儿童社区获得性肺炎管理指南PPT课件

儿童社区获得性肺炎管理指南,1,儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）,中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会,中华儿科杂志, 2007, 45(2):83,中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委员会2006年10月充分讨论并制定了本指南。分别从病原学、临床特征、放射学诊断评估、实验室检查、严重度评估、治疗、疫苗预防等方面给予规范指导。,2,社区获得性肺炎定义,社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。,3,CAP定义解读,CAP的定义强调 （1）不是通常泛指的下呼吸道感染。CAP是肺实质和肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热，咳嗽，呼吸增快，呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，肺部湿性罗音，和管状呼吸音等呼吸道症象，并且有胸部X线的异常改变。,4,CAP定义解读,（2）CAP是在院外发生，又有与住院关联的时间概念，其中包括部分患儿肺炎发生在社区，但是发病在医院内，也即入院时处于处于肺炎潜伏期内的肺炎。 （3）原本健康的儿童，这是处于CAP病原学评估的考虑，一个有免疫抑制的患儿，其CAP病原学评估应参照NP病原学，研究病原学还应该注意患儿是否使用过抗生素，如果使用过抗生素，CAP常见的病原菌可能被抑制或杀灭，造成病原学假阴性。,5,CAP病原学-病毒,占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起始阶段，单纯病毒感染可占病原的14%35，常见有 RSV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼肠病毒，还有麻疹病毒、CMV、EB病毒、疱疹病毒、肠道病毒 病毒病原的重要性随年龄增长而下降 注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能,6,CAP病原学-细菌,发展中国家重要，常见细菌包括肺炎链球菌、Hib、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌 合格痰标本：中性粒细胞25个/低倍视野，上皮细胞10个/低倍视野。,7,CAP病原学-非典型病原,肺炎支原体是515岁儿童CAP常见病原，约占1030%以上，每隔3-8年可发生1次地区性流行 沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一 肺炎衣原体多见于5岁以上，约占病原020% 嗜肺军团菌是引起重症CAP独立病原或混合病原,8,CAP病原学,儿童CAP混合感染率约840，年龄越小，混合感染的机率越高 双病毒或双细菌感染各占014；细菌和病毒混合感染占330 20%60%CAP病例无法作出病原学诊断,9,影响CAP病原检测结果的因素,年龄与季节 检测技术的敏感性和特异性，判断标准的非同一性 地域，年代，环境，社会经济 研究期间同时存在某种病原学的流行 20-60%CAP病例无法做出病原学诊断,10,临床特征,CAP患者可有发热，咳嗽，喘憋，呼吸增快，呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，屏气，胸痛，头痛，腹痛等症状。,11,征象诊断价值,发热，高热（腋温38.5度）伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵，发热等所导致）应视为病情危重。,12,CAP患儿呼吸窘迫的标准,呼吸窘迫的症状： 呼吸急促： 02月呼吸频率60次/分 212月呼吸频率50次/分 15岁呼吸频率40次/分 5岁呼吸频率30次/分,呼吸窘迫的症状：呼吸困难三凹症呻吟鼻翼煽动呼吸暂停意识状态改变吸入室内空气氧饱和度90%,13,征象诊断价值,呼吸增快对放射学已经诊断肺炎的患儿有最高的敏感性和特异性 呼吸困难 对肺炎提示性比呼吸增快更强 喘鸣 对判断婴幼儿肺炎的严重程度没有帮助，约30%支原体肺炎可出现喘息，多见于年长儿,14,临床征象对病原学的提示,细菌性下呼吸道感染特征 腋温38.5度 呼吸增快 存在胸壁吸气性凹陷 可有两肺干湿罗音，几乎没有喘鸣音，如果有喘鸣者，首先应该考虑病毒或者MP感染所致或伴有基础性疾病， 临床体征和肺X线片呈肺部实变征象，而不是肺不张征象 尤其注意可能存在其他病原菌感染,15,临床征象对病原学的提示,病毒性下呼吸道感染特征 多见于婴幼儿， 喘鸣症状常见 腋温一般38.5度 明显胸部吸气性凹陷 肺部多有过度充气 RR正常或加快， 胸片提示肺部过度充气。1/4存在肺不张，严重者存在大叶性肺不张。,16,临床征象对病原学的提示,支原体下呼吸道感染特征 多见于学龄期儿童 多有咳嗽，刺激性干咳明显，部分患儿有喘鸣，关节痛，头痛和肺部啰音 胸片呈肺部间质浸润性，小叶性，大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大。,17,临床征象对病原学的提示,沙眼衣原体 肺炎特征：新生儿常有非特征性断续咳嗽，细湿性啰音比喘鸣音多见，胸片有浸润阴影。特征性体征：50%新生儿期有眼部粘稠分泌物病史，无发热或仅有低热，部分患儿外周血嗜酸性粒细胞升高。,18,放射学诊断评估,拍摄胸X线片的指征 轻度无合并症的急性下呼吸道感染患者不必常规拍摄胸片， 根据临床征象考虑CAP的应给予摄胸片，后前位或前后位,19,胸片的随访非重症CAP患者。平均住院5-7天，不必强调胸片复查。,20,下列情况之一应该强调复查胸片： 所有肺叶不张的CAP患者应该接受胸部X线检查的全部随访和观察。 有圆形病灶的CAP患儿，以确保不漏诊儿童肺部肿瘤。 症状持续者应随访胸片。但对急性无并发症CAP患者无复查胸片的价值。,21,实验室检查,一般检查：血常规，CRP，血沉(ESR)，降钙素原（PCT） 脉搏血氧饱和度测定 血清尿素和电解质 CAP特异性病原学微生物检测,22,CAP严重度评估,23,住院指征,具备下列一项就可收住院 呼吸空气条件下，SAO20.92（海平面）或0.90（高原）或有中心性紫绀 呼吸空气条件下，RR70次/分（婴儿），50次/分年长儿，排除发热，哭吵等因素的影响 呼吸困难：胸壁吸气性凹陷，鼻煽 间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟,24,住院指征,持续高热3-5天不退者或有先天性心脏病，先天性支气管肺发育不全，先天性呼吸道畸形，重度贫血，重度营养不良等基础性疾病者。 胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺实变，并肺不张，胸腔积液，或短期内病变进展者。 拒食或有脱水征。 家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2个月龄以下的CAP患儿。,25,收入PICU指征,吸入氧浓度（FIO2）0.6，SaO20.92（海平面）或0.9（高原） 休克或意识障碍 呼吸频率加快，脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高。 反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸,26,治疗,选择何级医院治疗？ 轻度CAP 门诊或家中治疗，治疗48小时无效，高热持续不退，或病情恶化出现呼吸急促，呼吸困难，青紫等，必须及时转诊治疗。 重度CAP 收入县级以上医院住院治疗。,27,治疗,氧疗 CAP患者出现烦躁不安，提示很可能缺氧，而缺氧者可以无紫绀。 吸氧指证 海平面，呼吸空气条件下，SaO270次/分等征象。,28,治疗,给氧方法：鼻导管，面罩，头罩等。 常规给氧效果无法纠正的低氧血症可使用无创正压通气给氧CPAP,29,治疗,糖皮质激素的治疗 CAP患者无常规使用激素的指征，更不能将激素作为“退热剂”常规使用。,30,治疗,下列情况可以短疗程（3-5d）使用糖皮质激素 A 喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者； B 中毒症状明显的重症CAP，例如合并中毒性脑病，休克，脓毒血症者（必须是在有效抗生素药物使用前提下加用糖皮质激素）有急性肺损伤或全身炎症反应综合症； C 胸腔短期有大量渗出者； D 肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。,31,治疗,糖皮质激素剂型及用量 泼尼松龙/甲泼尼龙1-2md/kg.d 地塞米松0.2-0.4md/kg.d,32,儿童CAP抗感染治疗策略,使用指征 选择药物和剂量 使用途径和方法 疗程药物联合治疗药物对机体不良作用用药依从性,抗病原微生物治疗需要考虑的问题：,33,儿童CAP抗感染治疗策略,抗生素使用指征 ？,CAP抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎没有使用抗生素指征，但必须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等混合感染的可能性。,34,儿童CAP抗感染治疗策略,经验治疗还是病原治疗 无论发达国家或发展中国家，CAP初始治疗均是经验性的或习惯性的，尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基础。 经验治疗的依据个人经验、文献资料,选择哪种抗生素?,35,经验选择抗生素的依据,临床特点提示的可能病原 患儿年龄 病程 严重度 基础疾病 原先抗生素使用情况及疗效 当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药）,36,经验选择抗生素的要求,根据抗生素机体致病菌三者关系，选择适宜、有效、安全的抗生素； 经验选择抗生素要考虑能覆盖CAP的最常见病原菌，包括支原体、衣原体等。,37,CAP抗病原微生物经验治疗,轻度CAP 可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的 13月龄 要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。 5岁18岁 主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及SP感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量8090mg/(kgd) 。,38,CAP抗病原微生物经验治疗,4月龄5岁 除RSV病毒外，主要病原是SP、HI和MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至8090mg/(kgd)，也可选择阿莫西林/克拉维酸（7:1剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯等。如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国SP对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择。,39,CAP抗病原微生物经验治疗,重度CAP 住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道 外抗生素疗法，多选择静脉途径给药 方案1 阿莫西林/克拉维酸（5:1）或氨苄西林/舒巴坦（2:1） 方案2 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟； 方案3 怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选 方案4 考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用头孢曲松/头孢噻肟大环内酯类,40,肺炎病原学检查,住院患儿应尝试作多病原联合检测 对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养 鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病菌，应尽可能采集合格痰标本 对所有18月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或/和病毒分离,41,肺炎病原学检查,胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养 部分诊断不明者尤其是难治性肺炎患儿可行BAL或肺穿刺术送细菌培养,42,CAP抗病原微生物目标治疗,一旦明确病原，应立即开始针对性强的目标治疗 SP:PSSP首选青霉素，PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林，PRSP首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素； B族链球菌：首选大剂量青霉素 HI:首选阿莫西林/克拉维酸或二代头孢或阿奇； SA: MSSA/MSSE-首选苯唑、氯唑青霉素；MRSA/MRSE-首选万古霉素； 肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类 铜绿假单胞菌：首选三代头孢、碳青霉烯类； 厌氧菌：首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑 嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平 产ESBLs：亚胺培南、美罗培南； 产AmpC酶：头孢吡肟。,43,儿童CAP抗感染治疗策略,口服抗生素对CAP儿童安全有效 由于呕吐腹泻等影响药物吸收时应当静脉给药，病情严重时也应当静脉用药 要注意静脉抗生素血清浓度和感染组织部位浓度。常用内酰胺类是时间依赖性抗生素，半衰期仅12小时，为了达到最高细菌清除率，必须每68小时使用1次 SAT（抗生素序贯疗法）在CAP治疗方面有良好的推广前景。,抗生素给药途径,44,儿童CAP抗感染治疗策略,抗生素疗程 儿童CAP抗生素一般用至热退、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后35天 肺炎链球菌：710天 流感嗜血杆菌：14天 葡萄球菌、铜绿假单胞：2128天 支原体、衣原体：1421天 军团菌：2128天,45,儿童CAP抗感染治疗策略,抗生素疗效评估 初始治疗48h后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后，胸X线片肺部病灶的吸收更需时日 初始治疗72h 症状无改善或一度改善又恶化均应视为无效，审慎调整抗菌药物,46,儿童CAP抗感染治疗策略,抗生素序贯疗法（sequential antibiotic therapy, SAT） 实质是确保抗感染疗效前提下同种抗生素或抗菌谱相仿抗生素之间用药途径和剂型的及时转换 抗生素序贯疗法在CAP治疗方面有良好的推广前景 待临床感染征象明显改善后及时改为口服抗生素，减少抗生素副作用、降低医疗费用,47,较早停用静脉途经给药减少局部感染 早日出院减少院内感染 减少患者痛苦及家庭负担 节省医疗费用与医疗资源 提高依从性,序贯疗法的优点,48,序贯疗法成功的关键,合适的对象 恰当的时机 恰当的口服药物 其它因素,49,序贯疗法成功的关键合适的对象,对患者的要求 必须是急性感染 必须中重度感染 必须能够口服并且胃肠道吸收良好。,不适宜SAT的患者 败血症、感染性心内膜炎、颅内感染等 免疫功能低下者 无法口服或恶心呕吐腹痛腹泻、吸收不佳者,50,序贯疗法成功的关键恰当的时机,改口服治疗,出院,住院,IV治疗,疾 病 严 重 程 度,住院病人治疗,门诊病人治疗,口服治疗,治 愈,时 间,51,序贯疗法转换时机的选择,体温正常并稳定至少24小时 感染相关的症状和体征已得到改善或控制 不存在感染的合并症或并发症 无导致细菌耐药的各种高危因素 外周血白细胞正常和/或C反应蛋白正常 不存在影响胃肠道药物吸收的因素，包括呕吐和腹泻 对换用的口服抗生素无过敏反应,52,谢谢聆听！ 电话：18003009897 邮箱：drchenguohua163.com,53,