快速性心律失常的药物治疗PPT课件

快速性心律失常的 药物治疗及现代观念,1,一、循证医学 与心律失常,2,治疗决策： 什么是重要的？,现代的治疗模式,治疗选择,预防发病或致死性事件 (如：死亡，心肌梗死，中风),治疗生化指标 (如：血脂，血糖， 血压),治疗症状 (如：疼痛，发热),3,临床治疗策略的演变,个人经验,权威性教学,无对照病例报告,临床终点研究+ 临床经验,以证据为本的临床用药,4,何谓循证医学？,“积极而小心应用已有的最佳证据为个别患者制定治疗决策“ Sackett et al., 1997.,随机对照研究,以往临床 经验,临床决策,1. 临床经验 2. 过往病者资料,1. 科学证据 2. 普遍患者数据,个别患者,5,利用“替代终点”的危险性,观察所得对 治疗 替代指标 健康的危害恩卡尼 室性早搏 猝死 氟卡尼 Inotropes 改善血流动力 死亡率贝特类 胆固醇 非冠心病死亡率 (氯贝特)硝苯地平 血管造影损伤 死亡率,6,二、抗心律失常药物 基本知识,7,心律失常的治疗学分类,快速性心律失常：早搏、过速、扑动、颤动 缓慢性心律失常：过缓、停搏、阻滞、逸搏,8,室性心律失常的分类,恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，其心律失常为持续室速或心室颤动 潜在恶性室性心律失常：指有器质性心 脏病，其心律失常为室早或无症状的短 阵室速 良性室性心律失常：指无器质性心脏病 者发生的室性心律失常，一般为室早或 短阵室速,9,心律失常治疗方法,药物治疗 电学方法：电复律、起搏器、超速抑制、适时早搏刺激、ICD 导管消融：射频、直流电、超声、微波、激光、冷冻、酒精 机械方法：颈动脉窦按摩、眼球按压、冷水刺激、Valsalva动作 手术治疗,10,抗心律失常药物的历史与现状 1. 奎尼丁用于房颤治疗已近百年 2. 普鲁卡英酰胺用于室律不齐也已近50年 3. 60年CCU建立，利多卡因得到广泛应用 4.70年I类药物发展到了顶峰，类药物开始应用 5. 80年代末CAST结果，影响了I类药物的发展，重视III 类药物的开发 6. 目前仍存在着抗心律失常与促心律失常并存的问题,11,常用抗心律失常药物 1. 90年代胺碘酮、美西律、丙比胺、氟卡 尼、普鲁帕酮、利多卡因占美国抗心律失常市售的70%，其余为维拉帕米、索他洛尔、伊布利特、溴苄胺等。 2.我国现应用有：胺碘酮、利多卡因、普鲁帕酮、美西律、莫雷西嗪、维拉帕米、索他洛尔、氟卡尼、 硫氮卓酮、阿替洛尔等占了抗心律失常药物的90%以上。,12,抗心律失常药物分类,类别 作用通道和受体 APD或QT间期 代表药物 IA 阻滞INa + 延长 + 奎尼丁、丙吡胺普鲁卡因胺 IB 阻滞INa + 缩短 + 利多卡因、苯妥英美西律、妥卡尼 IC 阻滞INa + 不变 氟卡尼、普鲁帕酮 IB/IC 阻滞INa + 缩短 + 莫雷西嗪 II 阻滞1 不变 醋丁洛尔、阿替洛尔美托洛尔、艾司洛尔阻滞12 不变 纳多洛尔、普萘洛尔索它洛尔,13, 阻滞Ikr 延长 + 奎尼丁、多非利特 索它洛尔、司美利特阿莫兰特阻滞Ikr Ito 延长 + 替地沙米、氨巴利特阻滞Ikr 激活INa-S 延长 + 伊布利特阻滞Ikr Iks 延长 + 胺碘酮、Azimilide阻滞IK 交感末梢排空 延长 + 溴苄胺去甲肾上腺素 阻滞ICa-L 不变 维拉帕米，地尔硫卓 其他 开放IK 缩短 + 腺苷阻滞M2 缩短 + 阿托品阻滞Na/K泵 缩短 + 地高辛,14,III类药物的优点,a.抗颤，防治房颤、室颤 b.不影响心室内传导 c.不带负性肌力作用 d.提高致颤阈值，不影响除颤阈值,15,三、抗心律失常药物的选择,16,早搏抗心律失常药物选择,1.心脏无结构异常 (1)房性无需用药 (2)室性QT正常者随访，无需用药 QT延长者纠正病因，补钾、补镁 先天者-阻滞剂 2.心脏有结构异常 (1)房性可能房颤先兆，-阻滞剂、Sotalol、胺碘酮等 (2)室性心功能正常者，无猝死高危者，随访不治疗 心功能异常者，猝死可能者，胺碘酮,17,1.阵发性房颤：可自动转复，有复发倾向，预防采用 (1)特发性普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼、-阻滞剂 (2)器质性心脏病-阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮 2.持续性房颤：需电或药物转复，随访复发 (1)特发性普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼 (2)器质性心脏病胺碘酮、索他洛尔 3.持久性房颤：不再转复，终身房颤，控制心室率 -阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米,房颤抗心律失常药物选择,18,室上速抗心律失常药物选择,心律失常类型 首选 次选 最好避免 无并发症的AVNRT 异搏定、心律平、ATP 氟卡胺、氯卡胺 AVRT 病人既往对药物的反应 乙马噻嗪WPW+ 心律平、氟卡胺、 胺碘酮 西地兰、异搏定Af/AF 氯卡胺、乙吗噻嗪 心功不全 胺碘酮、西地兰 ATP、乙吗噻嗪 心律平、氟卡胺、异搏定 COPD 异搏定 心律平、氟卡胺 ATP PAf/AF 西地兰、心律平 异搏定、胺碘酮、 ATP氟卡胺,19,室速/室颤抗心律失常药物选择,1.单形性室速 (1)血液动力学不稳定电复律 (2)血液动力学稳定 a.特发性-普鲁帕酮有效 无效电复律 b.器质性心脏病利多卡因有效 无效胺碘酮有效 无效电复律,20,2.多形性室速 (1)已知长QT者 a.特发性：补钾、普萘洛尔 Nadolol有效 无效电复律 b.继发性：纠正病因、补K+、补Mg2+ 有效 (2)QT正常者 利多卡因 有效 无效 溴苄胺 有效 胺碘酮 无效电复律 3.室扑/室颤 电复律有效 无效 利多卡因 电复律有效 无效 胺碘酮 电复律,21,四、几种常用抗心律失常 药物的应用,22,胺碘酮(可达龙)的历史,1961年合成1967年用于心绞痛治疗1970年用于心律失常治疗1990年确立在心律失常治疗中地位,23,静脉应用胺碘酮,适应症：室性、室上性快速型心律失常危及生命的快速心律失常宽QRS波心速，性质不明器质性心脏病，心功能不全并快速心律已用过 I 类药物无效 用 法： 15mg/min10min1mg/min 6h0.5mg/min 18h24h总量不超过2000-3000mg,24,静注 3mg/Kg/次（150mg）,总量 9mg/Kg(450mg)NS or GS 20mlCordarone 150mg连续23次,每次间隔10min 静滴总量600900mg/24h，连续均匀滴入NS or GS 250mlCordarone 300mg连续2 3次 静脉应用1 3天即可，静脉用药首天即可同时开始口服,静脉胺碘酮具体用法,Iv 10min,Ivdrip,25,口服应用胺碘酮,负荷量 0.2 Tid 12w0.2 Bid 12w维持量 0.2 QD抗室律不齐抗房律不齐,26,静注胺碘酮不良反应,不良反应：(1)短时内静注，几无促心律失常(2)低血压反应多巴胺纠正(3)心衰加重？多巴胺等正性肌力药(4)心率减慢必要时起搏(5)静脉炎采取中心静脉给药机制：(1)不清楚(2)可能与抗交感有关(3)部分与多通道阻滞有关,27,长期应用胺碘酮副作用(1),肺纤维化 0.4 QD发生率 5.7% (33/573)病死率 10% (3/33)服药第一年 胸片/3个月服药第二年 胸片/6个月,28,长期应用胺碘酮副作用(2),甲状腺功能异常胺碘酮抑制 T4T3治疗病例 T3 正常反应甲亢反应 T3 发生率 1-2%甲减反应 TSH 发生率 2-4%,29,窦性心动过缓和窦房阻滞 病窦综合症未安置起搏器者 高度传导障碍未安置起搏器者 甲状腺功能障碍 已知碘过敏 与可致尖端扭转型室速的药物合用 妊娠，除非特殊情况 哺乳,胺碘酮禁忌症,30,胺碘酮合并用药注意,(1)与华发令合用 增加华发令浓度100% (2)与地高辛合用 增加地高辛浓度70% (3)与普鲁卡因胺合用 增加普胺浓度55% (4)与苯妥英钠、氟卡胺合用 也能增加血浓度,31,利多卡因,被推荐用于AMI中的室性心律不齐 它的总体疗效不及普酰胺，又重提普酰胺代替利多卡因 无普酰胺情况下，胺碘酮代替利多卡因 用法：1.0-1.5mg/kg 负荷量/3-5min，无效追加0.5-0.75mg/kg/3-5min，总剂量 3mg/kg或200-300mg/h，复律后1- 4mg/min维持1-3天。,32,利多卡因具体用法,负荷量 200mg/20分钟 GS or NS 1020ml利多卡因50100mg510分钟后重复总量300mg 维持量 14mg/min，连续用48h(3672h) GS or NS 500ml利多卡因1500mg,Ivdrip 2060ml/h,Iv 3min,33,倍他乐克,适应证：室性、室上性快速型心律失常 禁忌证：病窦、传导阻滞、心衰急性期 用法：静注：1mg/次，5min毕10min后可重复总量510mg/24h口服：25mg Bid 50mg Bid100mg Bid 注意：禁止与维拉帕米合用,34,普罗帕酮(心律平),适应证：室性、室上性快速型心律失常 禁忌证：病窦、传导阻滞、心衰 用法：静注:35 70mg/次, 5min毕10min后可重复,总量350mg静滴:1 1.5mg/min口服:0.10.2 tid 注意：禁止与维拉帕米合用,35,维拉帕米(异搏定),适应证：AVNRT、AVRT正路前传型、PSRT、Af、AAT 禁忌证：病窦、心脏阻滞、心功不全、WPW并Af或AF、AVRT旁道前传型 用法：静注： 510mg/次，10min毕，30min后可重复一次静滴：0.1mg/min口服：40 80mg tid 副作用：负性心率、负性肌力、负性传导，发生率9% 注意：禁忌与普罗帕酮或阻滞剂联合或交替使用,36,五、抗心律失常药物 选择原则,37,1.必需了解有无器质性心脏病,(1)缺血性者（VT） 首选利多卡因 (2)无器质性者 可选普罗帕酮 (3)器质性者 可达龙,38,2.必需了解心律失常性质,起自ROVT的VT，不伴器质性心脏病-维拉帕米 其他病因VT(尤其MI)选用维拉帕米危险性极大(原因不明宽QRS波心速，不选用维拉帕米) 是否原有心律异常长QT综合征不选用III 类药物Brugada综合征不选用 I类药物,39,3.必需了解心功能状态EF弊者才能选用有的心律失常是良性的，不需治疗 6.能纠正的病因，首先病因治疗洋地黄、低钾、心肌缺血、心衰等 7.至今还是按经验给药、选药血药浓度、电生理检测(包括程序刺激、QT离散度、心率变异性、晚电位等)都不作以用药、选药依据,考虑其他因素,40,六、室性心律失常 治疗学现代观念,41,几个新观念,类药有很好的心律失常抑制作用，但最终死亡率增加。 人们对室性心律失常治疗的观念发生了很大改变。 指导心律失常治疗的习用方法受到质疑，循证医学被重视。 室早以往的分类方法对治疗的指导意义不大。从治疗意义上分类倍受重视。,42,室性心律失常治疗目的,严重室性心律失常治疗目的是减轻症状和改善生存 对室早，在大多数情况下减轻症状不是主要的目标，主要精力应集中在处理促使出现或加重室早的根本原因,43,关于药物改善生存,Ic类的英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪使长期死亡率增加。d-索它洛尔使死亡率增加。 胺碘酮不减少死亡率，汇萃分析证实可降低死亡的危险。 阻滞剂抑制室早的作用并不十分强，但在心梗和心衰患者可改善预后，特别是能减少卒死的发生率。,44,室早治疗效果的判定方法,不能再根据Holter中室早的抑制情况来估计预后 药物电生理也不能判断预后 信号平均心电图、心率变异性、离散度等，都未能证实其实用性 惟有循证医学的方法是可靠的,45,室早需要急性治疗的情况,发生于急性缺血（AMI、UA、变异性心绞痛）时的室早，特别是频发、多源、短联律间期、成对成串的室早 心肺复苏后存在的室早 正处于持续室速频繁发作时期的室早 处于心功能急剧恶化时的室早 各种原因造成的QT延长的室早（如心动过缓、抗心律失常药物、电解质紊乱，特别是低血钾等） 其他急性情况（如严重呼衰伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等）并发的室早,46,室早急性治疗的方法,处理室早原因的措施应该放在第一位 缩短QT间期如临时起搏、补钾补镁、提高心率的药物 目前治疗室早仍应以利多卡因为首选，在确有发生恶性室性心律失常的可能时则应考虑用静脉胺碘酮,47,良性室早的治疗,存在的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据，在年轻人常诊为心肌炎，在老年人则常诊为冠心病 对症状明显而一时无法耐受者，可首选阻滞剂，特别适用于窦率较快和室早集中于白天者 也可应用一段时间的抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮） 不宜选用Ia类或III类药物 尽量不用数早搏或Holter来评价所谓的治疗效果 不论阻滞剂还是抗心律失常药，都没必要长期用,48,潜在恶性室早治疗,基础心脏病的治疗是首要的任务 同时注意寻找有无造成早搏的诱因 阻滞剂和ACEI都已证实有杰出的疗效 抗心律失常药应正确地选择,49,室早选择抗心律失常药的趋势一,心律失常的治疗，要权衡风险和效益之比 处于稳定状态下的室早，即使是较为复杂的类型（如二联律、多源、成对），也没有急性处理的必要 对潜在恶性室性心律失常不应使用类药 凡多少具有阻滞剂作用的III类药可以改善预后，对潜在恶性心律失常，胺碘酮和索它洛尔是可以考虑的药物,50,室早选择抗心律失常药的趋势二,阻滞剂可明显改善预后 联合应用胺碘酮和阻滞剂，效果应不亚于ICD 选药时要搞清楚心脏有无结构异常和QT是否延长，心功能状态、窦房结功能、心脏传导系统功能,51,几个抗心律失常药的选用一,心脏无结构异常的快速心律失常可选用普罗帕酮，心脏有结构异常选用胺碘酮安全 QT延长基础上产生的多形性室速不能选用类药物 特发性房颤复律或维持窦律可选用普罗帕酮，而冠心病、心肌梗塞等基础上发生的房颤，要维持窦律还是胺碘酮安全有效。,52,几个抗心律失常药的选用二,特发性室速，可选用普罗帕酮，但心肌梗塞、心肌病等室速首选利多卡因（类），无效时改用胺碘酮 在危及生命的室性心律失常远期防治上，胺碘酮优于类药物，而ICD又优于胺碘酮。 胺碘酮长期治疗快速心律失常，小剂量同大剂量相比同样有效且副作用较少 阻滞剂与其它抗心律失常药联合应用有效率高于单独使用,53,心肌梗塞室性心律失常的治疗,AMI不宜治疗的VA：室早、室早成对、加速的心室自主心律、非持续性室速 AMI需治疗的VA：血流动力学稳定的持续性室速药物（利多卡因或胺碘酮）治疗624h，血流动力学不稳定的室速或室扑、室颤则电复律后用药 梗塞后心律失常治疗：阻滞剂、胺碘酮,54,心衰中室性心律失常的治疗,心衰中ICD植入对预防猝死的价值尚待证实 心衰中室性心律失常药物治疗选择及评价 类药 心衰猝死危险，除急诊外，不宜用 类药 心脏性猝死率和总死亡率 类药 胺碘酮为主，不增加死亡率，长期临床有利终点尚未证实,55,七、小 结,56,1.心律失常药物治疗共同所关心的是药物治疗的有效性 和安全性 2.药物治疗上已初步地形成了一些共识，简言之 (1)单纯无危害的早搏无需治疗 (2)心脏无结构异常的快速心律可选用IC类药物；心脏 有结构异常，尤其伴心功能不全者宜选胺碘酮 3.心源性猝死防治上ICD优于胺碘酮，胺碘酮优于I 类药物，I类药物已不宜选为长期防治用药 4.阵发性室上速、AFL、特发性VT宜选消融治疗，不宜用药物作远期防治,57,5、抗心律失常药物作用的反面是促心律失常：I类药物减慢传导 终止折返诱发折返-不间断性室速III类药物延长APD 终止微折返诱发TdP类药物抑制ICa-L 终止钙依赖折返负性功能作用，减慢窦律II类药物减少复极离散 促心律失常作用小,58,谢谢,59,