(医学课件)骨髓细胞学检查ppt课件

.,1,骨髓细胞学检查,.,2,概述 骨髓为人体的主要造血器官。从胚胎第四个月起，骨髓开始具备造血功能并逐渐增多，出生后，血细胞几乎都是在骨髓内产生和发育成长的。骨髓内血细胞的质和量的变化常是造血系统疾病和某些其他疾病的重要表现，因此对骨髓细胞学进行检查分析，有着重要的实用价值。,.,4,.,5,骨髓细胞学检查的适应症(indication) (一）诊断造血系统疾病： 1.各类贫血:再障,巨幼贫,缺铁性贫血 2.各类白血病的诊断和进一步分型 3.有助于诊断血液系统其他恶性疾患: 淋巴瘤,骨髓瘤,恶性组织细胞病等。 4.血小板减少的鉴别。 5.判断疗效,估计预后。,.,6,骨髓细胞学检查的适应症 (二)诊断非造血系统疾病: 1.某些感染性疾病:疟疾(环状体、滋 养体），黑热病（利杜氏小体）。 2.某些代谢性疾病：Gaucher氏病、 Niemenn-Pick氏病（特殊细胞）。 3.转移癌。,.,7,骨髓细胞学检查的禁忌症 血友病及其他严重的出血性疾病 骨髓炎,.,8,标本采集 sample collection,取材部位 成人 髂后 髂前上棘 胸骨 棘突 2岁小孩 胫骨标本采集数量 0.2ml 骨髓涂片 3-5张 头体尾分明 染 色 瑞氏染色,.,9,骨髓涂片检查1.外观：观察取材，推片情况。2.低倍镜检查：（1）观察取材，涂片，染色情况。（2）确定骨髓增生程度：选择细胞分 布均匀的视野，根据有核细胞的多少，大致反应骨髓增生程度。（见下页）（3）估计巨核细胞的增生情况。（4）注意涂片的尾部、边缘，有无细胞及细胞团。,.,10,确定骨髓增生程度根据成熟红细胞与有核细胞的比例粗略判断红细胞 ：有核细胞 常见原因极度活跃 1 ： 1 （50%） 白血病明显活跃 10 ： 1 （10%） 白血病，增生性贫 增生活跃 20 ： 1 （5%） 正常，继发性贫血增生低下 50 ： 1 （1%） 再障（慢性）、粒缺极度低下 300 ： 1 （0.5%） 再障（急性）,.,11,骨髓涂片检查3. 油浸镜检查：（1）有核胞分类计数，观察细胞形态（2）计算粒红比例，正常2-4 ：1。 1 比例正常；见于正常骨髓片血小板减少性紫癜2 ,比例增高：见于白血病、纯红再障3 比例降低：见于贫血、粒 缺（3）观察巨核细胞形态及有无特殊 细 胞寄生虫。,.,12,骨髓象分析,结合血象变化分析辅助诊断 MDS鉴别诊断 1 某些疾病血象相似而骨髓变化显著不同 如非白血病性白血病 与再障2 某些疾病骨髓象无明显变化而血象变化 显著 如 传染性单核细胞增多症3 某些疾病血象无明显变化而骨髓象变化显著 如 多发性骨髓瘤判断疗效,.,13,对疑难细胞或不典型标本的处理计入分类不明细胞借助：细胞化学染色 细胞免疫表型分析 不典型标本 建议重新取材或定期复查,.,14,骨髓象的检查报告肯定性诊断 急慢性白血病支持临床诊断排除性诊断描述形态学所见 对布典型，不能提出诊 断意见时,.,15,骨髓细胞学检查的临床意义 clinical application in cytological examination of bone marrow,.,16,正常骨髓象 (normal bone marrow gram )1. 骨髓增生活跃,粒红比例2-4:1.2. 粒系占40-60%,各阶段比例,形态正常.3. 红系占20%左右,各阶段比例,形态正常.4. 淋巴细胞占20%左右,单核细胞4%,正常无 原幼阶段的细胞.5. 巨核细胞7-35个/片,多为产板巨核,血小板不少,成堆分布.6. 有少量非造血细胞,如浆细胞,网状细胞等, 无特殊细胞及寄生虫.,.,17,常见各系细胞变化的临床意义,粒系细胞异常红系细胞异常巨核细胞异常淋巴细胞异常单核细胞系异常浆细胞系异常,.,18,粒系细胞异常,粒系增多 急性髓系白血病（AML)慢性髓系白血病（CML)粒细胞型白血病反应粒系减少 再生障碍性贫血粒细胞减少和粒细胞缺乏症,.,19,红系细胞异常,幼红细胞增多 急性红血病 急性红白血病增生性贫血 缺铁性贫血 巨幼红细胞性贫血溶血性贫血 幼红细胞减少再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血,.,20,粒红比值（M:E）,M:E正常正常骨髓象粒系及红系细胞平行下降 如再障病变未累计到粒红两系时 如ITP多发骨髓瘤,.,21,M:E升高粒系细胞增多引起 1 急性化脓性感染所导致的中性粒细胞 类白血病反应2 急性白血病 3 慢性白血病红系细胞明显降低 如 纯红再障,.,22,M:E降低幼红细胞增多引起 缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血溶血性贫血 真红 粒系细胞明显减少 粒细胞减少症 粒细胞缺乏症,.,23,巨核细胞异常,巨核细胞和血小板增多慢性特发性血小板减少性紫癜骨髓增殖性疾病 慢粒 真红原发血小板增多症白血病 急性巨核细胞白血病巨核细胞减少某些血液病 急性白血病再障骨髓纤维化某些药物或化学物质中毒及放射病,.,24,淋巴细胞异常,淋巴细胞恶生性增急慢性淋巴细胞白血病恶性淋巴瘤淋巴细胞良性增生某些病毒感染 如传染性淋巴细胞增多症传染性单核细胞增多症某些细菌感染 百日咳 结核所致的淋巴细胞型类白血病反应,.,25,单核细胞异常,单核细胞恶性增生 急性单核细胞白血病急性粒单细胞白血病骨髓增生异常综合症（ MDS) 单核细胞良性增生活动性结核病疟疾及粒细胞缺乏症,.,26,浆细胞系细胞异常,浆细胞恶性增生多发性骨髓病 浆细胞良性增生再生障碍性贫血粒细胞缺乏结缔组织病某些寄生虫感染,.,27,常用细胞化学染色,general cyto-chemical stain,.,28,概述:细胞化学染色是以形态学为基础, 运用生物化学技术, 对血细胞内各种生化成分, 代谢产物做定性, 定位和定量观察 ,有助于了解这些细胞的化学组成及病理生理改变, 对于血液病特别白血病的诊断和鉴别诊断有一定价值.,.,29,细胞化学染色,过氧化物酶染色 Peroxidase POX原理: 血细胞中过氧化物酶能分解过氧化氢,释出新生态的氧,使联苯胺氧化为联苯胺兰,后者与亚硝基铁氢化钠结合,出现暗蓝色颗粒.临床意义: 过氧化物酶存在与粒系细胞中,主要用于急性白血病的鉴别.AML +AMML + -ALL -,.,30,细胞化学染色,苏丹黑染色 Sudan black SB临床意义: 与POX大致相同,更灵敏.,.,31,细胞化学染色特异性酯酶染色: Specific esterase SE又称粒细胞酯酶, 主要存在与粒系细胞中 临床意义:AML +AMML -ALL -,.,32,细胞化学染色,非特异性酯酶染色: no Specific esterase NSE临床意义:AML - + 不能被氟化钠抑制AMML + 能被氟化钠抑制,.,33,细胞化学染色,糖原染色: Periodic acid-schiff reaction PAS临床意义:1. 三种急性白血病鉴别:AML - AMML + 弥漫性.ALL + 块状,颗粒状.2. 鉴别良恶性淋巴细胞增生性疾病:CLL,NHL等恶性淋巴细胞增生性疾病. 阳性病毒感染的淋巴细胞增生时积分正常.,.,34,细胞化学染色,糖原染色: Periodic acid-schiff reaction PAS临床意义:3.鉴别幼红细胞增生的性质:红白血病时幼红细胞强阳性.溶贫,巨幼贫时幼红细胞积分正常.4.成熟巨核细胞多呈强阳性反应,有助于确定不典型巨核细胞.,.,35,细胞化学染色,酸性粒酸酶染色: acid phosphatase ACP临床意义:1. T细胞性急淋, 毛细胞性白血病时阳性.2. 急单, 恶组, 淋巴瘤时可阳性.3. Gaucher细胞成阳性反应.,.,36,细胞化学染色,中性粒细胞碱性磷酸酶染色: Neutrophil alkaline phosphatase NAP临床意义:1.有助于鉴别慢粒与类白血病反应,慢粒时积分降低,合并感染时增高,类白血病反应时积分增高.2.有助于鉴别再障与阵发性睡眠性血红蛋白尿,AA时 增高,PNH时降低.3.有助于鉴别感染性质,化脓感染时积分增高,病毒感染时积分降低.,.,37,细胞化学染色铁染色 iron stain :细胞外铁: 骨髓中以含铁血黄素形式储存在单 核-巨噬细胞系统的铁, 定位于骨髓小 粒,反映储存铁. 正常+.细胞内铁: 定位于骨髓中, 晚幼红细胞的胞浆内, 反映骨髓中可利用的铁. 正常0.19-0.44.,.,38,细胞化学染色 铁染色:临床意义:1. 有助于缺铁性贫血的诊断, IA时内, 外铁均减少.2. 铁粒幼细胞性贫血时, 环型铁粒幼细胞增加，15%.,.,39,血液病的实验诊断 Cytological diagnosis of hemopathy,.,40,贫血 Anemia定义: 外周血中单位容积内血红蛋白浓度(Hb), 红细胞计数(RBC)和(或)红细胞比积(HCT)低于相同年龄, 性别和地区的正常标准.,.,41,缺铁性贫血Iron Deficiency Anemia (IDA) 定义: 由于体内储存铁缺乏, 使血红 蛋白合成减少.特点: 小细胞低色素性贫血.,.,42,缺铁性贫血血象1. 血红蛋白, 红细胞减少.2. 白细胞, 血小板正常.3. 红细胞个小, 中心淡染区扩大.4. 网织红细胞正常或轻度增高.,.,43,.,44,缺铁性贫血骨髓象1. 增生明显活跃, 粒红比例减低. 2. 红系明显增生, 以中晚幼红细胞为主,各期 红细胞体积小, 边缘不整, 核小, 浆量少.3. 粒系,巨核系基本正常.4. 铁染色: 细胞内铁外铁均减少.,.,45,巨幼细胞性贫血 (MA) MegAloblastic Anemia定义: 由于叶酸或维生素B12缺乏，导致DNA合成障碍所引起的一组贫血.特点：大细胞性贫血，骨髓幼红细胞巨幼样改变,.,46,巨幼细胞性贫血血象1. 血红蛋白、红细胞减少.2. 白细胞、血小板正常或减少.3. 红细胞大小不等, 易见大红细胞、有核红细胞、 嗜多色红细胞.4. 分叶核细胞分叶多.,.,47,巨幼细胞性贫血骨髓象 1. 增生明显活跃, 粒红比例减低.2. 红系显著增生, 可40%, 早中幼红为主出现巨幼红细胞。可见Howell-Jolly小体.3. 粒系部分细胞胞体大, 分叶过多，巨核细胞一般正常.,.,48,.,49,溶血性贫血 Hemolytic Anemia (HA)定义: 由于各种原因使红细胞寿命缩短, 破坏增加, 超过骨髓代偿能 力所引起的一组贫血.,.,50,溶血性贫血血象1. 血红蛋白、红细胞减少.2. 白细胞、血小板可增多.3. 红细胞大小不等, 易见大红细胞、有核红细胞、 嗜多色红细胞.4. 网织红细胞明显增多.,.,51,溶血性贫血骨髓象 1. 增生明显活跃, 粒红比例减低.2. 红系显著增生, 可50%, 中幼红为主,易见核分裂象及Howell-Jolly小体.3. 粒系相对减少, 巨核细胞一般正常.,.,52,.,53,再生障碍性贫血Aplastic Anemia (AA)定义: 一组由于化学,物理,生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭,以造血干细胞损伤,外周血全血细胞减少为特征的疾病.,.,54,再生障碍性贫血血象急性 慢性临床 起病急,重,出血,感染为主. 起病缓,病程长,贫血为主.血象 Hb,RBC均明显减少. Hb,RBC均明显减少. WBC多在（1.0-2.0）10 9 . WBC多在（2.0-3.0） 10 9.PLT20 10 9 PLT50 10 9网织红细胞减少 网织红细胞减少,个别略增多, 但绝对值减低,.,55,再生障碍性贫骨髓象急性 慢性骨髓 增生减低,明显减低. 同急性.如有增生灶可见骨 红,粒系减少,淋巴系增多. 髓增生活跃,粒,红系可较巨核细胞明显减少或缺如. 多或接近正常,但巨核细胞非造血细胞增多. 明显减少或缺如.,.,56,.,57,骨髓增生异常综合症 myelodysplastic syndrome (MDS),血象 1.血红蛋白、红细胞减少。2.白细胞减少或正常（有形态的异常）。3.血小板正常或减少，也有形态的改变。 4.网织红计数多正常。 5.找到幼稚细胞,.,58,骨髓象1.骨髓增生明显活跃或活跃。 2.粒红比例正常或减低。 3.粒系正常或减少（有形态学异常）。 4.红系明显增生30%或50%（病态显著）。 5.可见小巨核。 6.内外铁增多，有时出现环铁。,.,59,MDS的分类,1.难治性贫血（RA) 2.难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多(RAS) 3.难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB) 4.转化型难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB-t) 5.慢性粒单核细胞白血病(CMML),.,60,白血病 Leukemia 定义: 一类造血干细胞的克隆性疾病. 在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚, 并浸润其他器官和组织,而正常造血受抑制.,.,61,急性白血病分类FAB分型 急性非淋巴细胞型白血病 (ANLL M1-M7)急性淋巴细胞型白血病(ALL L1-3),.,62,急性非淋巴细胞白血病分型,1. 急性粒细胞白血病未分化型(M 1) 2.急性粒细胞白血病部分分化型(M2) 3.急性早幼粒细胞白血病(M3) 4.急性粒单核细胞白血病(M4) 5.急性单核细胞白血病(M5) 6.急性红白血病(M6) 7.巨核细胞白血病(M7),.,63,急性白血病血象1. 血红蛋白, 红细胞下降, 正细胞性.2. 白细胞可增多, 正常或减少, 分类 可见幼稚细胞.3. 血小板减少.,.,64,急性白血病骨髓象1. 增生明显活跃或极度活跃.2. 某一系原始或幼稚细胞明显增多, 形态异常, 粒,单核系可见Auer小体.3. 其它系造血细胞受抑制.,.,65,.,66,.,67,急性白血病细胞化学染色粒系 单核系 淋巴系pox + - + -SE + - -NSE - + + PAS - + +,.,68,慢性粒细胞白血病 (CML) Chronic myelocytic leukemia 血象,1. 血红蛋白, 红细胞一般正常,晚期减少.2. 白细胞明显增多, 可见原幼阶段粒细胞, 以中晚 幼粒, 杆状核细胞较多, 原10%, 嗜酸, 嗜碱细胞增多.3. 血小板多正常, 1/3慢粒病人血小板增多.4. 外周血中性粒细胞碱性磷酸酶染色积分增高.,.,69,慢性粒细胞白血病骨髓象,1. 红系一般正常,晚期减少.2. 粒系明显增多,以中晚幼粒,杆状核细胞为主,原粒10%,嗜酸,嗜碱细胞增多.3. 巨核系和血小板正常或增多.,.,70,.,71,原发性血小板减少性紫癜(ITP) Idiopathic thrombocytopenic purpura,定义: 一种出血性血小板减少性疾病. 临床以皮肤粘膜出血为主要表现, 患者血液中含有血小板自身抗体, 可使血小板破坏增多并抑制巨核细胞产生血小板.,.,72,原发性血小板减少性紫癜血象,1. 血红蛋白, 红细胞一般正常, 出血明显时 可减少.2. 白细胞正常.3. 血小板减少, 慢性者可见异性或巨大血小板.,.,73,原发性血小板减少性紫癜骨髓象,1. 骨髓增生活跃或明显活跃.2. 粒,红两系一般正常.3. 巨核系明显增多. 急型原,幼巨核增多,慢性颗粒巨核多, 两者产板巨核细胞均减少.,.,74,.,75,急性白血病的MICM分型 1.细胞形态学（morphology)分型 急性淋巴细胞白血病：L1.L2.L3 急性髓细胞白血病:M0M7 2.免疫学（immunology)分型 3.细胞遗传学(cytogenetics)分型 4.分子生物学(molecular biology) 分型,