创伤性休克的急救护理(9)

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,创伤性休克的急救护理,休克是临床上较为常见的一个急症，系由于各种致病因素引起有效循环血量下降，使全身各组织和重要器官灌注不足，从而导致一系列代谢紊乱、细胞受损及脏器功能障碍,其临床表现为面色苍白、四肢湿冷、肢端发绀、脉搏细速、尿量减少及神志迟钝、血压下降等。,休克,休克的特征为微循环障碍，临床上各科均可遇到。不论其病因如何，导致休克的根本因素为有效血容量锐减，最终使组织缺血、缺氧，细胞代谢异常，造成细胞死亡。,因而，早期诊断休克，及时处理，同时积极查找病因，对于挽救患者的生命有十分重要的意义。,休克,是由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤,大出血等使,有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。,创伤性休克,创伤性休克的病因,交通事故（,65%,）,机器损伤（,12%,）,坠落伤 （,12%,）,其他伤 （,11%,）,造成以上四类创伤的主要因素是,暴力,创伤后休克的评估,1,、,脉搏检查，估计血压，评估心输出量。,2,、毛细血管再充盈试验，再充盈试验迟缓是组织灌注不足最早的指证之一（正常毛细血管充盈时间为,2s,）,3,、评估意识状态，在无头部创伤情况下意识状态是脑血流灌注的可靠指证。患者有明显意识改变，可考虑严重组织灌注不足，护士运用外观预测对休克患者进行评估，并采取相应措施。,休克的致伤因素,创伤性休克发生的原因：胸部创伤伴血气胸，腹部创伤伴肝破裂、脾破裂，严重骨盆骨折、四肢骨折，其他严重创伤。不同的致伤工具与损伤程度有较大差异，致伤因素与致伤部位是初步评估伤情的首要方面，护士应向目击者、肇事者、家属了解有关致伤方式、着力点等情况后,进行分析评估,失血是创伤造成血流灌注不足引起休克的最常见的原因。休克的失血量随着年龄、性别、健康状况以及失血的速度而有所不同。一般来说，,1,次突然失血量不超过总血量的,1/4,（约,1000-1250ml,）时，机体通过神经体液的调节，可代偿地维持血压在正常范围；如失血达到总血量的,l,3,（约,1500m1,）以上时，由于大量血液流失，有效循环血量减少，微循环灌注不足，加上血红蛋白丢失，造成全身组织和器官的缺氧，重要脏器机能紊乱和组织代谢失调，即发生休克。,失血,病因机理,因此，对严重创伤要有全面认识，尤其对失血量，必须有充分的估计。两处大骨折，失血量可达总血量的,20,-40,。成人股骨干一处骨折可失血,500-1500ml,，严重骨盆骨折失血量可达,2500-4000ml,。此外，大量血浆和细胞间液外渗，对循环功能同样有不良影响，如严重挤压伤。,失血,病因机理,一般来说，失血量超过总量的,1,4,时就可能导致休克，但伤员对急性失血的耐受能力差异颇大。对一次性的大量失血，必须考虑到潜在休克的危险，而给予及时的治疗。,病因机理,失血,严重创伤及所伴随发生的症状，如疼痛、恐惧、焦虑及寒冷、神经麻痹等，都可对中枢神经产生不良刺激。如果这些刺激强烈而持续时，可进一步扩散到皮层下中枢而影响神经内分泌功能，导致反射性血管舒缩功能紊乱，因而末梢循环的阻力增大，以致大量血液瘀滞在微血管网中，有效循环量减少而发生休克。,神经内分泌功能紊乱,病因机理,严重的挤压伤可导致局部组织缺血和组织细胞坏死。当压力解除后，由于局部毛细血管破裂和通透性增高，可导致大量隐性出血和血浆渗出，组织水肿，有效循环量下降；组织细胞坏死后，释放大量酸性代谢产物和钾、磷等物质，引起电解质的紊乱。其中某些血管活性物质被吸收后，对血管通透性和舒缩功能有危害，使血浆大量渗入组织间隙中和瘀滞在微血管内，有效循环量进一步下降，亦可引起休克,组织破坏,病因机理,创伤继发严重的感染，细菌产生大量的内、外毒素，这些毒素进入血液循环，可引起中毒反应，并通过血管舒缩中枢或内分泌系统，直接或间接地作用于周围血管，从而使血循环在动力学上发生紊乱，小动脉和毛细血管循环障碍，有效循环量减少，动脉压下降，导致中毒性休克。此外，毒素直接损害组织及增加毛细血管的通透性，造成血浆的丢失，使创伤性休克的演变加速和程度加重。,细菌毒素作用,病因机理,1.,意识神志与表情：休克早期，患者表现为烦躁、焦虑或激动当休克加重时，患者表现为表情淡漠或意识模糊，甚则出现昏迷但亦有少数患者休克初期神志清醒，仅反应迟钝、淡漠、神志恍惚，应引起高度重视,2.,皮肤：苍白、口唇紫绀、斑状阴影、四肢皮肤湿冷。肤温低于正常。,临床表现,3.,脉搏：虚细而数，按压稍重则消失，脉率为,100-120,次分，有时寸口位桡动脉不能明显感触，需在颈动脉或股动脉处测定。在休克晚期出现心力衰竭时，脉搏变慢而且微细。,4.,血压：一般来说，若血压下降超过基础血压的,30,，而脉压差又低于,4kPa,，则应考虑休克。,临床表现,5.,中心静脉压：正常值是,0.588-1.176kPa,，在创伤休克时，由于血容量不足，中心静脉压可降低。,6.,呼吸：常有呼吸困难和发绀发生呼吸衰竭或心力衰竭时，出现严重呼吸困难,临床表现,7.,尿量：若每小时尿量少于,25ml,，说明肾脏血灌流量不足，常提示有休克存在。,8.,甲皱微循环：显微装置下观察甲皱处毛细血管，可发现血流变慢，血色变紫，血管床模糊，严重时红细胞凝集，血流不均，最后血管内微血栓形成,临床表现,创伤性休克应遵循,“,抢救优于诊断，优先处理致命伤,”,的原则，及时发现休克早期的症状，处理好呼吸道阻塞、活动性出血等情况，防止和避免增加损伤。,治疗原则,接收到病人后，立即将病员安置在抢救室，给予中凹位，头躯干抬高,20,o,30,o,，以利膈肌下移，促进肺扩张；下肢抬高,15,o,20,o,，以利增加回心血量及排出量。有呕吐时将头偏向一侧。并尽量不要搬动患者。,卧位,急救护理,彻底清除口腔、呼吸道内的血块、分泌物等，保持呼吸道通畅，口腔内放置口咽通气管。为防止缺氧引起低氧血症而加重休克，给予鼻导管或面罩氧气吸入，吸入氧浓度需达,40%,50%,，流量,4L/min,6L/min,，严重呼吸困难、呼吸衰竭者立即行气管内插管或用人工呼吸相辅助呼吸。,呼吸支持,急救护理,1,、,尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键。应分秒必争，迅速建立,2,条,3,条静脉通道，使用大号静脉留置针选择健侧上肢大静脉或颈外静脉快速输血输液。创伤性休克抢救时，输液部位原则上应尽量选择远离受伤部位的大静脉。腹部及其以下的损伤，应选用上肢或颈部静脉；胸部以上的损伤宜选下肢静脉。否则，可能造成废用性输血（输血未发挥作用即被排出），影响复苏效果。,迅速扩充血容量,急救护理,2,、,严重休克者有条件最好采用中心静脉置管，可快速补充血容量。又可测量中心静脉压，指导输液的量和速度。扩容做到早、快、足，液体首选平衡液，后输入全血或代血浆，二者量比,21,31,。早期输液速度可达,2000ml/h,3000ml/h,，以维持有效循环。最好在,CVP,监测下进行，可有效防止急性肺水肿。,迅速扩充血容量,急救护理,血容量是否合适的简单的临床判断可从以下几方面观察：,1.,颈静脉是否充盈，四肢血管是否充盈；,2.,肝脏是否肿大，有无压痛，肝颈静脉回流征阳性表示血容量已补足；,3.,当病人采取半卧位或半坐位时，心率及血压有无明显改变，若有改变表示血容量不足；,4.,让病人平卧将下肢抬高,90,0,，若血压上升表示血容量不足；,急救护理,护士在静脉穿刺成功后，应立即常规采集血液标本，便于及时做交叉配血试验及一系列化验检查。,备血,急救护理,去除休克诱因,急诊医生应迅速制止外出血，首先迅速控制活动性出血。对于小动脉、静脉出血，可用小血管钳或丝线结扎。如有较大创伤面出血时，可用无菌纱布加压包扎，并抬高患肢。深部较大动脉、静脉出血可用小血钳夹闭出血点。四肢的血管出血可用止血带暂时止血。并注重准确记录上止血时间，每间隔,1h,开放止血带,5min,以防肢体坏死。夹闭时间，上肢不得超过,1.5h,，下肢不超过,2h,，有条件时进行清创术和止血。对于胸腹腔内大出血，应在积极抗休克的同时立即进行手术探查止血。,控制出血,急救护理,去除休克诱因,开放性骨折合并伤出血的患肢，处理：原则上应迅速进行伤口清创。骨折部位应妥善固定、制动，若为四肢长管骨干骨折应用夹板固定并制动患肢；若为多根多处肋骨骨折应给予宽胶布或多头带固定胸壁；若为颈椎骨折应用颈托固定制动等。剧烈疼痛可反射性引起血管扩张、血压下降，加重休克，剧烈疼痛时给予适当肌肉注射杜冷丁或曲马多等止痛药。,处理原则,急救护理,药物治疗,休克时，由于组织缺血、缺氧、体内酸性代谢产物蓄积，发生了不同程度的酸中毒。根据实验分析报告给予碱性药物，如,5%,碳酸氢钠等，可直接提供碳酸氢根，作用迅速迅速准确。,纠正酸中毒,急救护理,药物治疗,患者在充分补充血容量，纠正酸中毒的基础上应用了血管活性药物如间羟胺、多巴胺，以解除微动脉和微静脉痉挛，改善微循环和重要器官血液供应，随时观察血压，一般将血压维持在,12.0/8.0kPa,时停用。,应用血管活性药物,急救护理,使用血管活性药物的注意事项,使用血管活性药物时应从小剂量开始并随时注意血压的变化。注意：,1.,根据血压调节滴速。,2,防止药物外渗，以免引起局部组织坏死。,3,注意保护血管,。,抗生素的应用,休克为危重表现，机体抵抗力降低，适当采用抗生素对防止局部或全身感染均有益，当肾功能不全而出现少尿时，应减少剂量，以防蓄积中毒，并应选用对肝、肾、造血、胃肠道和神经系统无害的抗生素。,做好术前预备,手术治疗是最有效的急救方法，创伤性休克患者多数伴有骨折、颅脑损伤、腹部脏器破裂及复合性损伤等，必须进行手术治疗，因此，在抗休克治疗的同时，做好各项检查、药物皮试、备皮备血等术前预备。,急救护理,转运与途中监护,心电监护、氧疗、扩容,急救护理,中医治疗,一 辨证论治,1,凡汗出淋漓不止，四肢冰冷，两眼似开似闭，面色苍白，肌肉松弛，两手撒开，脉微细者为,虚证,、,脱证,。治疗常用方有,参附汤 救脱汤收汗汤,2,凡神志昏迷，牙关紧闭，两手捏拳，咽喉间涎痰壅盛作声，两眼紧闭，脉玄急或洪数者，为,实证,、,闭证,。,治疗常用方有,苏合香丸,涤痰汤,。,中医治疗,二 针灸法,一般针刺宜于闭证，灸法宜,于脱证,针刺穴位：十宣、人中、涌泉,灸法：灸关元或气海穴，或两穴同灸 以苏醒为度,中医治疗,三 其他方法,1,掐法：指掐压人中穴，以苏醒为度,2,淬醋法：用煨红的木炭或铁器在火中煨红，淬于醋中，当即有一股酸气上冒，以之熏病人鼻孔，以苏醒为止,严密观察病情变化,血压变化是诊断和治疗休克的重要指标，尤其是脉压差变化意义更大。在抢救过程中，每隔,15min,30min,测量血压,1,次，并进行记录，直至血压稳定后，减少测量次数。,密切观察生命体征变化,急救护理,严密观察病情变化,注意脉搏的快慢、强弱，以对休克的转归做出判断。,呼吸变化：大部分休克病人均伴有呼吸频率及幅度代偿增加，因此进行密切观察并及时报告医师进行有效的对症处理。,密切观察生命体征变化,急救护理,严密观察病情变化,1,、低体温是严重创伤患者发生凝血的重要因素之一，对其防治应予以重视，对体温不升者常规复温法多为热水袋加被服保温、低温电热毯复温、空气调温等，多功能生命监测仪体温监测等。,体温,急救护理,严密观察病情变化,2,、以上方法效果不理想时（尤其在冬天室外温度低，大量快速补液的情况下），可采用了常规复温法,+,改变复苏液的温度来调节体温收到良好效果。即将液体放入,70,80,温水中，静置,2min,4min,，液体温度即可达到,35,42,。有条件者，可使用贝格,CBW686,型干式输液输血加温器，,1min,可达到所需温度。,体温,急救护理,严密观察病情变化,3,、临床实践证实短时间内输入大量低温液体，影响体温、血压回升。在休克状态下用热水袋在体表加温是不可取的，因体表加温可使皮肤血管扩张，增加体表血管床容量，影响机体代偿性调节作用，使重要器官的血供减少，不