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药师与骨质疏松症的慢病管理,前 言,卫生部办公厅关于印发防治骨质疏松知识要点的通知,2011,目 录,骨质疏松的治疗,骨质疏松症（Osteoporosis，OP）是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。(WHO标准）,骨质疏松症的诊断，符合下列任一一项即可诊断： 发生脆性骨折（非外伤性骨折，或轻伤后骨折），or DXA法测定骨密度降低（T-2.5） 骨强度由骨密度（70%）和骨质量决定，骨密度并不能完全代表骨强度,7,脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，胸、腰椎、髋部、桡、 尺骨远端和肱骨近端为常见部位。如行走时跌倒、轻微碰撞 即摔倒，或因其他日常活动而发生的骨折,骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限,腰背疼痛或周身骨骼疼痛,疼 痛,脊柱变形,脆性骨折,1 骨质疏松症的表现宏观,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,8,人的身体就像是一栋房子，靠206块骨头的连接组成，一旦发生骨质疏松，整个身体就会像豆腐渣工程一样，无法承受相应的重量，容易出现骨折等种种问题。由于骨质疏松的发展是长期的、隐蔽的，因此骨质疏松症又被称为人体“寂静的杀手”。,2 骨质疏松的原因,骨吸收因素 骨形成因素 骨质量下降：几何形态、矿化程度、微损伤积累等,2018/9/20,种族 性别（女性绝经高危） 年龄（高龄） 母系家族史（髋部骨折家族史） 出生低体重 先天性（特发性骨质疏松）,不 可 控 制 因 素,3 骨质疏松的危险因素,2018/9/20,药物 (皮质激素等) 性激素低下（女性雌激素低下，男性性功能减退） 有影响骨代谢的疾病 低体重（体型瘦小） 吸烟、过度饮酒、咖啡等 体力活动减少 饮食中钙/维生素D缺乏（光照少或摄入少）,可 控 制 因 素,高龄、低体重、女性尤其需要注意骨质疏松，常用“瘦小老太太”来形容这类高危人群。此外，缺乏运动、缺乏光照对年轻人来讲同样是骨质疏松的危险因素。,3 骨质疏松的危险因素,11,可导致继发性骨质疏松症的疾病,慢性肝病（维生素D的25-羟化受阻） 肾功能衰竭（维生素D的1-羟化受阻） 甲亢者 原发性甲旁亢 性激素缺乏 风湿疾病（RA，SLE等，长期服用糖皮质激素） 多发性骨髓瘤 抗癫痫药者（酶诱导作用，导致维生素D代谢加快）,任何一项回答为“是”者，则为高危人群：,是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒伤到自己的骨骼？ 连续服用激素类药品3个月以上吗？ 身高是否比年轻时降低了3厘米？ 经常过度饮酒吗？（2次/天，或每周有5-6天饮酒） 每天吸烟超过20支吗？ 经常腹泻吗？（由于腹腔疾病或者肠炎而引起） 父母有没有轻微碰撞或跌倒发生髋部骨折的情况？ 女士：您是否在45岁之前就绝经了？ 女士：是否曾经连续12个月以上无月经（怀孕除外）？ 男士：是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？,4 骨质疏松高危人群的自我监测,调整生活方式,骨健康基本补充剂,基础措施预防,骨质疏松症的预防和治疗策略,抗骨质疏松药物,药物治疗,适度合理的运动,康复治疗,骨质疏松症的预防和治疗测略,原发性骨质疏松症诊治指南. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）,骨质疏松的预防,骨质疏松症的预防目标,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,各年龄段都应当注重骨质疏松预防,人体骨骼中的矿物含量在30多岁达到峰值骨量,增加“骨矿银行”储备,骨质疏松症可防可治,均衡饮食,适量运动和日光照射,骨质疏松症的预防,老年人坚持钙和维生素D的补充,增加饮食中钙摄入 适量摄入蛋白质,低盐饮食,戒烟、限酒、控制咖啡因摄入,骨组织是一种有生命的组织，运动会刺激骨组织，使骨骼更强壮,日光照射能弥补饮食中维生素D的不足；,平均每天至少20分钟的日光照射,2018/9/20,预防骨质疏松症之 调整生活方式,高钙、低盐、适量蛋白饮食 适当户外活动和日照 戒烟、限酒 防止跌倒，慎用某些药物,18,多食富含钙质食物：海产类、豆制品类、乳品类、蔬菜类、坚果类，以及其他添加钙食品,虾,豆腐,牛奶,芹菜油菜,杏仁核桃,19,在预防骨质疏松时可以适当户外活动和日照，有助于骨健康的体育锻炼。运动不仅可预防因不运动引起的骨量丢失，还可以及改善肌肉和增加灵活性，从而减少跌倒及其不良后果。,适当运动,20,适当日照晒太阳是利用日光进行的一种锻炼，能对机体起到温热作用，可使身体发热，促进血液循环和新陈代谢，有利于生长发育，增强人体活动功能。另外，阳光还能够促进体内活性维生素D的生成。,老年人接受适量阳光，有助于防治骨质疏松和抑郁症。但受体质所限，老年人如果晒得时间过长就可能诱发皮炎、白内障、老年斑等疾病。 晒太阳的时间段最好在正午前后两小时，此时紫外线最强，皮肤自然能够合成更多的维生素D。,原发性骨质疏松症诊治指南. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）,2018/9/20,预防骨质疏松症之 骨健康基本补充剂,按我国营养学会标准，成人每日元素钙摄入量800mg； 绝经女性和老年人每日钙推荐摄入量1000mg； 目前老年人平均每日从饮食中获得元素钙400mg，每日应该额外补充500-600mg钙； 没有证据表明单纯补钙可替代其它抗骨质疏松药物治疗； 超大剂量补钙也能增加肾结石和心血管疾病的风险； 钙剂要和维生素D配合应用；,原发性骨质疏松症诊治指南. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）,2018/9/20,预防骨质疏松症之 骨健康基本补充剂（2）,成年人每日维生素D的推荐剂量为200 IU（5g） 老年人缺乏日照和吸收功能障碍，每日推荐剂量为400-800IU（10-20g） 治疗剂量的维生素D可以增加到800-1200IU 条件许可，建议测定患者血清25-OH维生素D 1,25二羟维生素D3缺乏可导致继发性甲旁亢，引起或加重骨质疏松； 接受维生素D治疗的患者，应该定期测定血钙和尿钙，及时调整剂量；,骨质疏松的药物治疗,骨质疏松症的药物治疗：适应证,确诊骨质疏松症患者(T-2.5)，无论是否有过骨折； 骨量低下患者(-2.5T值1.0)并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折： 无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗： 已发生过脆性骨折 或OSTA筛查为“高风险” 或FRAX工具计算出髋部骨折概率3 或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20,OSTA指数=（体重-年龄）0.2,OSTA: Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians,亚洲人骨质疏松自评工具,骨质疏松症的药物治疗：治疗原则,缓解疼痛 延缓骨量丢失 预防骨折,双膦酸盐类,降钙素,抑制骨吸收,药物治疗,甲状旁腺激素,活性维生素D,促进骨形成,其它,原发性骨质疏松症的治疗,雌激素类,雌激素受体调节剂,四烯甲萘醌,维生素D,中药,植物雌激素,1 双膦酸盐类 bisphosphonates,作用机制：有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换 代表药物：阿仑膦酸钠、唑来膦酸、依替膦酸等 临床监护要点： 服药方法，合用药物（钙、维生素D等）问题 注射剂的肾功能问题（eGFR35ml/min） 反流性食管炎 颌骨坏死， 类流感样反应（ASAP，ASA） 药物相互作用：,不同双膦酸盐的临床应用比较,2 选择性雌激素受体调节剂,作用机制：选择性与骨骼上的雌激素受体结合，表现为雌激素活性，抑制骨吸收，而与乳腺和子宫雌激素受体结合，则具有抗雌激素活性，不刺激乳腺和子宫。用于绝经后骨质疏松症。 代表药物 临床监护要点： 暂时不宜用于潮热症状严重的围绝经期妇女 静脉血栓病史禁用 血栓高危人群（长期卧床，高凝状态）禁用,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,3 雌激素/孕激素 Estrogen/progesterone,作用机制：抑制骨转换，阻止骨丢失。被各国指南推荐，有雌激素补充疗法（ET）和雌激素/孕激素补充疗法（EPT）。尤其适于有绝经期症状和生殖道萎缩症状的女性患者。 代表药物：结合雌激素、雌二醇、替勃龙 临床监护要点： 权衡利弊，排除禁忌症（雌激素依赖性肿瘤乳腺癌、子宫内膜癌、血栓性疾病、不明原因阴道出血、活动性肝病、结缔组织病） 应用最小剂量，定期监测乳腺和子宫,4 甲状旁腺激素,1.作用机制： 小剂量PTH间断使用可促骨形成 2.代表药物 3.临床监护要点： 用药前应检测血钙与尿钙水平4.药物相互作用,Capriani C, Irani D, Bilezikian J P. Safety of osteoanabolic therapy: a decade of experienceJ. Journal of Bone and Mineral Research, 2012, 27(12): 2419-2428.,5 降钙素 Calcitonin,作用机制：抑制破骨细胞活性，减少破骨细胞数量，阻止骨量丢失；缓解骨痛（骨疏、骨肿瘤所致）。用于绝经后骨质疏松症。 代表药物：鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素 临床监护要点： 面部潮红，恶心 过敏反应，需要皮试 鼻喷剂的使用指导,6 其它药物,维生素D：1-骨化醇，骨化三醇（激素，上调钙结合蛋白） 碳酸钙：服用时间（餐中 or 餐后）、药物相互作用 中成药： 植物雌激素：依普黄酮,原发性骨质疏松症诊治指南. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）,依从性良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效 骨密度每6-12个月检查中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。 骨转换生化标志物了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果,骨质疏松症的疗效监测,2018/9/20,药师应该掌握的患者用药教育内容,下列观点，哪一个是对的？喝骨头汤能防止骨质疏松，优于牛奶等； 骨质疏松症是老年人特有的现象，年轻人无须担心。 老年人骨质疏松症，骨头都糠了，治疗为时已晚。 靠自我感觉（骨头疼痛等）就可以发现骨质疏松症。 骨质疏松容易发生骨折，宜静不宜动。,THANKS,
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