十二五人卫版黄疸ppt课件

黄疸 jaundice 中内教研室郝瑞春 1 1 了解黄疸的沿革 大体范围 预防调护 2 熟悉黄疸的概念 病因病机及诊断要点 3 掌握黄疸的辨证要点 治疗原则 4 掌握黄疸的分证论治 目的要求 2 概念 黄疸是以目黄 身黄 小便黄为主要症状的病证 其中尤以目睛黄染为主要特征 3 黄疸 茶色尿 4 沿革 一 内经 提出黄疸病名与主症 二 金匮 分立 五疸 对病机 症状进行探讨 并创制茵陈蒿汤 大柴胡汤等方剂治疗 三 圣济总录 记述了黄疸的危重证候 急黄 并提到了 阴黄 一证 四 伤寒微旨论 详述了阴黄证治 五 卫生宝鉴 将阳黄与阴黄辨证施治系统化 六 医学心悟 创制茵陈术附汤 七 景岳全书 黄疸 篇提出了 胆黄 的病名 八 沈氏尊生书 黄疸 篇提出了 瘟黄 的病名 5 讨论范围 肝细胞性黄疸阻塞性黄疸溶血性黄疸 急慢性肝炎 肝硬化胆囊炎 胆结石钩端螺旋体病某些消化系统肿瘤 6 病因 1 外感湿热疫毒2 饮食不节3 劳倦伤脾4 病后续发 7 1 外感湿热疫毒 湿热或暑湿 内蕴中焦 壅塞肝胆 胆汁泛溢 阳黄外感湿热夹疫毒 热毒炽盛 深入营血 内陷心肝 急黄 急黄病势尤为暴急和危重 具有传染性 由表入里 8 2 饮食不节 酒热甘肥脾胃损伤 湿热熏蒸 胆汁泛溢 阳黄饮食不洁饥饱失常胆汁泛溢 阴黄恣食生冷 脾阳受损 寒湿内生困遏中焦 壅塞肝胆 9 3 劳倦伤脾 劳倦太过胆汁泛溢 阴黄 脾阳受损 寒湿内生困遏中焦 壅塞肝胆 10 4 病后续发 胁痛 癥积它病之后 11 病机 1 病理因素 有湿邪 热邪 寒邪 疫毒 气滞 瘀血六种 但其中以湿邪为主 2 病位 主要在脾胃肝胆 亦可充斥三焦 深入营血 内陷心肝 3 基本病机 为湿邪 湿热为主 困遏 脾胃运化失健 肝胆疏泄失常 胆汁泛溢肌肤 4 病理性质 有阴阳之分 5 病理转化 阳黄 急黄 阴黄在一定的条件下可以转化 6 预后转归 见课本 12 病因病机示意图 外感 疫毒 湿热 侵入营血 内陷心肝 急黄 内伤 酒热甘肥饮食不洁饥饱生冷劳倦伤脾病后伤正 湿热熏蒸 寒湿内阻 困遏脾胃壅塞肝胆胆汁外泄泛溢肌肤 阳黄 阴黄 13 诊断与鉴别诊断 一 诊断二 鉴别诊断 14 一 诊断 一 目黄 肤黄 小便黄 其中目睛黄染为本病的重要特征 二 常伴食欲减退 恶心呕吐 胁痛腹胀等症状 三 常有外感湿热疫毒 内伤酒食不节 或有胁痛 癥积等病史 四 相关检查 15 相关检查 血清总胆红素能准确地反映黄疸的程度 结合胆红素 非结合胆红素定量对鉴别黄疸类型有重要意义 溶血性黄疸 阻塞性黄疸 肝细胞性黄疸 总胆红素 非结合胆红素 总胆红素 结合胆红素 总胆红素 结合胆红素 非结合胆红素 16 其他检查项目 尿胆红素及尿胆原检查亦有助鉴别 肝功能肝炎病毒指标B超 CT胃肠钡餐检查消化道纤维内镜逆行胰胆管造影肝穿刺活检 17 黄疸与萎黄 相同点 都有皮肤发黄的表现 二 鉴别诊断 18 辨证论治 一 辨证要点二 治则治法三 分证论治 19 一 辨证要点 黄疸的辨证 以阴阳为纲 20 二 治则治法 治疗大法 化湿邪 利小便 阳黄当清热化湿利湿 必要时还应通利腑气 阴黄应健脾温化 配合淡渗利湿 金匮要略 说 诸病黄家 但利其小便 急黄热毒炽盛 邪入心营者 又当以清热解毒 凉营开窍为主 21 三 分证论治 阳黄1 热重于湿证2 湿重于热证3 胆腑郁热证4 疫毒炽盛证阴黄1 寒湿阻遏证2 脾虚血亏证 22 热重于湿证 症状治法代表方常用药加减 阳黄 23 症状 主症 身目俱黄 黄色鲜明 兼症 发热口渴 心烦 腹部胀闷 胁痛 口干口苦 恶心呕吐 小便短少黄赤 大便秘结 舌脉 舌苔黄腻 脉象弦数 热重于湿证 24 治法 清热通腑利湿退黄 25 代表方 茵陈蒿汤 茵陈蒿30g大黄9g山栀子15g 26 常用药 大黄 栀子 黄柏 连翘 垂盆草 蒲公英 清热利湿泄下茯苓 滑石 车前草 利水渗湿 使邪从小便而去 27 1 胁痛较甚 柴胡 郁金 川楝子 延胡索 疏肝理气止痛 2 热毒内盛 身热心烦 黄连 龙胆草 以增强清热解毒作用 3 恶心呕吐 可加橘皮 竹茹 半夏 和胃止呕 28 阳黄 湿重于热 症状治法代表方常用药加减 29 症状 主症 身目俱黄 黄色不及前者鲜明 兼症 头重身困 胸脘痞满 食欲减退 恶心呕吐 腹胀或大便溏垢 舌脉 舌苔厚腻微黄 脉象濡数或濡缓 湿重于热证 30 治法 利湿化浊运脾佐以清热 湿重于热 31 代表方 茵陈五苓散甘露消毒丹 湿重于热 32 常用药 藿香 白蔻仁 陈皮 芳香化浊 行气悦脾 茵陈蒿 车前子 茯苓 苡仁 黄芩 连翘 利湿清热退黄 湿重于热 33 加减 1 湿阻气机 胸腹痞胀 呕恶纳差较著 苍术 厚朴 半夏 健脾燥湿 行气和胃 2 邪郁肌表 寒热头痛 宜先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热 利湿退黄 湿重于热 34 阳黄 胆腑郁热证 症状治法代表方常用药加减 35 症状 主症 身目发黄 黄色鲜明 兼症 上腹右胁胀闷疼痛 牵引肩背 身热不退 或寒热往来 口苦咽干 呕吐呃逆 尿黄赤 大便秘 舌脉 苔黄舌红 脉弦滑数 胆腑郁热证 36 治法 疏肝泄热利胆退黄 胆腑郁热证 37 代表方 大柴胡汤 胆腑郁热证 38 常用药 柴胡 黄芩 半夏 和解少阳 和胃降逆 大黄 枳实 通腑泄热 郁金 佛手 茵陈 山栀 疏肝利胆退黄 白芍 甘草 缓急止痛 胆腑郁热证 39 加减 1 若砂石阻滞 可加金钱草 海金砂 玄明粉利胆化石 2 恶心呕逆明显 加厚朴 竹茹 陈皮和胃降逆 40 阳黄 疫毒炽盛证 急黄 症状治法代表方常用药加减 41 症状 主症 发病急骤 黄疸迅速加深 其色如金 皮肤搔痒 兼症 高热口渴 胁痛腹满 神昏谵语 烦躁抽搐 或见衄血 便血 或肌肤瘀斑 舌脉 舌质红绛 苔黄而燥 脉弦滑或数 42 治法 清热解毒凉血开窍 43 代表方 千金 犀角散 44 常用药 犀角 用水牛角代 黄连 栀子 大黄 板蓝根 生地 玄参 丹皮 清热凉血解毒 茵陈 土茯苓 利湿热清退黄 45 加减 1 神昏谵语 加服安宫牛黄丸以凉开透窍 2 动风抽搐者 加用钩藤 石决明 另服羚羊角粉或紫雪丹 以熄风止痉 3 衄血 便血 肌肤瘀斑重者 可加黑地榆 侧柏叶 紫草 茜根炭等凉血止血 4 腹大有水 小便短少不利 可加马鞭草 木通 白茅根 车前草 并另吞琥珀 蟋蟀 沉香粉 以通利小便 46 阴黄分证论治 寒湿阻遏证 脾虚血亏证 47 寒湿阻遏证 症状治法代表方常用药加减 阴黄 48 症状 主症 身目俱黄 黄色晦暗 或如烟熏 兼症 脘腹痞胀 纳谷减少 大便不实 神疲畏寒 口淡不渴 舌脉 舌淡苔腻 脉濡缓或沉迟 寒湿阻遏证 49 治法 温中化湿 健脾和胃 寒湿阻遏证 50 代表方 茵陈术附汤 51 常用药 附子 白术 干姜 温中健脾化湿 茵陈 茯苓 泽泻 猪苓 利湿退黄 52 加减 1 脘腹胀满 胸闷 呕恶显著 可加苍术 厚朴 半夏 陈皮健脾燥湿 行气和胃 2 胁腹疼痛作胀 加柴胡 香附疏肝理气 3 若湿浊不清 气滞血结 胁下癥结疼痛 腹部胀满 肤色苍黄或黧黑 可加服硝石矾石散 化浊祛瘀软坚 53 脾虚血亏证 症状治法代表方常用药加减 阴黄 54 症状 主症 面目及肌肤淡黄 甚则晦暗不泽 兼症 肢软乏力 心悸气短 大便溏薄 舌脉 舌质淡 苔薄 脉濡细 脾虚血亏证 55 脾虚血亏证 治法 健脾温中 补养气血 56 代表方 黄芪建中汤 脾虚血亏证 57 常用药 黄芪 桂枝 生姜 白术 益气温中 当归 白芍 甘草 大枣 补养气血 茵陈 茯苓 利湿退黄 58 加减 1 气虚乏力明显 应重用黄芪 并加党参 以增强补气作用 2 畏寒 肢冷 舌淡者 宜加附子温阳祛寒 3 心悸不宁 脉细弱者 加熟地 首乌 酸枣仁等补血养心 59 黄疸消退后调治 湿热留恋证 肝脾不调证 气滞血瘀证 60 湿热留恋证 症状 脘痞腹胀 胁肋隐痛 饮食减少 口中干苦 小便黄赤 苔腻 脉濡数 治法 清热利湿代表方 茵陈四苓散加减 常用药 茵陈 黄琴 黄柏清热化湿 茯苓 泽泻 车前草淡渗分利 苍术 苏梗 陈皮化湿行气宽中 61 症状 脘腹痞闷 肢倦乏力 胁肋隐痛不适 饮食欠香 大便不调 舌苔薄白 脉来细弦治法 调和肝脾 理气助运代表方 柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减 常用药 当归 白芍 柴胡 枳壳 香附 郁金养血疏肝 党参 白术 茯苓 山药益气健脾 陈皮 山楂 麦芽理气助运 肝脾不调证 62 症状 胁下结块 隐痛 刺痛不适 胸胁胀闷面颈部见有赤丝红纹 舌有紫斑或紫点脉涩 治法 疏肝理气活血化瘀代表方 逍遥散合鳖甲煎丸 常用药 柴胡 枳壳 香附疏肝理气 当归 赤芍 丹参 桃仁 莪术活血化瘀 并服鳖甲煎丸 以软坚消枳 气滞血瘀证 63 预防调护 64 李某 男 23岁 1999年8月初诊患者素有乙肝大三阳病史5年 最近1周感冒后自觉食欲不振 神疲乏力 厌食油腻 胸脘痞闷 心烦懊恼 时有低热 小便色黄 大便干结 皮肤骚痒 遂于1999年8月来我院门诊就诊 查皮肤 巩膜黄染 色鲜明 腹平软 肝于右肋缘下锁骨中线3CM处触及 质软轻压痛 莫非氏征 一 脾未触及 舌红苔黄腻 脉滑数 肝功能 总胆红素160 mol L 直接胆红素90 mol L 间接胆红素70 mol L 谷丙转氨酶700u L 病案分析 65 提问 1 中医诊断为什么病证 2 辨为何种证型 3 本病的临床特征是什么 4 本病应与那些病证相鉴别 5 中医怎样治疗与调养本病 66 黄色鲜明 67 疸色如金 68 黄色晦暗 69 茵陈蒿 清热利湿退黄之要药 现代研究表明茵陈蒿有显著利胆作用 在增加胆汁分泌同时 也增加胆汁中固体物 胆酸和胆红素的排泄量 70 舌淡 黄腻苔 71 橘子 72 金色 73 黄疸实质 其实质是血浆胆红素升高聚积于巩膜 粘膜和皮肤 达到一定程度即出现黄疸 正常值1 7 17 1 mol L 74