老年围术期麻醉管理PPT课件

中 国 老 年 围术 期 麻 醉 管 理 指 导 意见2014版,1,总体评估,ASA 分级、代谢水平、营养状况、是否可疑困难气道 视力状况、精神 / 认知状况、言语交流能力、肢体运动状况 是否急症手术、近期急性气道疾患 过敏史、脑卒中、心脏疾病、肺脏、内分泌疾病病史 用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、 既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态,老年患者术前访视与风险评估,2,ASA 分级与围术期死亡率,3,外科手术类型、创伤程度与手术风险评估,表浅性手术其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。以下手术风险较大： 重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、 对生理功能干扰剧烈的手术、 新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后可比择期手术者高 36 倍。,4,心功能及心脏疾病评估,MET活动当量评估心功能评估心脏风险指数改良心脏风险指数,5,MET 活动当量评价,1MET 吃饭，穿衣服，在电脑前工作 2MET 下楼梯，做饭 3MET 以每小时3-4.5 公里速度走1-2 条街 4MET 能在家中干活（清洁工作或洗衣服），园艺劳动 5MET 能上一层楼梯，跳舞，骑自行车 6MET 打高尔夫球、保龄球 7MET 单打网球，打棒球 10MET 快速游泳，快跑 8MET 快速上楼梯，慢跑 11MET 打篮球、踢足球，滑雪 9MET 慢速跳绳，中速骑自行车 12MET 中长距离快跑,MET4是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素,代谢当量(metablic equivalent，MET)，是以安静且坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。可以用来评估心肺功能。,6,心功能分级,7,心脏风险指数（Go l dman）,分级 分数1 052 6123 13-254 25,预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标,8,改良心脏风险指数,1 缺血性心脏病史2 充血性心衰史3 脑血管病史（脑卒中或一过性脑缺血发作）4 需要胰岛素治疗的糖尿病5 慢性肾脏疾病（血肌苷2mg/dl）6 腹股沟以上血管、腹腔、胸腔手术,心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心跳骤停发生风险：0 个危险因素=0.4%，1 个危险因素=0.9%，2 个危险因=6.6%，3 个危险因素=11%,9,肺功能及呼吸系统疾病评估,呼吸储备和气体交换功能下降胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降闭合气量增加老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降如患者处于急性呼吸系统感染期间，建议择期手术推迟到完全治愈 12 周后,10,呼吸困难评级,11,术后呼吸衰竭预测评分,评分 术后急性呼吸衰竭的发生率（%）10 0.5%1119 1.8%2027 4.2%2840 10.1%40 26.6%,12,脑功能及神经系统疾病评估,对麻醉药品敏感性增加发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高老年人自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱对椎管和周围神经传导阻滞更加敏感,13,影响围术期谵妄的危险因素,高龄 教育水平低 水电解质异常 吸烟 苯二氮卓类药物应用 抗胆碱药物应用 术前脑功能状态差 大手术等,14,脊柱评估,脊柱情况和脊髓功能脊柱有无病变、畸形、穿刺点邻近组织有无感染、是否存在出血性疾病、出血倾向或使用抗凝药治疗是否经常头痛史、是否存在隐性脊髓病变,15,肝肾功能评估,肝细胞数量减少，肝血流降低，肝体积的缩小显著影响肝功能。肝脏代谢药物的能力下降，或长时间使用缩血管药等，均可导致肝血流减少和供氧不足。肾皮质萎缩、肾小球数目减少，肾小球滤过率降低，保钠储水的能力下降。肾功能的减退导致需经肾清除的麻醉药及代谢产物的消除时间延长。,16,Child-Pugh 分级标准,临床生化指标 1分 2分 3分肝性脑病（级） 无 12 34腹水 无 轻度 中 、重度总胆红素（umol/L） 51白蛋白（g/L） 35 28-35 6,A 级为 56 分 B 级为 79 分 C 级为 1015 分,17,胃肠道功能评估,老年人胃肠道血流量降低，胃液分泌减少，胃排空时间延长肠蠕动减弱，可有食欲减退，术后肠胀气的机会可能较多胃内容物误吸是麻醉期间最危险的并发症之一,18,凝血功能评估,血栓性疾病是在老年人群中尤为突出。停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病发生，因此停用抗凝药物应当慎重。术前凝血功能检查，有助于评估患者凝血功能状态，指导术前药物的使用。,19,内分泌功能评估,糖尿病的老年患者应当注意评估血糖控制是否稳定对降糖药物的敏感性是否合并心血管疾病周围神经病变程度以及认知功能状态等情况甲状腺疾病有甲状腺素补充型（甲状腺机能低下）抗甲状腺素型（甲状腺机能亢进）对稳定型的甲状腺机能低下患者，允许施行择期麻醉和手术；大型及高风险手术，需推迟择期手术，并给予甲状腺素补充治疗。,20,免疫功能评估,老年患者免疫反应受到抑制，使老年人易于受到感染。免疫反应低下与胸腺的退化和 T 细胞的功能改变有关,21,老年患者术前用药与既往用药医嘱,对老年患者术前病史的询问包括用药的种类、剂量、疗效等 抗胆碱药物已列为影响术后认知功能的慎用药物，尤其是东莨菪碱和长托宁。术前服用作用于中枢神经系统的药物（如安定），也可能诱发术后谵妄或认知改变。- 受体阻滞剂的患者应当继续服用，但是需要严密监测心率、血压。,22,老年患者术前用药与既往用药医嘱,术前使用 ACEIs 的患者，应当于术前至少 10 小时停药。两种血小板凝集抑制剂择期手术应延期至停用氯吡格雷 57 天后，术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。对于限期手术（如肿瘤外科患者），在术前停用抗血小板药物期间，可以改用短效抗血小板药物（如替罗非班），或者低分子肝素量行替代治疗。对于急诊手术，应该准备血小板，以应对意外的外科出血。术后应尽早恢复抗血小板治疗。,23,评估小结,目前认为如果合并以下三种情况的老年患者围术期风险会显著增加：合并疾患（如心肺疾患，肾疾患等）严重限制该器官功能状态或影响机体对应激的反应性；器官功能进行性衰退或失代偿；围术期对药物、麻醉、手术出现非预知性的不良事件,24,老年患者麻醉的术中管理,25,老年患者的常规监测,ECG、心率 / 心律、IBP/NIBPSpO2、T、呼吸频率 / 节律、尿量实施全身麻醉，应进一步监测吸入氧浓度（FiO2）、PETCO2 、气道压力、潮气量麻醉镇静深度与术中肌松状态监测为非必要性监测，如果具备监测条件，强烈建议监测,26,肺功能早期预警监测及干预,老年患者的肺功能衰退，合并慢性呼吸疾病或者近期急性呼吸系统疾病的患者，肺功能会进一步受到损害，肺功能早期预警指标包括：（1）气道压力 （2）呼气末二氧化碳波形及潮气末（PETCO2）监测 （3）氧合指数（PaO2/FiO2）监测 （4）呼吸次数与节律监测,27,心功能早期预警监测及干预,老年患者易合并高血压、冠心病、心功能不全、心力衰竭、心律失常、房室传导阻滞以及肥厚性心肌病等疾病，导致左心室舒张功能障碍、收缩功能异常（射血分数 EF 值低于 50%）、心脏工作效率下降等状况，使患者对于围术期心动过速、低血压、容量过负荷等事件异常敏感，极易导致围术期严重心脑肾并发症，甚至心跳骤停。,28,心功能早期预警监测指标包括,（1）心电图监测 （2）心率与心律监测 （3）血压监测 （4）心脏前负荷监测：压力指标；容量指标 （5）心输出量（CO）以及每搏量（SV）监测 （6）混合静脉血氧饱和度（SmvO2）以及上腔静脉血氧饱和度（ScvO2）监测,29,心功能早期干预,术中易发生心肌损伤的患者，吸入低浓度麻醉药物，如七氟烷等，可以降低围术期心肌损伤的风险。术中心率应维持在术前平静状态心率，过低心率（100 次 / 分）应进行及时病因分析和处理。围术期血压一般应维持在术前平静血压 +20%-20% 内，在排除明确病因后，老年患者血压下降多与静脉容量、血管张力的快速丧失有关，可以给予连续输注去氧肾上腺素0.55 ug/(kg.min), 或者去甲肾上腺素 0.050.10 ug/(kg.min)。,30,心功能早期干预,容量指标：每搏量变异度（SVV）13% 提示容量不足、脉压变异度（PPV）13% 提示容量不足。液体反应性指标：包括被动抬腿试验、液体冲击试验（5 分钟以上输注标准体重液体量 3ml/kg），观察 SV 的增加率是否超过 10% 以及基于经食道超声心动图（TEE）监测下心室充盈状态监测。每搏量指数（SVI）为反映心脏射血功能的金标准，正常值25-45 ml/kg.m2，其异常与前负荷不足、心脏收缩舒张功能异常有关。,31,老年患者麻醉方式与麻醉用药选择,32,老年患者麻醉方式选择,对于老年患者脑功能的保护，推荐优选使用神经阻滞技术，包括椎管内麻醉，外周神经阻滞麻醉等方式。如果选择全身麻醉，证据表明全静脉麻醉在老年患者的术后认知保护方面具有优势，某些特殊手术使用适当浓度的吸入麻醉药物具有脏器保护效应。老年患者的麻醉诱导原则上推荐以静脉麻醉诱导为主，但应从小剂量逐渐滴定给予，直至达到合适的麻醉镇静深度，麻醉镇静深度监测有助于更好地判定麻醉药物的准确用量。老年患者对阿片类药物和镇静药物特别敏感，摆位或者操作过程中应该谨慎给予。,33,麻醉药物选择,老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功能为原则影响神经递质的药物如抗胆碱药物东莨菪碱、长托宁等，以及苯二氮卓类药物应该加以避免肌松药物最好选择不经过肝肾代谢的药物，如顺式阿曲库铵对于肺功能欠佳以及高龄患者（75 岁），最好给予短效镇静镇痛药物维持麻醉老年患者由于循环的脆弱性，麻醉诱导应选择对循环抑制较轻的镇静药物，如依托咪酯,34,麻醉药物选择,如果给予丙泊酚，应该小量、缓慢、多次静脉推注，或分级靶控输注，以睫毛反射消失或者麻醉深度监测指标达到插管镇静深度作为麻醉诱导的最佳剂量。任何时刻患者的循环发生急剧变化.应先暂时停止给药，经过输液、缩血管药物后，循环稳定后再继续给予直至达到插管镇静深度；慎用即刻进行气管插管以刺激循环的做法。老年患者如果考虑实施椎管内麻醉，或者外周神经阻滞麻醉，局部麻醉药物优选罗哌卡因。,35,非全身麻醉方法的术中辅助镇静,原则上，非机械通气患者需要确切的神经阻滞麻醉效果，以满足外科需要，不推荐给予任何辅助镇静药物如需要推荐给予受体激动剂，如右美托咪啶，并注意防止心动过缓和低血压的发生，从小剂量开始可降低不良反应的发生率如给予其它镇静药物，应注意监测患者的镇静水平（OAA/S, 或者 RAMSAY 评分），防止过度镇静导致呼吸抑制，以及缺氧和或二氧化碳蓄积发生,36,非全身麻醉方法的术中辅助镇痛,在外科麻醉水平欠缺状况下，给予适度镇痛药物以保障外科手术顺利进行十分必要，但辅助阿片类镇痛药物特别容易导致呼吸中枢抑制，导致老年患者呼吸频率减慢以及节律紊乱，高龄患者该效应更加显著，因此应该从小剂量逐渐滴定，并选择对呼吸抑制影响最小的阿片类药物。如果给予的镇痛药物已经出现呼吸抑制仍然不能满足外科麻醉的需要，建议将区域神经阻滞麻醉改为复合全身麻醉,37,术中输液输血管理,38,液体类型选择,一般情况下，乳酸林格氏溶液，或者醋酸林格氏液体为老年患者围术期的首选液体类型。大型手术，围术期给予人工胶体溶液的术后转归不弱于晶体溶液，可以安全使用。术前评估为高危肾功能的老年患者，应该慎用人工胶体溶液。,39,目标导向液体管理策略,老年患者由于全身血容量降低，心肺肾功能减退以及静脉血管张力在麻醉状态下的易丧失性，围术期容易为维持循环稳定而导致液体输注过负荷，因此实施目标导向液体管理策略对于降低患者围术期心肺肾以及肠道功能并发症，改善患者术后转归方面具有重要作用。目前可用的目标导向液体管理指标包括 SVV,PPV,SVI, 以及液体冲击试验 + 维持液体输注量 12ml/（kg.hr）方案。,40,目标导向液体管理策略,机械通气下目标导向液体管理： SVV,PPV, 脉搏波变异指数（PVI）主要用于机械通气下目标导向液体管理，如果 SVV 或者 PPV 大于 13%，即认为心脏前负荷不足，需要加快输液直至其 SVV 或 PPV 低于 13%，随后以小容量液体维持，直至再次出现 SVV 或者 PPV 大于 13%，需要重新加快输液速度直至 SVV 或 PPV 低于 13%。,41,目标导向液体管理策略,非机械通气患者的容量治疗 液体冲击试验 + 小容量液体持续输注可用于非机械通气患者的容量治疗，该方法是指在 5 分钟以上，给予患者输注 3ml/kg(标准体重）的晶体液或者胶体液，观察 SV 的增加率是否超过 10%。如果 SV 超过 10% 视为液体冲击试验阳性，需要进行第二次液体冲击试验直至 SV 小于 10%，维持期间给予小容量液体输注。对于缺乏上述监测设备的老年患者，全身麻醉时预防性连续给予去氧肾上腺素 0.51.0g/(kg.min)，或者小剂量去甲肾上腺素 0.050.1g/(kg.min), 可降低为维持血流动力学平稳而对液体输注的过度依赖。,42,目标导向液体管理策略,一般腔镜手术术中维持的液体输注量不超过 35ml/(kg.hr), 开放性手术术中维持的液体输注量不超过 57ml/(kg.hr)。在容量充足的状态下，如果患者的平均动脉压 (MAP) 低于术前平静状态血压的 80%，可以考虑给予缩血管药物直至 MAP 大于术前平静状态血压的 80%。如果 MAP 大于术前平静状态血压的 80%，而患者的 SVI 低于 25ml/(kg.m2)，可以考虑给予正性肌力药物，如多巴酚丁胺或肾上腺素。术前 EF 值在正常范围的患者，除非术中出现特殊状况，一般术中血流动力学的维护不需要给予正性肌力药物。,43,术中输血与凝血管理,在血容量急剧改变的状况下，患者的血温会出现急剧下降。因此如果有条件应该对输血以及输液进行加温处置，即使缺乏加温输注设备 ，并进行积极的复温，目标是将患者体温维持在 36 以上。低体温会导致患者凝血酶原的活力降低以及纤维蛋白原的合成功能抑制，由此增加患者的出血量以及异体红细胞的输注量。在条件允许时，在输注异体血的决定作出前，最好进行血红蛋白浓度监测，以提供输血的客观证据。在术中大出血状况下，容易因过度依赖输注压缩红细胞和晶体、胶体溶液而致稀释性凝血病的发生，新的凝血管理指南推荐输注红细胞与输注新鲜冷冻血浆 (FFP) 的比例为 2:1。,44,术中循环管理,基于术中全身氧供需平衡的血流动力学管理 DO2（氧输送） =HR*SV*Hb*1.39*SaO2，如果患者肺功能正常，SaO2 为 100%，则：DO2 =HR*SV*Hb*1.39，说明决定术中氧供的主要因素为心输出量与血红蛋白含量，如果术中患者无显著的出血事件发生，则氧供主要决定因素为心输出量。患者术中无发热或者高代谢情节，则影响老年患者术中氧供需平衡的主要因素为前负荷以及心脏收缩功能，如果患者术前心脏收缩功能正常，则影响 CO 的主要因素为心率与心脏前负荷（有效循环血容量）。因此，在出现术中氧供需平衡异常时，应从肺功能，血红白含量，心脏前负荷，心率以及心脏收缩功能做全面分析。,45,基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理,对于脆弱心脏功能的老年患者，除维持全身氧供需平衡外，心肌的氧供需平衡因素需要优化血流动力学指标，以确保心脏处于最佳工作效率，即维持较慢心率以及适当心肌灌注压力（适当血压，以及适当的心室前负荷）。在术中出现心肌缺血时，需要通过分析原因逆转不稳定的血流动力学状态，给予扩冠药物可能使心肌氧供需平衡恶化。,46,基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理,对于脆弱肝功能的老年患者，如合并晚期肝硬化，少数患者很可能在此基础上合并肝肾，或肝肺综合征，此类患者由于多重原因致全身血容量增加，全身血管张力下降，肺水增加，并呈现全身高氧供低氧耗状态，全身麻醉下该状态会进一步恶化，并易导致顽固性低血压出现，而低血压对于肾脏易造成损伤，并导致过度输液的风险加重肺水蓄积。,47,基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理,对于脆弱脑功能的老年患者术中除维持全身氧供需平衡外，需要维持患者的血压在平静状态血压的基线水平+20% 范围，以防止潜在围术期脑低灌注性缺血，甚至急性脑梗塞的发生，维持血压可选用去氧肾上腺素，或者去甲肾上腺素。,48,基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理,对于脆弱肾脏功能的老年患者，如合并肾功能不全或者术前接受肾透析治疗，术中除维持全身氧供需平衡外，需要维持血压在术前平静状态血压，严格控制液体输入量，避免给予胶体溶液，维持血流动力学稳定。,49,基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理,预防性给予缩血管药物防止顽固性低血压性肾损伤以及过度输液对肺脏的影响至关重要。如合并黄疸，此状态使心血管系统肾上腺素能受体与受体对儿茶酚胺的敏感性降低，导致动静脉血管张力全麻状态下易于丧失，心脏收缩功能受损，预防性给予缩血管药物，甚至正性肌力药物支持有助于防范围术期低血压发生以及过度液体输注的风险。,50,术中血管活性药物的选择与应用,术前不伴存心脏收缩功能异常的老年患者，术中常用的血管活性药物为缩血管药物，如去氧肾上腺素或者去甲肾上腺素，或者短效1- 受体阻滞剂，如艾司洛尔等。 对于术前伴存收缩功能异常的老年患者，除使用上述血管活性药物外，可能需要给予正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农等。,51,术中常见心律失常病因分析与处理,老年患者术中常见心律失常为心动过速、室性早搏、房颤等。心动过速常与缺氧、电解质异常、二氧化碳蓄积、麻醉镇痛深度过浅、低血容量、急性大量失血、心肌缺血等有关，对上述原因需鉴别与排除，在排除上述原因后，可给予艾司洛尔试验性治疗。对于除外心房血栓后的新发快速房颤，出现严重心动过速且合并严重低血压时，可以考虑同步电复律治疗。,52,术中常见心律失常病因分析与处理,术中出现室性早搏的老年患者，多与心肌氧供需失衡致心肌缺血发生有关，需要排除引起心肌缺血的各种原因，以重新优化血流动力学指标逆转不利的心肌氧供需平衡指标。对于心肌氧供需平衡指标优化后，仍然存在室性早搏的患者，可考虑经静脉给予利多卡因 1.52.0mg/kg，如果仍然无效，可以考虑静脉给予胺碘酮负荷剂量 150mg，输注时间超过 15min, 随后持续输注胺碘酮 1.0mg/(kg.hr) 直至室性早搏消失。,53,术中常见心律失常病因分析与处理,对于术前合并肥厚性心肌病的患者，特别是肥厚性梗阻性心肌病的患者，术中低血压以及并发的心律失常，可能与过强的心脏收缩有关，逆转此类心律失常和低血压，可能在排除麻醉过浅、二氧化碳蓄积、缺氧等因素后，给予连续输注受体阻滞剂处理，或者联合给予去氧肾上腺素治疗； 同时应注意避免容量不足。,54,术中常见心律失常病因分析与处理,术中急性房颤发生率较低，但术前为慢性房颤的老年手术患者在逐渐增加，此类患者术中很容易由慢性房颤转化为急性房颤。出现急性房颤后，应该寻找导致快速房颤的病因，如有无缺氧、二氧化碳蓄积、麻醉过浅、电解质异常、输液过度导致左心房压力过高等因素。在除外病理性因素后，可以给予艾司洛尔，或者胺碘酮治疗。如果快速房颤已经导致严重低血压发生，可以考虑同步电复律治疗。,55,术中呼吸管理与肺功能保护策略,术中机械通气期间通气参数的设定与肺功能保护措施包括:（1） 对于术前伴有哮喘病史，近期上呼吸道感染（23 周内）等高气道反应性患者，麻醉诱导前可经静脉滴注甲基强的松龙 12mg/kg, 或者琥珀酸氢化可的松 100200mg, 预防术中支气管痉挛发生有效。（2）机械通气患者实施低潮气量 + 中度 PEEP(58cmH2O) 策略（3） FiO2 不超过 60%，以防止吸收性肺不张。,56,术中呼吸管理与肺功能保护策略,（4）吸呼比例 1:2.02.5 （5）术中实施目标导向或者限制性液体管理方案 （6）患者苏醒期防止镇静、镇痛以及肌松药物残余 （7）存在外科相关急性炎性反应状态的，应积极给予抗炎治疗 （8）术前合并严重左心室舒张功能障碍的，术中需维持较慢心率 （9）术前合并严重心肌收缩功能障碍（EF50%）的患者，术中通过监测每博量（SV）以及心输出量（CO）， 维持其正常。,57,术中肺通气与换气功能监测,气道压力、PETCO2 波形以及分压监测，吸气呼气流量环，配合肺部望触扣听等，可对围术期患者的肺通气功能进行监测与病因判定。 肺部的换气功能是肺通气与肺血流状态交互作用的结果，心脏的功能状态对于肺部换气功能的影响不可忽视。 衡量老年患者换气功能的指标包括肺氧合指数，肺内分流量，死腔通气量等。,58,术中体温监测与维护,术中实施实时体温监测，并通过保温毯、热风机、液体加温仪等设备维持术中的最低体温不低于 36。 即使轻度低体温（3436）也会导致围术期出血量以及异体血输注量的显著升高。 老年患者由于体温调节功能的严重减退，术中极易发生低体温，因此术中体温监测应该成为常规监测。,59,低体温对机体的影响,低体温呼吸减慢加深；引起器官灌注减少，无氧代谢产物增加；降低药物在体内的代谢；使支气管扩张，增加解剖无效腔；氧离曲线左移，不利于组织供氧。直接抑制窦房结功能，减慢传导，心率和心输出量随体温下降而下降；冠脉血流减少，心肌耗氧量降低；心脏收缩时间和等长舒张时间均延长，严重者可发生室颤。可降低中枢神经系统的氧耗氧量，在一定范围内有利于降低颅内压和脑保护；减慢神经的传导速度，但动作电位反而增强，故出现肌张力增强的现象。,60,低体温对机体的影响,使血小板和各种凝血因子及纤维蛋白原减少，抑制血小板功能，造成凝血功能紊乱，渗出出血增加；使毛细血管静水压增高，血管内液体向组织间隙转移，血液浓缩，粘稠度增加，血流速度减慢，使发血栓的可能性增加；肝代谢和解毒功能降低；肾的有效血浆容量下降，肾小球滤过率减少，肾小管的分泌和重吸收也受到抑制；可因组织灌注不足而引起代谢性酸中毒；心肌细胞对钙离子的敏感性增加，易出现室颤。,61,体温升高对机体的影响,体温升高对机体的影响：一系列的代谢紊乱，代谢增快，氧耗量增大1.糖原分解增加，出现代谢性酸中毒及低血糖，高钾血症； 2.心率加快，增加心肺负荷，容易发生心率失常和心肌缺血； 3. 呼吸深大，增加呼吸作功，可因过度通气出现呼吸性碱中毒； 4.严重脱水及电解质紊乱和酸碱失衡； 5.脑组织耗氧剧增，可继发脑缺氧、脑水肿甚至惊厥； 6. 肝肾负荷加大； 7.严重持续高热，因代谢性消耗可使细胞膜通透性升高，出现全身弥漫性水肿。,62,术中麻醉深度监测,由于老年患者脑功能减退，特别是脆弱脑功能老年患者的增加，肝肾功能减退导致药物代谢功能降低，这些综合因素使得老年患者术中对于镇静镇痛药物的敏感性显著增高，因此加强麻醉镇静深度监测，对于避免患者过度镇静以及麻醉过浅所致的术中知晓至关重要。过度镇静可能导致的潜在风险，如术中血流动力学不稳定，苏醒期延迟，术后谵妄，术后认知功能障碍（POCD），甚至远期死亡率升高等，远超出我们的预期。,63,术中肌肉松弛药物合理应用、肌松监测与残余肌松效应处置,老年患者由于肝肾功能减退，围术期极易发生肌松药物过度使用，而导致患者因肌松药物残余效应，进而引起苏醒期延迟。随着微创外科手术以及喉罩通气技术及用具的不断改善，为围术期降低维持期肌松药物用量，甚至避免术中肌松药物使用提供可能性。老年患者术中肌松监测以及量化肌松监测技术的实施，可能会在提供有效术中外科肌松的条件下，避免肌松药物的过度使用。,64,术中肌肉松弛药物合理应用、肌松监测与残余肌松效应处置,老年患者极易出现肌松残余，如无拮抗的禁忌症，可推荐静脉给予新斯的明 0.040.07mg/kg+ 阿托品 0.020.035mg/kg 拮抗 格隆溴铵等抗胆碱药物通过血脑屏障的难易程度, 从难到易顺序：格隆溴铵 阿托品 东莨菪碱 长托宁，在条件允许的情况下，可首选格隆溴铵 10g/kg+ 新斯的明 50g/kg 拮抗。,65,术中肌肉松弛药物合理应用、肌松监测与残余肌松效应处置,若患者术前并存哮喘，或者冠心病等疾病，如果术中必须使用肌肉松弛药，需加强术中肌松状态监测，尽量使用非经肝经肾代谢的药物，提倡肌肉松弛药物药效的自然衰减，加强PACU对此类患者的监护和处置。 术前并存陈旧性脑梗死患者，如果实施气管插管，可给予标准剂量的肌松药物。,66,术中肌肉松弛药物合理应用、肌松监测与残余肌松效应处置,如果实施喉罩置入，给予标准插管剂量的 1/2 至 1/3 肌松药物即可达到放置喉罩的需要。 维持期间大多数患者可能并不需要追加肌松药物，适当剂量的镇静药物和足够剂量的镇痛药物维持足以抑制气管插管反应和呼吸中枢，除非外科的手术类型要求患者绝对制动。,67,合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理,合并哮喘或者近期（1 个月) 急性上呼吸道感染疾病等疾病的老年患者，均为高气道反应性患者。围术期各种用药，包括麻醉药物、抗菌素、生物制品、压缩红细胞、血浆等，均易诱发支气管痉挛，甚至静默肺状态，严重者会导致缺氧性心跳骤停，甚至死亡。此类手术为合并脆弱肺功能的外科手术。麻醉管理的重心在于： （1）术前对呼吸道疾病进行充分评估，并向家属交代麻醉风险； （2）避免使用能够诱发过敏性介质释放的麻醉药物以及其它药物；如吗啡，阿曲库铵等；避免使用增加迷走神经张力的药物，如硫喷妥钠等；尽量减少血液制品以及输注异体血液或者血浆 。,68,合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理,（3）在麻醉诱导开始前，连续静脉滴注给予糖皮质激素，如甲基强的松龙 12mg/kg, 或者琥珀酸氢化可的松 100200mg, 起效后开始麻醉诱导。 （4）麻醉监测应该包括气道压力，潮气末二氧化碳波形监测，压力 - 流量环监测，SpO2 等，肺部听诊也为最重要支气管痉挛诊断措施之一。 （5）麻醉方式依据手术方式以及气道发生支气管痉挛的风险程度而定。,69,合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理,（6）如果术中出现支气管痉挛，应该首次静脉推注肾上腺素 510g , 可以重复，或者连续输注肾上腺素，必要时可以追加糖皮质激素，直至支气管痉挛得到有效控制。 （7）此类患者需要优化肌松药物使用时机以及剂量，避免术后给予新斯的明拮抗，以免诱发支气管痉挛。 （8）此类患者术后尽早拔除气管插管导管，并送 PACU 或者 ICU 做进一步观察。,70,老年患者苏醒期的管理,老年患者由于术前并存疾病以及自身脏器功能的衰退，苏醒期处置不当，更易发生严重并发症。在手术结束前 1020min，应逐渐降低麻醉镇静与镇痛药物的输注速率，在此过程中，出于防止气管插管以及外科创伤导致的疼痛应激反应，应给予适当镇痛药物以防止爆发性疼痛的发生。推荐的阿片类药物包括，芬太尼 12ug/kg , 舒芬太尼 0.10.2ug/kg,或者瑞芬太尼 TCI 12ng/ml, 可复合给予曲马多 50mg。脆弱肺功能或者高龄（75 岁）患者应降低阿片类药物剂量以避免其对呼吸的抑制作用。,71,气管插管或者喉罩拔除的管理,老年患者是否达到拔管的标准需要考虑以下因素： （1）麻醉镇静镇痛肌松药物的残余效应是否完全消除？ （2）拔管前应该进行充分的气道吸痰，以及肺复张手法。 （3）拔管前可能出现氧合指数难于达到超过 300mmHg 的状况，应该分析原因加以处置。需要考虑的因素应包括： 有无通气功能异常？ 有无麻醉以及外科相关的肺不张、气胸、血胸，肺血流显著降低 心脏是否处于最佳工作状态？有无心动过速存在？有无心肌缺血存在？有无术中导致的急性心肌梗塞存在？ （4）其它原因。,72,老年患者苏醒延迟的可能原因,老年患者苏醒延迟比较常见，常见原因如下： （1）术中镇静过度，没有进行麻醉深度监测。 （2）术中没有进行体温监测以及很好的保温，导致低体温状态。 （3）有无术中导致潜在脑损伤或者急性脑卒中的医疗事件？ （4）术中使用中长效镇静药物,73,老年患者苏醒延迟的可能原因,（5）有无苏醒期循环不稳定的状况？ （6）术前合并代谢及内分泌疾病诱发的术后苏醒延迟 （7） 可能在拔管期间出现严重二氧化碳潴留，甚至二氧化碳昏迷 （8）其它原因,74,镇痛方式和药物的选择,老年患者术后镇痛方式包括全身给药镇痛法和局部给药镇痛法。具体方式的选择需根据患者的意愿和对患者情况的个体化评估。为了减少单一镇痛方式的不足和副作用，可联合不同的镇痛方式或药物实施多模式镇痛。全身给药镇痛法 :环氧化酶抑制药和对乙酰氨基酚 ;阿片类药物和曲马多 局部给药镇痛法 :局部浸润、外周神经阻滞和硬脊膜外隙阻滞技术可有效用于老年患者术后镇痛，对于有神经阻滞禁忌症的老年患者，可选择切口局部浸润或连续局部镇痛。多模式镇痛: 镇痛药物的联合应用，镇痛方法的联合应用,75,老年患者转出 PACU 的标准,可参照改良 Aldrete 评分对患者的意识、呼吸、循环、氧合、活动等方面的情况进行评估，总评估分9 分才能转回病房。还应关注患者的体温、疼痛程度、镇痛药物使用及有无不良事件（如恶心呕吐、出血等）发生，通常中心体温 ( 指鼻咽温、食道温或膀胱温）应36C。疼痛程度不重（如 NRS 静息疼痛评分3 分）、末次镇痛药物使用（静脉或硬膜外）15 分钟、没有明显不良事件方能转回普通病房。情况不稳定、需要监护过夜的患者应送 ICU 监护治疗。,76,改良 Aldrete 评分,77,老年患者 PACU 期间常见不良事件的处置,目前一般把麻醉结束后超过 30 分钟意识未恢复视为苏醒延迟苏醒延迟 对于苏醒延迟患者，首先应密切监测生命体征、保证通气足够和循环稳定。可按照 ABC 的顺序进行检查和处理，即: （A）保持气道通畅； （B）常规补充吸氧，注意通气情况，通气量不足时使用无创或有创通气； （C）判断循环状态，补充容量不足，必要时使用血管活性药物。,78,老年患者 PACU 期间常见不良事件的处置,其次是判断导致苏醒延迟的原因。可通过以下措施寻找原因： （1）了解病史，包括既往病史、麻醉用药和术中管理情况、手术方式等； （2）详细的体格检查，包括瞳孔大小，自主呼吸的频率、模式和深度，体温，四肢肌力、肌张力的状态，必要时使用肌松监测仪检查有无残留肌松作用； （3）实验室检查，包括动脉血气分析、乳酸水平、电解质状况、血糖浓度等，必要时进行头颅 CT 检查 。,79,老年患者 PACU 期间常见不良事件的处置,然后是针对可能的原因进行针对性处理。 如果是吸入性药物麻醉过深，在停止给药并保持足够的通气后可逐渐苏醒。 如有阿片类药物残留的表现（瞳孔缩小、呼吸频率慢），可试用纳洛酮分次静注（200400ug/ 次），也可采用肌注（400ug/ 次）或持续静脉注射（800ug/6 小时）的方法。 如怀疑苯二氮卓类药物引起，可给予氟马西尼 0.2mg 静脉注射，以后 0.1mg/min，直到患者清醒或总剂量达 1mg。 若怀疑为肌松药残留作用，可拮抗肌松药的残留效应。 此外，应纠正存在的任何病理生理功能紊乱，包括低体温、酸中毒、电解质紊乱、低血糖、高渗状态等。,80,老年患者 PACU 期间常见不良事件的处置,恶心呕吐：低体温 ：低体温是指机体的中心温度（鼻咽温、食道温或膀胱温）低于 36C。外科患者围术期发生率可高达 50%90%。保温包括主动措施（如热风机、加热毯、预热输注液体）和被动措施（如覆盖患者裸露部分、呼吸回路中加湿热交换器）。 肌松残留作用 ：采用肌松监测技术；对于神志清醒、合作的患者，也可根据临床体征判断有无肌松残留作用，咳嗽有力、舌能抵抗压舌板，以及握拳、抬头、抬高下肢超过 5 秒说明肌松恢复良好。,81,