男性不育诊疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,苏州九龙医院泌尿外科 王翌,*,长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!,男性不育诊疗指南,泌尿外科 梁安坡,2017-09-18,1,定义,男性不育症(WHO)：,夫妇未采用任何避孕措施同居生活,1年,以上，由于男方因素造成女方不孕者,非独立疾病，一种或多种疾病和（或）因素,2,流行病学,WHO，不育率15%,男女双方原因各50%,精液质量,白种人精子浓度每年下降2.6%,正常精子比例和活动力每年下降0.7%、0.3%,我国精液质量每年下降1%,3,男性不育症影响因素,不育持续时间,正常受孕率，单月20%25%,半年75%，1年90%,原发还是继发,精液分析：总数、活力、形态,女方年龄和生育能力,25岁为基准,35岁50%，38岁25%，40岁5%,4,男性不育症病因,多种疾病和（或）因素影响不同环节：,睾丸前,睾丸,睾丸后,特发性男性不育60%75%,5,睾丸前因素,内分泌失调，激素失衡，继发不育,6,睾丸前因素,丘脑疾病,促性腺激素缺乏（,卡尔曼综合征,）,GnRH分泌障碍，促性腺激素分泌减少,性腺功能减退，伴嗅觉障碍或减退,选择性黄体生成素缺乏症（生殖性无睾症）,LH缺乏，生精上皮成熟，间质细胞少见,选择性卵泡刺激素缺乏症,FSH缺乏，LH正常，发育正常，无精症、少精症,先天性低促性腺激素综合征（性腺功能低下）,7,睾丸前因素,垂体疾病,垂体功能不足：睾酮低、促性腺激素低或正常,高泌乳素血症：垂体腺瘤，FSH、LH、睾酮低,内源性或外源性激素异常,雌激素和（或）雄激素过多：,口服激素、肾上腺增生或肿瘤、睾丸间质细胞肿瘤,过度肥胖、肝功能不全致雌激素增多,糖皮质激素过多：抑制LH，精子发生、成熟障碍,甲状腺功能亢进或减退：垂体、睾丸,8,睾丸性因素,先天性异常,染色体或基因异常6%,克氏综合征（klinefelters syndrome）,先天性睾丸发育不全症,核型90%47，XXY，10%47，XXY/46，XY嵌合型,睾丸小、无精子，促性腺激素,增高,XX男性综合征（性倒错综合征），无精症,XYY综合征,Noonan综合征（男性Turner综合征）,Y染色体微缺失：AZFa、AZFb、AZFc,9,睾丸性因素,先天性异常,隐睾,极常见，早产儿30%、新生儿3.4%5.8%,1岁0.66%、成人0.3%,雄激素功能障碍,雄激素不敏感或外周雄激素抵抗,其他较少的综合征,肌强直性营养不良、无睾丸症、唯支持细胞综合征,10,睾丸性因素,生殖腺毒素,射线、药物、食物、生活、工作环境因素,全身性疾病,肾衰竭、肝硬化、肝功能不全、镰形细胞病,感染（睾丸炎）,流行性腮腺炎30%合并睾丸炎，睾丸萎缩,睾丸创伤和手术,睾丸萎缩、免疫异常、血管、输精管异常,11,睾丸性因素,血管性因素,精索静脉曲张，发病率40%,睾丸扭转,缺血性损伤，对侧睾丸组织学变化,免疫性因素,抗精子抗体阳性,12,睾丸后因素,输精管道梗阻 7%10%,先天性梗阻,囊性纤维化,常染色体隐性遗传病，先天性双侧输精管缺如,杨氏综合征,三联征：慢性鼻窦炎、支气管扩张、梗阻性无精子症,特发性附睾梗阻,1/3存在囊性纤维变性基因突变,成人多囊肾疾病,常染色体显性遗传病，多脏器多发性囊肿,13,睾丸后因素,输精管道梗阻,获得性梗阻,生殖系统感染、输精管结扎切除术、医源性输精管损伤及感染致射精管口梗阻、腹股沟疝修补术,功能性梗阻,神经损伤、某些药物,14,睾丸后因素,精子功能或运动障碍,纤毛不动综合征,精子运动器或轴突异常,成熟障碍,输精管结扎再通术后常见,免疫性不育 2%10%,抗精子抗体：睾丸外伤、扭转、活检感染、输精管梗阻、吻合手术等,15,睾丸后因素,精子功能或运动障碍,感染 8%10%,男性生殖道感染导致输精管道梗阻、抗精子抗体形成、菌精症、精液白细胞增多症、精浆异常,性交或射精功能异常,性欲减退、勃起功能障碍、射精功能障碍,尿道下裂,糖尿病、膀胱尿道炎、膀胱颈部肌肉异常、手术或外伤损伤神经导致不射精或逆行射精,不良的性习惯：性交过频、润滑剂等,16,特发性因素,找不到明确病因,影响环节可能涉及睾丸前、睾丸、睾丸后的一个或多个环节,遗传或环境因素等相关,60%75%,17,男性不育症诊断,诊断方法：,病史：同居时间、婚育史、性生活史、配偶病史等,体格检查：全身、生殖系统、神经反射等,辅助检查,常规项目：,精液分析,、,超声,推荐项目：抗精子抗体AsAb10%30%、性激素、染色体、支原体/衣原体检测、睾丸/附睾活检等,18,男性不育症诊断,性交和/或射精功能障碍,精子和精浆检测异常与否,不明原因不育,单纯精浆异常,男性免疫性不育,病因明确,医源性因素,全身性因素,先天性异常,获得性睾丸损伤,精索静脉去张,附属性腺感染性不育,内分泌原因,其他原因,特发性少精子症,特发性弱精子症,特发性畸形精子症,梗阻性无精子症,特发性无精子症,诊断分类，4大类16小类,19,男性不育症诊断程序,20,男性不育症治疗,一般治疗,夫妇双方共同治疗,宣传教育,预防性病,隐睾，2岁前处理,环境安全,21,男性不育症治疗,内科治疗,前提：女方做详细生育力评估,预防性治疗,感染性不育的预防,避免婚外性行为,感染者查衣原体、支原体,感染共同治疗，用安全套,化疗药物致生精功能障碍的预防,睾丸肿瘤、霍奇金淋巴瘤等,化疗前取精冷冻，今后人工授精,22,男性不育症治疗,内科治疗,药物治疗,非特异性治疗：特发性不育,抗雌激素类药物：克罗米芬、他莫昔芬,雄性激素治疗：大剂量反跳、小剂量持续,抗氧化治疗：维E、维C、辅酶Q,10,胰激肽释放酶：刺激精子生成、提高活力,己酮可可碱：改善睾丸微循环、促进精子代谢,重组人生长激素：增强睾丸间质细胞功能,左旋肉碱：左卡尼汀，增加能量，抗氧化,其他：氨基酸、锌、硒、维A,23,男性不育症治疗,内科治疗,药物治疗,半特异性治疗：原因明确，机制不明,男性附属性腺感染的治疗,淋病、支原体/衣原体感染、慢性前列腺炎、慢性附睾炎,AsAb的治疗：不同机制，不同抗体,梗阻性，外科治疗,感染性：抗生素,无梗阻无感染：小剂量免疫抑制剂（激素）,24,男性不育症治疗,内科治疗,药物治疗,特异性治疗：原因明确，疗效满意,促性腺激素低下的性腺功能减退症,hCG2000IU 23次/周 3月、hMG，需排除高泌乳素血症,FSH37.575IU 3次/周、LH、GnRH脉冲治疗 1年,高泌乳素血症,溴隐亭：2.57.5mg 2-4次/日，3月,卡麦角林,甲状腺功能减退症,糖皮质激素，减少ACTH,25,男性不育症治疗,内科治疗,合并性功能障碍的综合治疗措施,勃起功能障碍 ED（参考ED指南）,严重早泄（参考早泄指南）,不射精症（参考早泄指南）,逆行射精（参考早泄指南）,26,男性不育症治疗,外科治疗,精索静脉曲张（参考精索静脉曲张指南）,梗阻性无精子症,输精管吻合术、附睾输精管吻合术,外科复通率60%87%，怀孕率10%40%,睾丸内梗阻：睾丸取精术、睾丸细针精子抽吸术,附睾梗阻：附睾输尿管吻合术、经皮附睾精子抽吸术、显微外科附睾精子抽吸术,近端输精管梗阻：输精管吻合术、附睾输精管吻合术,远端输精管梗阻：输精管吻合术,射精管口梗阻：精囊镜探查、经尿道射精管切开术,27,男性不育症治疗,外科治疗,生殖器畸形或发育异常,隐睾、尿道狭窄、尿道瘘、尿道下裂、尿道上裂、严重阴茎硬结症等，参考,泌尿外科,相关指南手术,器质性性功能障碍,阴茎严重创伤、骨盆骨折、血管性因素（静脉瘘）或神经性疾病引起的ED、一些器质性疾病引起的逆行射精，参考ED指南、早泄指南,28,男性不育症治疗,传统医学治疗,中医辨证理论,补肾、温阳、滋阴、益气、活血、疏肝、化痰、清利等,针灸、推拿,特发性不育，可尝试补肾疗法,参考中医相关指南,29,男性不育症治疗,男性不育症患者配偶评价,一般情况,排卵评估：LH峰值测定、连续超声,卵巢储备功能评估,基础FSH水平,年龄,超声检查,其他,盆腔输卵管因素，14%，输卵管造影、腹腔镜,子宫因素：宫腔镜,30,男性不育症治疗,辅助生殖技术ART,运用各种医疗措施，使不孕不育的夫妇受孕方法的统称，包括人工授精、体外受精-胚胎移植,人类精子库、精子超低温保存，10年,人工授精,体外受精-胚胎移植 IVP-ET,IVF-ET衍生的辅助生殖技术,辅助生殖注意事项：ART非首选，注重病因研究,辅助生殖策略选择：降级原则,31,小结,男性不育的病因,睾丸前、睾丸性、睾丸后,特发性,男性不育的诊断,4大类16小类,男性不育的治疗,一般、内科、外科、传统治疗,配偶评估,辅助生殖技术,32,谢谢,33,卡尔曼综合征,Kallmann Syndrome,性腺功能减退，嗅觉缺失或减退,遗传性疾病,男孩的发病率为1/8000，女孩的发病率约为男孩的1/5,宦官体形，外生殖器幼稚状态，阴茎短小，睾丸小或隐睾，青春期第二性征发育缺如（无胡须、腋毛、阴毛生长，无变声）,34,精液分析（WH0第五版）,参数,参考值下限,精液量（ml）,1.5（1.41.7）,精子总数（10,6,/一次射精）,39（3346）,精子浓度（10,6,/ml）,15（1216）,总活力（PR+NP，%）,40（3842）,前向运动（PR，%）,32（3134）,存活率（活精子，%）,58（5563）,精子形态学（正常形态，%）,4（3.04.0）,pH值,7.2,过氧化物酶阳性白细胞（10,6,/ml）,1.0,MAR实验（与颗粒结合的活动精子，%）,50,免疫珠试验（与免疫珠结合的活动精子，%）,50,精浆锌（umol/一次射精）,2.4,精浆果糖（umol/一次射精）,13,精浆中性葡萄糖苷酶（mU/一次射精）,20,35,超声检查,阴囊超声：,睾丸（体积：上下径*左右径*前后径*0.7）,附睾、精索静脉、近端输精管,经直肠超声：,前列腺、精囊、输精管、射精管,36,