儿童肺炎PPT课件

儿童肺炎,肺炎定义：不同病原体或其他因素(如吸人羊水、油类或过敏反应)所引起的肺部炎症 发病率：儿科常见疾病，WHO统计数据表明小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数的1/31/4，中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数的24.5%56.2%,是小儿死亡的第一位原因,1.肺炎的诊断,主要症状：发热、咳嗽、气促 体征：肺部啰音 肺部X线表现：肺炎,主要症状,发热：热型不定，多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热。值得注意的是新生儿、重度营养不良患儿体温可不升或低于正常。 咳嗽：较频繁，在早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰。 气促：多在发热、咳嗽后出现。 全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。,体征,呼吸增快：4080次/分，并可见鼻翼扇动和三凹征，轻症病儿呼吸増快可不明显。 发绀：口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症可无发绀。 肺部啰音：早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及较固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。 肺部叩诊多正常，病灶融合时，可出现实变体征(语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱或有管性呼吸音)。,肺部X线表现 早期肺纹理增强，透光度减低，以后两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小片絮状影，或融合成大片状阴影。伴发肺气肿、肺不张、脓胸、脓气胸或肺大泡者则有相应的X线改变。,2.重症肺炎的诊断,呼吸衰竭 心力衰竭 中毒性脑病 中毒性肠麻痹 微循环障碍 电解质紊乱 DIC,呼吸衰竭 轻症呼吸衰竭：呼吸困难、三凹征明显；呼吸加快、偶有呼吸节律改变；口唇发绀，轻度烦躁不安或精神萎靡。中症呼吸衰竭：呼吸困难、三凹征加重、呼吸浅快、节律不整，偶有呼吸暂停；口唇发绀明显，嗜睡或躁动，对针刺反应迟钝。重症呼吸衰竭：呼吸困难、三凹征明显或反而不明显；呼吸由浅快转为浅慢、节律紊乱，呼吸音降低，常出现下颌呼吸和呼吸暂停；口唇发绀加重，四肢末端发绀、发凉；昏睡或昏迷，甚至惊厥。有条件可根据血气分析。,心力衰竭,中毒性脑病,烦躁、嗜睡8小时以上，两眼上翻、凝视、斜视 球结膜水肿、前囟隆起 昏睡、昏迷，反复惊厥（除外低钙及高热惊厥）瞳孔改变、对光反射迟钝或消失 中枢性呼吸节律不整、紊乱或暂停 脑脊液检查，除压力增高外，其他均正常 如有12项出现提示脑水肿，伴其他1项以上可确诊,中毒性肠麻痹 肺炎基础上出现：腹胀、肠鸣音消失，口唇发绀，面色发灰，脉搏细弱，呼吸浅弱不规则，呕吐咖啡色样物，考虑中毒性肠麻痹。,微循环障碍 肺炎基础上出现：精神萎靡或烦躁不安，口唇苍白，四肢发凉，皮肤花纹，尿少或无尿，毛细血管再充盈时间延长及眼底动脉痉挛，考虑微循环障碍,电解质紊乱 肺炎并发抗利尿激素异常分泌综合征、稀释性低钠血症，以及呼吸衰竭时酸碱平衡紊乱均可导致电解质紊乱，血生化检查有助诊断。,DIC 肺炎基础上出现：血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、粘膜及胃肠道出血，考虑DIC。,3.并发症诊断,脓胸 脓气胸 肺大泡,脓胸,常由金葡菌引起，G-次之。 临表：高热不退；呼吸困难；患侧呼吸运动受限；语颤减弱；叩诊呈浊音；听诊呼吸音减弱，有时闻及管性呼吸音。积脓较多时，患侧肋间隙饱满，纵隔和气管向健侧移位。X线(立位)示患侧肋膈角变钝，或呈反抛物线阴影。胸穿可抽出脓汁。,脓气胸,肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸 表现为突然出现呼吸困难加剧，剧烈咳嗽，烦躁不安，面色发绀 胸部叩诊积液上方呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。若支气管破裂处形成活瓣，气体只进不出，形成张力性气胸，可危及生命，必须积极抢救。立位X线检查可见液气面。,肺大泡 由于细支气管形成活瓣性部分阻塞，气体进的多，出的少或只进不出，肺泡扩大，破裂而形成肺大泡，可一个亦可多个。体积小者无症状，体积大者可引起呼吸困难。X线可见薄壁空洞。,4.并存症的诊断 注意有无佝偻病、贫血、营养不良等基础疾病。若为反复发作者，还应尽可能明确导致反复感染的原发疾病或诱因，如原发或继发性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或结构异常、支气管异物、先天性心脏病和环境因素等。,5.病原学特点,细菌:以肺炎链球菌多见，其次 为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等 病毒: 呼吸道合胞病毒、腺病毒、 流感病毒以及某些柯萨基病毒等 支原体 衣原体,呼吸道合胞病毒肺炎,最常见病毒性肺炎。婴幼儿多见，尤为1岁以内； 轻症为发热、呼吸困难等症状；中重症者呼吸困难较明显，出现喘憋、口唇发绀、鼻扇及三凹征； 肺部听诊多有中、细湿啰音。 X线表现为两肺可见小点片状、斑片状阴影，部分病儿有不同程度的肺气肿。 白细胞总数大多正常。,腺病毒肺炎,多见于6个月2岁小儿，冬春季节多发。 症状：起病急骤；高热，持续23周；中毒症状重；频咳，阵发性喘憋，呼吸困难和发绀；可有消化系统症状。 体检：肺部啰音出现较迟，可出现实变体征；肝脾增大；麻疹样皮疹；心肌炎表现；可有脑膜刺激征等中枢神经系统体征。 X线特点：肺部X线改变较肺部啰音出现早；大小不等的片状阴影或融合成大病灶，甚至一个大叶；病灶吸收较慢，需数周或数月。,金黄色葡萄球菌肺炎,新生儿、婴幼儿发病率高。 临床特点：起病急、重、进展快。全身中毒症状明显。肺部体征出现较早，两肺散在中、细湿啰音，发生脓胸、脓气胸和皮下气肿时则有相应体征。发生纵隔气肿时呼吸困难加重。可有各种类型皮疹。X线检查：可有小片状影，病变发展迅速，甚至数小时内可出现小脓肿、肺大泡或胸腔积液。病变吸收较一般细菌性肺炎缓慢，重症病例在2个月时可能还未完全消失。外周血白细胞多数明显增高，中性粒细胞增高伴核左移和中毒颗粒。,革兰阴性杆菌肺炎 病原菌以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多。多先有呼吸道症状，病情呈亚急性，全身中毒症状明显。肺部听诊可听到湿啰音，病变融合有实变体征。肺部X线改变多种多样，但基本改变为支气管肺炎征象，或呈一叶或多叶节段性或大叶性炎症阴影，易见胸腔积液。,肺炎支原体肺炎,学龄儿童多见，婴幼儿亦不少见； 起病缓慢，可有全身症状。咳嗽为本病突出的症状。肺部体征多不明显，故体征与剧咳及发热等临床表现不一致，为本病特点之一； 肺外表现：溶血性贫血、脑膜炎、心肌炎 . 肺部X线改变多样，可呈支气管肺炎、间质性肺炎的改变，可有弥漫性网状结节样阴影、大叶性肺炎、肺门阴影增浓和胸腔积液，甚至游走性浸润。,衣原体肺炎 沙眼衣原体：主要见于13月婴儿；起病缓慢，一般状态良好，多不发热或仅有低热，1/2伴有结膜炎。肺炎衣原体：多见于学龄儿童；大部分为轻症；无特异性临床表现；呼吸系统最多见的症状是咳嗽；肺部偶闻及干、湿啰音或哮鸣音；X线可见到肺炎病灶，多为单侧下叶浸润，也可为广泛单侧或双侧性病灶。,诊断,诊断步骤：,确定是否肺炎； 有无并发症、合并症； 是否符合重症肺炎； 分析肺炎病原； 并存症的诊断,治疗方案,病原体,原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症，常采用综合治疗。,1.抗感染治疗 明确为细菌或病毒感染使用抗生素。抗生素治疗原则为：使用前查病原；选用的药物在肺组织中应有较高的浓度；早期用药；联合用药；足量、足疗程。合理选择给药途径，重者患儿宜静脉联合用药。抗菌药物治疗抗病毒治疗 利巴韦林：可滴鼻、雾化吸人、肌注和静脉点滴，肌注和静点的剂量为1015mg/(kgd) 。-干扰素：57天为一疗程，亦可雾化吸入。,2.呼吸道管理体位 多采取侧卧位，有利于排痰；气喘儿可半卧位。经常翻身、拍背，以利分泌物排出。化痰 保证液体量；口服止咳化痰药物；雾化吸入。畅通气道 解除支气管痉挛和水肿；雾化后翻身拍背吸痰。氧疗 可选择鼻导管、面罩、头罩等方法。多用鼻前庭导管给氧，氧流量0.51L/min，氧浓度40。面罩给氧流量24L/min，氧浓度5060。,3.合并症的治疗,呼吸衰竭 主要为保持呼吸道通畅，保证氧供。如普通给氧缺氧症状不改善，可予呼吸机辅助通气。纠正酸中毒治疗适用于呼吸衰竭合并混合性酸中毒，但及时改善通气功能比纠正酸中毒更为重要，除非有证据表明代谢性酸中毒存在，PH低于7.25，否则，不可盲目应用碳酸氢钠。,中毒性脑病 主要为保持呼吸道通畅、改善通气、供氧、止痉、减轻脑水肿、降低颅内压。,中毒性肠麻痹 暂禁食；胃肠减压；肛管排气；呕吐咖啡色样物时可予甲氰咪胍10-20mg/(kg次)或凝血酶胃内保留；还可用去甲肾上腺素8mg加入0.9%氯化钠溶液100ml不断口服、或凝血酶2000u加入0.9%氯化钠溶液20ml不断口服；10%甘露醇口服，每次1020ml，每日34次，可减轻肠壁水肿，增加肠道蠕动；酚妥拉明每次0.51.0mg/kg静注或新斯的明每次0.20.5mg皮下注射，23小时可重复应用。,微循环障碍 山莨菪碱每次0.51.0mg/kg，每1015分钟1次；或东莨菪碱每次0.010.03mg/kg静注；或酚妥拉明每次0.51.0mg/kg静注。至面色红润、肢端转暖、尿量增加、呼吸改善、心跳有力后逐渐停药。一般维持24小时左右。,电解质紊乱 根据血生化检查补充。明显低钠血症，血钠120mmol/L时，可按3%氯化钠12ml/kg可提高血钠10mmol/L计算，先给予1/2，于24小时内静脉滴注，必要时4小时可重复1次。可按公式计算：需补充mmol数=（130-实际测定钠mmol数）0.6体重（kg），先给予1/2，余量酌情应用。,DIC 补充血容量、改善微循环、纠正低血压。根据DIC不同阶段采用抗凝、抑制血小板聚集、促纤维蛋白溶解等治疗。,4.并发症及并存症的治疗,并发症的治疗：脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流，若脓液粘稠，经反复穿刺抽脓不畅或发生张力性气胸时，宜考虑胸腔闭式引流。 并存症的治疗：,儿童的呼吸在安静状态计数，同时观察小儿的呼吸频率、节律和深浅。正常儿童不同年龄呼吸频率：新生儿4045次/分，1岁3040次/分，13岁2530次/分，47岁2025次/分，814岁1820次/分。 肺炎诊断不难，但仍需与急性支气管炎、支气管异物、支气管哮喘、肺结核等鉴别。 有些肺炎患儿症状不典型，特别是2月小婴儿，可以无咳嗽，仅表现为呼吸困难，WHO推荐可以用安静状况下准确计数1分钟呼吸次数来判断小儿是否患肺炎（呼吸增快标准:2月60次/分，2月1岁50次/分，1岁40次/分），故呼吸增快患儿建议胸片，未确诊前可考虑按肺炎治疗，并密切观察。,警惕小儿肺炎高危儿，如：早产儿和低体重儿；出生时有窒息和羊水吸入史；营养不良、佝偻病、贫血、先天性心脏病等基础疾病；反复呼吸道感染或患过肺炎；3个月内的小婴儿；有心音低钝、心率增快、心电图ST-T改变、嗜睡或烦躁不安，腹泻腹胀，鼻导管吸氧需2L/min等。有学者建议肺炎高危儿应按重症肺炎观察和处理。 出现并发症、或合并症、或进展为重症肺炎、或难治性肺炎、或反复发生肺炎，建议及时转院治疗。,注意居室环境，定时开窗，以保持卧室空气新鲜，做好保暖，但避免保温过度。 注意少食多餐，食物应易消化又有营养。肺炎患儿因消化功能减弱，有时进食时会因气急影响呼吸，加重呼吸因难，所以，对肺炎小儿不要勉强喂食。为避免呛入气管，进食和服药时宜将婴儿上身抬高。鼓励患儿多饮水。 注意观察孩子的精神、面色、呼吸、体温及咳喘等体征的变化，若患儿有严重喘憋或突然呼吸困难加重、烦躁不安的话，可能是呼吸道痰液梗阻的表现，需要立即吸痰、雾化、供氧。,注意水、电解质、液体量的补充，控制输液速度，滴速应控制在5m1/（kg.h），液体总量6080ml/Kg.d。过快、过量可加重心脏负担，过少可致痰液粘稠。 有发热、气促的患儿要卧床休息，半卧位，保持安静，尽量减少刺激，烦躁不安时可按医嘱给予镇静剂；若出现呼吸加快、心率忽然加速、肝脏短时间内迅速增大、心音低钝、颈静脉怒张等，应及时通知医生，并按心力衰竭进行护理。,如发热持续不退或退而复升，中毒症状加重，呼吸困难，频繁咳嗽，咳出大量脓性痰多提示可能并发了肺脓肿；若忽然病情加重，出现剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛、发绀、脉率加快、烦躁不安、患侧呼吸运动受限等，应考虑并发脓胸或脓气胸的可能。 遵医嘱按时服药、打针，治疗足疗程，以免病情反复。,谢 谢,