窄QRS波心动过速的急诊处理PPT课件

窄QRS波心动过速的急诊处理,1,窄QRS波心动过速的定义,窄QRS波心动过速是指QRS波120ms的心动过速。 绝大多数起源于希氏束或希氏束以上，临床称为室上性心动过速,2,窄QRS波心动过速的常见类型,窦性心动过速 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 房性心动过速 交界区心动过速 心房扑动 心房颤动,3,窄QRS波心动过速的诊断及分类,4,流行病学,SVT 患者在总人群所占比例为2.25； 约2%的急诊病人主诉有心动过速； 其中窄QRS心动过速占90%以上（Af 45%，PSVT 35%，AFL 8%） 女性和年龄超过 65 岁的患者发生 PSVT 的风险相对较高。,5,病情的评估,病人的状况是否稳定？ 有无严重的症状或体征？ 症状和体征是否由心动过速引起？,不稳定必须是与心动过速有关 症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死,6,要考虑的问题,是哪一种心律失常？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？ 心脏起搏与传导功能状态？,处理心律失常不能只着眼于心律失常本身,7,窄QRS波心动过速急诊处理原则,心 动 过 速,血流动力学,追求抢救治疗的效率。,可根据心电图的特点、结合病史及体检，选择相应治疗措施。,基础疾病和诱因的治疗,基础疾病的治疗和相关病因的纠正。,纠正诱因，如低血钾、甲亢等,不稳定,稳定,衡量效益与风险比,治疗的有效性,危及生命,非危及生命,治疗的安全性,对心律失常本身的处理,终止心律失常,改善症状,8,终止心动过速：刺激迷走神经,刺激迷走神经的方法包括Valsalva动作、颈动脉窦按压、刺激咽部诱发呕吐等，因其操作简单、省时而成为室上速的一线治疗。迷走刺激主要作用在房室结，延长其不应期及减慢传导。因此，这种治疗只对房室结依赖性的室上速治疗有效。 经刺激迷走神经终止室上速的成功率可达27.7，Valsalva动作比颈动脉窦按压更为有效，改良Valsalva动作（憋气并抬高双腿）能提高终止成功率。压迫眼球的方法有潜在危险，已屏弃不用。,9,终止心动过速：腺苷的应用,国内无腺苷，多用ATP代替。给药剂量：首次10mg，快速弹丸式推注并盐水冲洗，观察12分钟无效时，可重复给药。 推注ATP不仅可终止室上速，推注后还可使心房扑动或房速清楚显露而得到明确诊断。 有房室阻滞，病窦综合征，活动性气道病，预激综合征的患者要慎用，且不宜与异搏定或地高辛合用。,10,终止心动过速：同步电复律,当迷走神经刺激或腺苷治疗无效或不易实施，患者又存在血流动力学不稳定时，应用同步电转复；而对血流动力学稳定者，当在药物终止治疗无效时，也应行电转复治疗。 治疗时患者应适当镇静或麻醉，心房颤动转复的推荐能量为单相波100200J，房扑和阵发性室上速转复所需能量一般较低，首次电转复能量通常为50100J单相波已足够，如除颤不成功,再逐渐增加能量。当室上速被有效终止但又很快复发时则不再适合电转复治疗。,11,终止心动过速：心律失常药物,常用的药物： 治疗室上速的抗心律失常药物静脉制剂：腺苷、心律平、受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔、心得安）、非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、异搏定）、类钾通道阻滞剂（胺碘酮、伊布利特）、西地兰等。 口服药物有：受体阻滞剂（阿替洛尔、美托洛尔、纳得洛尔、心得安），非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、异搏定），类钠通道阻滞剂（氟卡胺、心律平），类药物（胺碘酮、多菲利特、索他洛尔）、地高辛和If通道阻滞剂伊伐布雷定等。,12,终止心动过速：食道调搏,临床上适用于： 1、各种折返、触发机制的PSVT；2、1型心房扑动，指扑动波频率小于等于340次/分的心房扑动；3、自律性增高机制的快速性心律失常，可采用l：l配对起搏减慢心室律，改善血液动力学状态：4、QT间期延长患者出现尖端扭转型室速时,可用起搏方法提高基本心率，使心肌复极趋向一致而消除尖端扭转型室速发作。5、药物治疗无效或不适宜应用；射频消融术前发作室上速。 少部分患者在室上速终止时，可出现短阵房颤、室性早搏甚至短阵多型性室速等意外心律失常，但一般多呈良性经过，勿需特殊处理。,13,终止心动过速：急诊射频消融,临床上适用于： 1、反复发作的PSVT，经多种药物或非药物处理不能终止，或终止后仅能维持数个窦性心律或极短时间的窦性心律，同时伴有早期或已出现心功能不全者。 2、孕妇伴反复发作PSVT，经食道调搏不能终止，或虽能终止但不能维持窦性心律者。 3、反复出现PSVT，PSVT终止后伴有明显的症状性长间歇者。,14,急诊处理流程,心律平,2015 年AHA/ACC/HRS 室上性心动过速管理指南,ATP,食道调搏,15,窦性心动过速,生理性窦速往往存在感染、发热、贫血、脱水、甲状腺功能亢进、心力衰竭等外在因素，或者由于应用受体激动剂、毒品等继发心动过速。对于这种情况，心动过速往往可以通过去除诱因而得到缓解。 不适当窦性心动过速（IST）在药物治疗方面，伊伐布雷定可用于有症状的IST患者，其次也可以考虑受体阻滞剂或者两种药物联用。,16,房室结折返性心动过速,首选刺激迷走神经、ATP。如果仍未终止，药物方面可尝试应用受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓、心律平等二线药物转复，胺碘酮作为三线用药。亦或者直接选用食道调搏终止心动过速。,17,在顺向型 AVRT 的急诊处理中，刺激迷走神经、ATP以及直流电复律均可选用；药物可选心律平，但是此时地高辛、 受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓等的应用需格外谨慎。 此外，根据近期小规模临床研究结果，伊布利特和普鲁卡因胺可用于预激伴房颤的急诊处理。这是由于这些药物可能通过抑制旁道前传减慢心室率，同时还有转复心律的作用。,房室折返性心动过速,18,房性心动过速,折返性房性心动过速处理同AVRT。 局灶性房性心动过速，可应用 受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米等药物。腺苷可用于局灶性房速的转复治疗，并可通过治疗效果协助诊断；胺碘酮、伊布利特可以在上述药物无效时尝试使用。胺碘酮+ 受体阻滞剂是常用选项。 多源性房性心动过速（ MAT ）：静脉美托洛尔和维拉帕米可用于 MAT 的急性期治疗；如症状明显且反复发作，可考虑长期口服维拉帕米、地尔硫卓或美托洛尔控制心律。,19,交界性心动过速最常见于先天性心脏病术后的婴幼儿，在成人当中少见。在治疗方面，受体阻滞剂、地尔硫卓、氟卡尼、普鲁卡因胺、普罗帕酮和维拉帕米都可应用于交界性心动过速的治疗，胺碘酮仅可用于儿科患者，而地高辛在该领域尚无循证医学证据支持。当药物治疗无效时，也可考虑针对交界性心动过速行导管消融。,交界性心动过速,20,心房扑动的急诊处理流程,血流动力学稳定,治疗策略,治疗策略,是,否,节律控制,室律控制,节律控制,室律控制,多菲利特、 伊布利特、 心房快速起搏 （I类推荐）,倍他乐克、 地尔硫卓、 维拉帕米 （I类推荐）,胺碘酮 （IIa类推荐）,同步电复律 （I类推荐）,胺碘酮 （IIa类推荐）,心房扑动,2015 年AHA/ACC/HRS 室上性心动过速管理指南,21,急诊房颤处理流程,22,无休止性心动过速,无休止性心动过速,射频消融,胺碘酮,医源性？,PJRT,23,特殊情况：合并慢性心力衰竭,慢性心衰合并室上性心动过速，转复药物可选胺碘酮、西地兰。 食道调搏 电复律,24,特殊情况：伴明显低血压和严重心功能不全,伴明显低血压和严重心功能不全者：原则上应首选同步直流电复律。药物可选西地兰、腺苷。未服用洋地黄者可用西地兰0.4mg缓慢静脉推注，无效2030min后再给0.20.4mg，最大1.2mg。已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，酌情是否追加。,25,伴窦房结功能障碍的室上速：宜首先考虑使用食道调搏。也可与药物共同使用。但应注意药物的安全性。当药物将室上速的频率降下来后但未能终止，此时食道调搏效果较好。,特殊情况：伴窦房结功能障碍,26,ACS时发生的最具临床意义的是窦性心动过速、心房颤动及扑动。 窦性心动过速 ：纠正基础病因，合并心力衰竭时应当服用ACEI、利尿剂、受体阻滞剂、Ca2+拮抗剂等药物。 心房颤动和心房扑动 ：胺碘酮。,特殊情况：伴急性冠脉综合征,27,特殊情况：妊 娠,妊娠者即使没有基础心脏病，妊娠本身也能增加各种心律失常的发生，增加各种心律失常发生时的危险。给予治疗时还要考虑可能带来的各种危害，包括致胎儿畸形，对母体与胎儿的各种不良影响等。 药物或导管消融治疗至少在妊娠三个月后考虑，前三个月可考虑刺激迷走神经、食道调搏。药物治疗中，以腺苷、受体阻滞剂及地高辛为一线选择药物。此外，氟卡胺和心律平对母体与胎儿发生各种心动过速的治疗均有效，但应当用于无基础心脏病、无结构性或缺血性心脏病患者。,28,血流动力学不稳定的室上速发作，同步电复律作为首选。 血流动力学稳定的室上速，ATP作为首选，电复律、食道调搏、伊布利特、普鲁卡因胺、多非利特及索他洛尔等均可尝试应用。 先天性心脏病合并房性心动过速、心房扑动患者也应接受抗凝治疗，具体抗凝策略和房颤相同。,特殊情况：先天性心脏病,29,跟成年人相比，未成年 SVT 患者在发病机制、心力衰竭及 SCD 风险、手术相关风险、自然病史及心理影响等方面均存在很大的不同，用药缺乏大规模的临床实践。 急性发作期延长AV间期的药物，如地高辛、普萘洛尔、腺苷等可选用，胺碘酮、索他洛尔、心律平、氟卡胺可用于难治性室上速发作，但氟卡胺不作为一线用药。,特殊情况：未成年人,30,就发病率而言，老年患者房性心动过速的发生率相对较高；而且由于越来越多老年房颤患者接受射频消融治疗，随之而来的不典型心房扑动和大折返房速的发生率也在逐渐增加 针对高龄 SVT 患者，在治疗方式选择时必须充分考虑有创操作带来的风险和获益，以及其长期用药的依从性等方面因素。,特殊情况：高龄患者,31,伴有慢性阻塞性肺部疾患者应避免使用影响呼吸功能的药物，钙拮抗剂比较安全，列为首选，维拉帕米或地尔硫卓。 食道调搏亦相对安全。,特殊情况：伴有慢性阻塞性肺部疾病,32,小结,1、血流动力学不稳定电复律。 2、病因治疗仍适合部分患者。 3、刺激迷走神经、ATP、异博定、心律平是常用办法。 4、心衰时可胺碘酮、西地兰转复。 5、食道调搏是中国特色治疗。 6、急诊射频消融是可选的治疗。,33,谢谢!,34,