上消化道出血PBL教学ppt课件

上消化道出血PBL教学 1 教学目标 2 病例介绍 患者男性 30岁 因上腹部痛1周 解黑便1天入院 3 提出问题 1 作为接诊医师 还需进一步采集那些病史 2 体格检查方面需重点关注的阳性及阴性体征 4 病例介绍 1 现病史 1周前无明显诱因出现上腹部饥饿样疼痛不适 间歇性发作 每于上午10时 下午4时左右出现 进食后可缓解 伴反酸 嗳气 无呕吐 未行治疗 昨天开始解黑色柏油样便3次 量约800ml 伴头晕 体软 无晕厥 2 既往史 无特殊3 体格检查 T 36 6 P 106次 分 R 20次 分 BP 90 70mmHg神志清楚 皮肤苍白 无黄染 紫绀 无肝掌 蜘蛛痣 浅表淋巴结无肿大 心肺无异常发现 腹平软 无腹壁静脉曲张 上腹剑突下压痛 肝脾肋下未触及 5 提出问题 1 目前初步诊断是什么疾病 2 如何识别为消化道出血 3 还需完善那些理化检查 6 初步诊断 1 消化性溃疡并出血2 失血性贫血 7 是否为消化道出血的识别 1 与鼻出血 拔牙或扁桃体切除而咽下血液所导致 2 肺结核 支气管扩张 支气管肺癌 二尖瓣狭窄所致的咯血 3 口服动物血液 骨炭 铋剂和某些中药所致 8 需完善的理化检查 1 血常规2 血生化3 血型4 血凝全套5 胃镜6 心电图7 B超8 胸部X线 9 血常规 10 血生化 11 大便常规 潜血 12 心电图 13 胸片 14 腹部CT 15 胃镜图片 16 提出问题 1 该患者的血液检查有何异常发现 原因是什么 2 胃镜检查的结果是什么 3 为什么要完善心电图 B超 胸片的检查 17 理化检查结果 1 血常规报告 重度贫血2 血生化报告 肠源性氮质血症3 血型报告 A型 RH阳性4 血凝全套报告 正常5 胃镜报告 十二指肠溃疡6 心电图报告 正常心电图7 B超报告 肝胆胰脾未见异常8 胸部X线报告 心肺膈未见异常 18 病例介绍 1 患者入院24小时后 突发全身出冷汗 头晕 面色苍白 上腹部疼痛 呕吐咖啡样液800ml 体检 体温 36 6 脉搏 120次 每分 呼吸 24次 每分 血压 80 50mmHg 19 提出问题 1 该患者目前的病情变化考虑什么问题 2 如何判断患者有活动性出血 3 如何估计患者的出血量 4 如何定义为上消化道大出血 5 如何判断患者的出血部位 20 病情变化考虑什么问题 1 患者出现活动性大出血 21 上消化道活动性出血的判断 1 持续呕血或便血2 积极补液输血后生命体征不稳定3 血红蛋白继续下降4 肠鸣音亢进 22 估计患者的出血量 1 消化道失血量 粪便潜血阳性 微量 黑便 50ml以上 柏油便 200ml以上 呕血 250ml以上 2 全身情况 出血头晕 口渴 心慌等周围循环衰竭症状 出血量 1000 1500ml 3 24小时后血红蛋白下降1g大约失血400ml 4 除外肾衰竭并未用利尿剂时 若雪BUN Cr 36 1 则高度怀疑为上消化道出血 23 如何定义为上消化道大出血 1 指3小时内需输血1500ml才能纠正患者循环衰竭的情况 24 如何判断患者的出血部位 1 消化道出血常以指屈氏韧带为界分为上消化道和下消化道 上消化道出血包括食管 胃 十二指肠 胆道和胰腺的出血 2 上消化道出血的颜色与出血量和出血速度有关 少量 缓慢出血可表现为呕吐咖啡样液或解黑便 大量 快速出血可表现为解血便 呕吐鲜血 3 上消化道出血的颜色与出血位置有关 越靠近食道 呕血的可能越大 血的颜色越红 4 根据便血的颜色也可判断出血部位 25 病例介绍 1 患者胃镜病理报告 十二指肠球部溃疡 26 提出问题 1 上消化道出血常见病因有哪些 27 上消化道出血常见病因 1 胃癌2 食道胃底静脉曲张3 消化性溃疡4 贲门撕裂症5 血管发育异常6 急性胃粘膜损伤7 门脉高压性胃病 28 可疑胃癌胃镜图片 29 食道静脉曲张胃镜图片 30 胃溃疡胃镜图片 31 肝癌腹部CT 32 提出问题 1 该患者的治疗原则是什么 2 上消化道大出血的诊治流程 3 输血的指征是什么 4 内镜下治疗的措施有哪些 5 急诊外科手术治疗的指征 33 上消化道大出血治疗原则 1 一般急救措施 建立可靠的静脉通路 积极扩容 补充血容量 必要时输血 2 食管静脉曲张破裂出血的治疗 1 药物治疗 垂体后叶素 生长抑素 2 急诊内镜下止血 硬化剂 套扎 组织胶 3 外科手术 4 TIPSS 5 三腔二囊管压迫止血 6 治疗并发症 肝性脑病 腹水 感染 34 上消化道大出血治疗原则 3 非食管静脉曲张破裂出血的治疗 1 药物治疗 H2受体拮抗剂 PPI 纠正凝血机制障碍 输血 2 急诊内镜下止血 局部喷洒 药物注射高频电凝 微波 止血夹 3 血管栓塞或急诊外科手术 35 上消化道大出血的诊治流程 1 强调24小时内行急诊胃镜检查 不紧可用于诊断 同时可内镜下治疗 2 若内镜下未见引起出血的病变 则应考虑下消化道出血可能 但血管畸形包括Dieulafoy病有漏诊可能 3 静脉曲张破裂出血和非静脉曲张破裂出血流程有不同 36 输血的指征是什么 1 输血指征 血红蛋白 60g L 或 60g L 但有头晕 活动后胸闷 气促等缺氧表现 收缩压低于12kPa 90mmHg 脉搏120次 rmn以上 对老年患者要适当放宽 有高血压者要根据基础血压灵活掌握 并应密切观察血压 脉搏 心率 末梢循环的情况及尿量等 直到休克得到纠正 37 内镜下治疗的措施 1 局部喷洒止血药物 方法简单易行 药物有去甲肾上腺素 凝血酶 10 20 孟氏液 纤维蛋白粘合剂喷洒治疗等 可收到一定效果 2 药物注射疗法 对黏膜出血及小血管出血均有效 注射药物可用无水酒精 1 10000肾上腺素高渗盐水混合液 亦可用肾上腺素联合1 乙氧硬化醇注射和肾上腺素联合酒精注射治疗 3 高频电凝止血 现有单极 双极 多极电凝等数种 电凝止血主要适用于内镜检查中能看到裸露血管的出血性溃疡 不适合胃癌及糜烂渗血 38 内镜下治疗的措施 4 血管夹 内镜使用金属止血夹是即刻止血的一项新方法 仅限用于较大的肉眼可见的血管出血 5 激光光凝止血 目前常用于止血的激光有Nd YAG激光 其止血机制是活体组织被激光照射后 光能被吸收而转为热能 产生高温 使水分汽化 导致血液和组织内蛋白凝固 小血管收缩 闭合 或在小血管内形成血栓 达到止血的目的 6 微波止血法 微波是电磁波 通过急速的电场变化使组织中所含有的水分子旋转运动 从而使组织自己发热 达到止血目的 39 急诊外科手术治疗的指征 1 食管胃底静脉曲张出血 经非手术治疗仍不能控制出血者 应做紧急静脉曲张结扎术 门体静脉分流 断流术 2 溃疡病出血 出血超过48小时仍不能停止 24小时内输血1500ml仍不能纠正循环衰竭 保守治疗期间发生再次出血 内镜下发现活动性出血而止血无效 中老年合并高血压 动脉硬化 出血不易控制着 40 总结 病因 治疗原则 诊断依据 鉴别诊断 41 ThankYou 42