,.,二、化疗药物灌注治疗恶性肿瘤,常见恶性肿瘤灌注治疗 1.原发性支气管肺癌 操作方法 支气管动脉插管造影： 证实导管已插入靶动脉，即进行支气管动脉造影，详细了解肿瘤的血供晴况，。 药物灌注： 灌注时导管应尽量超选择性插入肿瘤供血动脉，必要时应使用微导管技术。 再次化疗灌注的时间间隔以34周为宜。治疗过程中，根据患者的反应和疗效，调整用药方案和剂量。,第二节 临床应用,.,.,二、化疗药物灌注治疗恶性肿瘤,常见恶性肿瘤灌注治疗 1.原发性支气管肺癌 术后处理 灌注后拔管，压迫穿刺部位止血，然后加压包扎，如果支气管动脉与肋间动脉共干无法避开时，灌注后及时给予激素和扩血管药物，以预防插管中损伤血管引起血管痉挛、狭窄和闭塞，常规予以补液水化、预防感染、利尿等。 对有严重胃肠道反应者如恶心、呕吐或发热胸痛者，应予以对症处理。,第二节 临床应用,.,二、化疗药物灌注治疗恶性肿瘤,常见恶性肿瘤灌注治疗 1.原发性支气管肺癌 并发症 一般的插管造影所引起的并发症和化疗药物引起的副反应。 脊髓损伤 -最为严重的并发症。 可作腰穿以等渗盐水置换脑脊液,第二节 临床应用,.,二、化疗药物灌注治疗恶性肿瘤,常见恶性肿瘤灌注治疗 1.原发性支气管肺癌 疗效评价 完全缓解（CR）灌注后胸片上或支气管镜下肿块完全消失。 部分缓解（PR）灌注后肿瘤最大直径与垂直直径积缩小50以上，或不可测量的肿块明显缩小，或肺不张复张，或支气管镜下缩小50以上。 无缓解（NR） 灌注后胸片上或支气管镜下肿块无改变，或病灶缩小不到50、扩大不足25。 进展（PD）病灶较介入治疗前扩大25。,第二节 临床应用,.,二、化疗药物灌注治疗恶性肿瘤,常见恶性肿瘤灌注治疗 1.原发性支气管肺癌 疗效评价 中央型、支气管动脉供血丰富的肿瘤疗效优于周围型、支气管动脉供血欠丰富的肿瘤。 灌注且能行动脉栓塞疗效可提高。 合并放疗、经皮穿刺药物或无水乙醇注射、肺动脉灌注化疗等亦可提高其疗效。 术前行灌注化疗有利于提高手术切除的疗效。,第二节 临床应用,.,二、化疗药物灌注治疗恶性肿瘤,常见恶性肿瘤灌注治疗 2.胰腺癌 胰腺是一个多血供器官，参与供血的有胰十二指肠上、下动脉及脾动脉的多个分支。按解剖部位分为胰头、胰体 和胰尾，胰头大部分由十二指肠上、下动脉供应血液，两者在胰头的前后部分分别吻合形成动脉弓，称为前动脉弓、后动脉弓。,第二节 临床应用,.,二、化疗药物灌注治疗恶性肿瘤,常见恶性肿瘤灌注治疗 2.胰腺癌 适应证 1)晚期胰腺癌不能手术的患者； 2)早期胰腺癌手术后，行灌注治疗预防复发或转移； 3)术前新辅助化疗，缩小肿块体积，利于术中顺利切除； 4)并发严重梗阻性黄疸者，在胆道引流基础上（成功引流2周后）同时行动脉内灌注化疗。,第二节 临床应用,.,二、化疗药物灌注治疗恶性肿瘤,常见恶性肿瘤灌注治疗 3.胰腺癌 禁忌证 一般无绝对禁忌证。 1)严重出血倾向不能得以纠正者； 2)恶液质患者，或有重要脏器如心、肺、肾、肝功能衰竭者； 3)伴有严重全身感染者； 4)大量腹水、严重黄疸者慎用。,第二节 临床应用,.,二、化疗药物灌注治疗恶性肿瘤,常见恶性肿瘤灌注治疗 2.胰腺癌 术前准备 与一般的动脉造影和灌注术基本相同。如需置人导管药盒系统者，应备导管药盒系统套装。 常用的化疗药物有：DDP 30120mg，MMC 1020mg，ADR 3060mg，5-FU 10001500mg。可选用23种药物配伍使用。,第二节 临床应用,.,二、化疗药物灌注治疗恶性肿瘤,常见恶性肿瘤灌注治疗 2.胰腺癌 操作方法 胰腺动脉插管造影 常规经皮股动脉穿刺插管，导管分别送人上述动脉行血管造影。如已明确为胰头癌，导管应超选择性插入胃十二指肠动脉上、下动脉内造影。 动脉灌注 采用一次冲击性化疗灌注应根据病变部位行超选择性插管后进行。,第二节 临床应用,.,二、化疗药物灌注治疗恶性肿瘤,常见恶性肿瘤灌注治疗 2.胰腺癌 并发症及处理 一般的动脉内造影和化疗引起的并发症和副作用 急性胰腺炎 、 疗效及评价 多数为少血性病灶，动脉内灌注化疗的疗效不如富血性病灶显著。 但可延缓肿瘤生长速度和减少疼痛症状，提高患者的生存质量。 结合放疗可进一步提高疗效。,第二节 临床应用,.,三、经导管动脉内溶栓治疗,一般来说，血栓形成的时间越短，越容易溶通。 急性血栓形成的溶栓治疗疗效优于慢性血栓，对于1周内的新鲜血栓，溶栓效果明显优于超过1周的陈旧血栓。短段的血管闭塞溶栓疗效优于长段闭塞者。在移植血管的溶栓治疗中也常优于原有的解剖血管。,第二节 临床应用,.,三、经导管动脉内溶栓治疗,常用药物 目前常用溶栓药物主要为链激酶、尿激酶和组织纤溶酶原活化剂。 链激酶 对纤溶酶原无直接活化作用，需与纤溶酶原前活化剂形成复合物才能催化纤溶酶进而产生溶栓作用 不良反应是出血、发热、变态反应、血压下降等，停药后可自行消失。 尿激酶 尿激酶能直接作用于纤溶系统，使纤溶酶原转化为蛋白水解酶纤溶酶， 组织纤溶酶原活化剂 其作用途径是与血栓中的纤维蛋白结合，将循环中的纤溶酶原活化，再发挥溶栓作用。唯一不良反应是出血,第二节 临床应用,.,三、经导管动脉内溶栓治疗,禁忌证与适应证 适应证 凡是急性血栓闭塞(其中脑动脉急性栓塞少于6小时)内并且能耐受介入手术治疗的患者； 冠状动脉、脑动脉、肺动脉、腹主动脉、肾动脉、肠系膜上动脉、肢体动脉等大血管急性血栓形成； 栓子脱落性栓塞造成继发血栓形成者，在行PTA及支架置放术后继续溶栓治疗； 旁路移植血管或肝肾等重要脏器移植后发生急性血栓形成。,第二节 临床应用,.,三、经导管动脉内溶栓治疗,禁忌证与适应证 禁忌证 各种活动性出血，如消化道出血、外伤性出血、急性脑血管意外，尤其是脑溢血、妊娠或产后10天内和女性月经期、急性内脏出血； 凝血功能障碍者； 亚急性细菌性心内膜炎； 溶栓治疗易造成急性肺栓塞者； 肝肾功能衰竭者； 左房内有附壁血栓者。,第二节 临床应用,.,三、经导管动脉内溶栓治疗,术前准备 1）常规检查 及时作血小板计数、出凝血时间及凝血酶原时间等相关检查。 2）器材准备 除一般的血管造影准备外，可备专用的溶栓导管。该导管为直头多侧孔导管，可使药液呈喷射状从侧孔喷出，较均匀地注入血栓中。,第二节 临床应用,.,三、经导管动脉内溶栓治疗,治疗方法 1)血管造影 2)溶栓药物灌注 3)溶栓治疗过程中的监测 4)溶栓治疗的中止 在溶栓治疗过程中出现以下情况时，需中止溶栓术：血栓基本或全部溶解，管腔恢复通畅；出现严重并发症内出血、失血性休克、药物过敏反应等；连续溶栓治疗2448h，仍未见血栓溶解；继续溶栓未能改善症状，并且会错失手术治疗时机造成肢体或重要脏器功能丧失；溶栓治疗过程中造成其他重要脏器如脑血管、肾动脉急性栓塞等。,第二节 临床应用,.,第二节 临床应用,.,三、经导管动脉内溶栓治疗,术后处理严密监测局部血流状况并监测凝血功能指标，可行多普勒超声观察血流情况。继续给予肝素抗凝治疗2448小时。服甩潘生丁和阿司匹林26月。 并发症 主要为出血，其发生率为1738。多发生于穿刺部位、消化系统和中枢神经系统。应术中严密监测凝血指标，掌握溶栓剂量。一旦发生出血时，可给予10的氨基己酸2050mg，并可酌情补充纤维蛋白原或全血。,第二节 临床应用,.,三、经导管动脉内溶栓治疗,疗效评价 血栓成功溶解率多为7682。 影响溶栓效率的因素 给药方法 剂量 血栓存在的时间和其主要成分 其临床疗效还与栓塞的部位，侧支循环的情况有密切关系。,第二节 临床应用,.,四、经导管静脉内溶栓治疗,适应证和禁忌证 适应证 凡是急性血栓闭塞(时间少于l0d)内并且能耐受介 入手术治疗的患者。 深静脉急性血栓形成者，在行临时或永久滤过 器置放后可考虑行置管溶栓术。门静脉血栓形成可行经皮穿肝门脉溶栓术。 禁忌证（同动脉溶栓术）,第二节 临床应用,.,四、经导管静脉内溶栓治疗,治疗步骤 血管造影 根据栓塞血管的部位选择不同部位穿刺插管 髂股静脉血栓形成，穿刺如路可选择健侧股静脉或同侧腘静脉，也可从颈静脉入路 全下肢静脉血栓和小腿肌肉间静脉血栓形成可采用对侧股静脉入路 行选择性或超选择性置管术 溶栓治疗过程中血管造影复查 溶栓治疗的中止 拔管,第二节 临床应用,.,第二节 临床应用,.,本章小结,综上所述，经导管药物灌注术在临床应用方面非常广泛，不仅创伤小、操作方便、可重复性强，更重要的是取得了很好的疗效，为患者提高了一种方便快捷的治疗疾病的方法。相信随着科学的进步、材料不断的更新，经导管药物灌注治疗将会更好的服务于临床。,第二节 临床应用,.,思考题,名词解释： 首过效应 动脉内药物灌注术 一次性冲击TIA 动脉升压化疗灌注 试述肿瘤介入化疗的方式有哪些？ 试述经导管动脉内药物灌注术的药代动力学特点。 简述经导管动脉内溶栓治疗的适应证和禁忌证。 简述溶栓治疗的步骤。,第二节 临床应用,.,
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