糖尿病肾病的血脂调控ppt课件

糖尿病肾病的血脂调控 1 引言 DKD已经汹涌而至 当其遭遇血脂紊乱使患者雪上加霜 2 全球糖尿病的流行病学现状与预测 25 039 759 10 419 788 38 244 216 1 11 759 13 626 998 World2003 189million2025 324million增加72 81 8156 191 北美 中美南美 非洲 欧洲 亚州 18 235 997 中东 大洋洲 3 中国糖尿病及糖尿病前期人数众多 对象 2007年6月 2008年5月在中国14个省市 自治区进行的流行病学调查 纳入了46239名20岁以上的成年人 结果 我国DM数为9240万 DM前期人群达到1 482亿 患病率 糖尿病 糖尿病前期 NEnglJMed2010 362 1090 101 糖尿病 糖尿病前期 患病人数 百万 4 ESDN是美国透析患者首位病因 截止2010年年底 现患ESRD患者 593 086 同比上升 4 ESDN患者 219 794 656 百万 占透析患者 53 USRDS2012ADR 5 ESDN是我国血透患者第二病因 截止2012 06 30 总计透析患者258 184例2012年上半年 新入32 000例 登记病因者20 368其中ESDN3 739例 占18 4 6 DN已经成为北京新发ESRD首要病因 ESRDinBJ 2011 7 现有维持CAPD患者368人 现维持血液透析患者308人 腹膜透析 12 88 ESDN 其他 我科维持性透析患者现状 截止到2013年10月25日 截止到2013年10月25日 8 血脂紊乱 FundamClinPharmacol 2007 21 1 3ClinJAmSocNephrol 2008 3 125 132 糖尿病肾病与血脂紊乱 血脂紊乱既是DN的临床表现 又是导致靶器官损害的危险因素血脂管理既是治疗糖尿病肾病的基础 也是改善预后的关键之匙 9 血脂控制对DN患者心肾保护作用 糖尿病肾病患者血脂控制靶目标 糖尿病肾病患者调脂药物的选择 糖尿病肾病的血脂管理 10 普通人群脂代谢紊乱流行病学现状 河南省4个城区 4779例中老年人高TC 高TG和低HDL C血症患病率分别为11 5 17 1 和13 4 ChineseMedicalJournal2013 126 7 1207 1212 11 AnnalsAcademyofMedicine 2005 普通人群脂代谢紊乱患病率约为25 CKD人群脂代谢紊乱患病率高达40 CKD患者脂代谢紊乱更为严峻 12 糖尿病加重CKD患者血脂紊乱 糖尿病患者TG水平高于非糖尿病人群CKD合并糖尿病患者TG水平现在高于非糖尿病CKD患者 JAmSocNephrol2005 16 3748 3754 13 糖尿病肾病脂代谢紊乱的特点 TG升高为主 LDL C可升 HDL C可降TG TC LDL C显著升高 HDL C显著下降程度进一步加重 且VLDL C显著升高 DN早期 DN蛋白尿期 DN终末期 尤其小而密的LDL 随DN病情加重而升高 极易沉积于动脉壁及肾脏基底膜 是糖尿病血管并发症的独立危险因子 KidneyInt 2001 60 5 1716 1725 14 脂代谢紊乱增加CKD心血管风险 17 898例研究对象 随访10 5年高TC和TG血症心血管相关事件风险升高 JAmSocNephrol2005 16 2 529 38 15 脂代谢紊乱同样增加透析患者死亡风险 JAMA 2004 291 4 451 9 炎症 营养不良亚组分析 TC水平与透析患者死亡风险正相关 16 降低LDL C对心血管终点事件的影响 Lancet 2010 376 9753 1670 1681 CV 1109 CR 0178 17 LDL C每降低1 0mmol L对死亡的影响 Lancet 2010 376 9753 1670 1681 CV 1109 CR 0178 18 脂代谢紊乱与肾脏病 Moorhead等提出脂质肾毒性学说 Virchow描述了脂质沉积与慢性肾脏疾患的关系 Munk首次描述了肾病综合征 NS 患者肾脏内的脂质积 Bright首先提出脂代谢异常与肾功能的关系 NatureReviewsNephrology4 424 425 2008 19 脂代谢紊乱与肾脏病 脂代谢紊乱是CKD的一种临床表现 一种伴随的生化改变 一种结果 脂代谢紊乱是CKD的一种病因 一种进展因素 更是CKD中CVD进展的重要因素 传统观念 今日观点 20 脂代谢紊乱与CKD间因果关系 脂代谢紊乱 肾脏损伤 CKD本身可引起高脂血症高脂血症也可导致肾脏损害以及原有肾脏病加重 TrevisanRetal JAmSocNephrol 2006 17 145 21 脂代谢紊乱促进慢性肾脏病进展 2013年4月 中华医学杂志 英文版 第7期首篇文章刊登了关于血脂紊乱与CKD关系的述评其中包括糖尿病肾病患者血脂紊乱对疾病进展的影响 以及降脂治疗的心肾保护作用 ChineseMedicalJournal2013 126 7 1203 1206 22 普通人群横断面调查证实 脂代谢紊乱增加CKD患病风险 来自美国NHANES 7 832例成年人低HDL C和高甘油三酯血症增加CKD患病风险 AnnInternMed2004 140 167 174 23 来自中国 北京 的流行病学证据 高TG和低HDL C血症 北京石景山区2310例40岁以上人群高TG血症人群蛋白尿 eGFR下降和CKD患病率升高高TG血症是CKD发生风险升高 MayoClinProc 2007Jul 82 7 822 7 24 来自中国 河南 的流行病学证据 河南省4个城区 4779例中老年人高胆固醇血症人群白蛋白尿和eGFR下降发生风险升高 ChineseMedicalJournal2013 126 7 1207 1212 25 普通人群队列研究证实 脂代谢紊乱增加CKD发生风险 美国10 096例非糖尿病成年人群 随访9年以eGFR 60mL min 1 73m2定义CKD高甘油三酯和低HDL C血症是CKD发生的危险因素 JAmSocNephrol16 2134 2140 2005 26 他汀治疗显著减少蛋白尿 JAmSocNephrol2006 17 2006 2016 27项研究 39 704名受试者 蛋白尿减少0 58Units 27 他汀治疗显著延缓eGFR降低 27项研究 39 704名受试者 eGFR降低1 22ml min 年 JAmSocNephrol2006 17 2006 2016 28 血脂控制对DN患者心肾保护作用 糖尿病肾病患者血脂控制靶目标 糖尿病肾病患者调脂药物的选择 糖尿病肾病的血脂管理 29 2011年ESC EAS血脂异常管理指南发表 EuropeanHeartJournal2011 32 1769 1818 2011年6月28日 欧洲心脏病学会 ESC 和欧洲动脉粥样硬化学会 EAS 首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南 CV 1109 CR 0178 30 糖尿病患者血脂紊乱的治疗推荐 EuropeanHeartJournal2011 32 1769 1818 CV 1109 CR 0178 31 新指南将中重度CKD单列 提出积极的治疗建议 这在既往指南中没有 中重度CKD患者脂代谢紊乱治疗推荐 GFR15 89mL min 1 73m2 EuropeanHeartJournal2011 32 1769 1818 32 CKD脂代谢紊乱降脂治疗策略 J Am Coll Cardiol 2008 51 2375 2384 33 透析患者降脂治疗的四大研究显示强化降脂治疗对改善透析患者预后并不确切 ALERT研究 AssessmentofLescolinRenalTransplantation4D研究 DieDeutscheDiabetesDialyseStudieAURORA研究 AStudytoEvaluatetheUseofRosuvastatininSubjectsonRegularHemodialysis AnAssessmentofSurvivalandCardiovascularEventsSHARP研究 TheStudyofHeartandRenalProtection 34 三个重大修改 推荐HbA1c治疗目标为7 0 存在低血糖高危风险的患者不推荐该目标 推荐使用降低LDL C药物正在进行透析治疗的患者不推荐使用 修订了对血压正常伴白蛋白尿的糖尿病肾病患者的治疗方法 2012年KDOQI更新CKD临床实践指南 35 CKD血脂处理临床实践指南即将发布 36 即将发布的KDIGO血脂处理指南强调了年龄 CKD分期 透析三个因素 18 49岁CKD1 5期非透析患者合并冠心病 DM 缺血性脑卒中等建议应用Stain治疗 2A 50岁CKD1 2期患者 建议应用Stain治疗 2B 50岁CKD3 5期非透析患者 建议应用Stain或Stain联合Ezetimibe治疗 1A CKD5期透析患者 Stain或Stain联合Ezetimibe治疗作用不确切 2A 37 血脂控制对DN患者心肾保护作用 糖尿病肾病患者血脂控制靶目标 糖尿病肾病患者调脂药物的选择 糖尿病肾病的血脂管理 38 推荐的治疗高胆固醇血症的药物 EuropeanHeartJournal2011 32 1769 1818 CV 1109 CR 0178 39 评价总体心血管风险让病人参与心血管风险的管理确定LDL C的目标计算达标需要降低幅度 选择一个可以达标的他汀观察实际效果 必要时加大剂量达标如果他汀不能达标 考虑联合用药 他汀类药物的使用原则 CV 1109 CR 0178 EuropeanHeartJournal2011 32 1769 1818 40 在高心血管风险患者中 瑞舒伐他汀与阿托伐他汀具有相似的肾脏保护作用 IntJCardiol2012May25 2012荟萃分析 他汀类药物肾脏保护作用 41 他汀类药物降低新发蛋白尿风险 纳入23项关于阿托伐他汀或瑞舒伐他汀的随机试验 共入组29 147例患者 平均随访52 56周 SavareseG etal IntJCardiol2012May25 42 他汀治疗的心血管获益对更具意义 中国CKD患者大多合并CVD CKD患者死亡原因80 为心源性 霍勇 何华 北京大学学报 2007 39 6 624 629侯凡凡等 中华医学杂志 2005 85 7 458 63 43 他汀治疗降低CKD患者心血管风险 BMJ 2008 336 7645 645 651 44 阿托伐他汀降低DKD患者心血管和卒中风险 970名eGFR中度降低 30 60mL min 1 73m2 的糖尿病患者 阿托伐他汀治疗使 主要心血管事件风险 42 P 0 03 卒中风险 61 P 0 04 AmJKidneyDis54 810 819 45 瑞舒伐他汀显著降低心血管终点事件风险 纳入3267例基线时eGFR 60ml min的受试者与14528例eGFR 60ml min受试者比较 平均随访1 9年主要终点事件包括 心血管死亡 卒中 心肌梗死 不稳定性心绞痛 动脉血管成形术 JAmCollCardiol 2010 55 12 1266 1273 随访时间 年 主要终点事件累积发生率 CKD 安慰剂 CKD 瑞舒伐他汀 无CKD 安慰剂 无CKD 瑞舒伐他汀 0 00 0 05 0 10 0 15 0 1 2 3 4 vs 1 08 1 95 HR0 55 95 CI 0 38 0 82 vs 0 69 1 21 HR0 57 95 CI 0 45 0 72 46 AURARO研究 2776例维持透析患者 平均随访3 8年Rosuvastain组1389例 安慰剂组1384例 10mg d 随访4月 LDL C和TG水平显著下降 AURARO研究 瑞舒伐他汀降脂作用显著 NEnglJMed2009 360 1395 407 P 0 001 P 0 001 47 瑞舒伐他汀心脑血管保护作用不确切 两组患者主要终点事件无显著型差异 主要终点事件 因心血管事件死亡非致死性心肌梗死非致命性中风 NEnglJMed2009 360 1395 407 P 0 59 48 4D研究 1255例2型DM DKD透析患者 平均随访3 8年安慰剂组636例 Atorvastain组619例 20mg d 随访4月 安慰剂组和Atorvastain组LDL C分别下降1 3 和42 NEnglJMed2005 353 238 48 4D研究 阿托伐他汀确切的降脂作用 P 0 025 49 第一年和第三年发生率主要终点事件无显著性差异安慰剂组 12 6 和31 9 Atorvastain组 11 2 和30 5 4D研究 不确切的心脑血管保护作用 NEnglJMed2005 353 238 48 P 0 37 50 小结 糖尿病肾病的流行现状空前严峻 我国糖尿病患病率正在不断攀升 DKD即将成为我国ESRD首要病因糖尿病肾病的血脂管理刻不容缓 脂代谢紊乱在DKD中普遍流行 增加了心血管事件的发生和致死风险达标是血脂管理的关键 即将发布的KDIGO指南将为我们指明了方向血脂管理不仅局限于改善肾脏预后 更多的聚焦于降低心血管事件风险 51 这是一个追求健康的时代 这是一个顾不上健康的时代 这是一套普通的科普 这是一套不普通的科普 这是为病人写的 这是为未病的人写的 刘章锁 前言 52