病理诊断及其临床意义ppt课件

病理诊断与其临床意义,1,病理诊断与其临床意义,一、病理学的概念 二、病理诊断的意义 三、病理申请单的内容与意义 四、病理诊断报告 五、病理诊断的质量保证与质量控制 六、病理诊断的局限性,2,一、病理学的概念,病理学是研究疾病的病因、发病机制、病理变化、结局和转归的基础医学学科。 病理学包括了从病变分子水平到机体出现 疾病中的功能和结构变化的知识和理解。病理 学正在不断的改变，修正和扩展。应用新科学 方法进一步认识疾病。,3,一、病理学的概念,长期以来，病理诊断被认为是“金标 准”，在医疗工作中发挥着举足轻重的作用， 具有其它任何检查都不可替代的权威性，医院 病理科被认为是反映大型医院综合诊治水平高 低的重要窗口。到目前为止,还没有一项检查手 段或方法可以完全代替病理诊断。因此一个医院病理诊断水平的高低，无疑 对一个医院医疗质量的高低起着重要的作用。,返回,4,二、病理诊断的意义,在临床诊断中不管临床医生有多少把握， 缺乏组织学的诊断既不安全，也不能最终确定 （除了极少数例外的情况）。病理诊断在临床 诊断中起决定作用，坚持病理诊断正是大多数 医院的规章与共识。,5,二、病理诊断的意义,1、提供临床正确的病理诊断肿瘤病理诊断的内容是要对疾病的全面描 述（如肿瘤起源、分类、分型、分化、侵 袭、转移、激素受体表达、特异性酶活性、 核分裂像、在S期的细胞百分比等）。,6,二、病理诊断的意义,2、正确的病理诊断为患者临床治疗提供进一 步依据以足够综合的诊断提供给临床，以使临 床医生能为患者采取最佳的治疗方案如术后肺鳞癌宜放疗，腺癌宜化疗，小 细胞癌宜放疗加化疗；乳腺癌ER、PR阳性者 辅以内分泌治疗，多药耐药基因（MDR）的检 测有助于选择合理的化疗药物）。,7,二、病理诊断的意义,3、病理诊断提供肿瘤患者预后信息 现已知许多因素均能影响肿瘤的预后。 如肿瘤各种病理学因素和临床分期等与患者 预后有关，许多癌基因、抑癌基因、DNA修复 基因、细胞周期蛋白、及各种酶类均能影响 肿瘤的预后。,返回,8,三、病理申请单的内容与意义,1、年龄 ： 几乎每种肿瘤均有其好发年龄，(儿童母细 胞瘤，中老年癌, 40岁，而Paget病40岁）。相同类型 的肿瘤发生在婴儿和成人时表现不一致，其诊断标 准与预后也不一致（幼年性黑色素瘤、胎儿型横 纹、肌瘤、儿童睾丸或卵巢的未成熟畸胎瘤。鳞状 上皮乳头状瘤发生在外耳道、声带、阴茎等处，年 轻人一般考虑为良性，而中老年则较多考虑恶性。,9,三、病理申请单的内容与意义,2、性别：如腹膜播散性平滑肌瘤几乎都发生于女性。诊 断男性乳腺发育，性别是诊断的主要依据。 3、部位： 平滑肌瘤常见于皮肤竖毛肌、血管、子宫等。 神经母细胞瘤好发于肾上腺髓质及颅底至骨盆中线 的两侧（与交感神经链有关）；副神经节瘤好发于颈部（颈动脉体及迷走神 经）、眼眶（睫状神经节）、腹膜后（腹膜后 体）、大腿中部内收肌管中（股动脉体）、外耳道 （颈静脉球）等；,10,三、病理申请单的内容与意义,3、部位： 生殖细胞来源的肿瘤好发于生殖腺及中线（松 果体、纵隔、后腹膜及骶尾部）。胚横在头颈部、胆囊、阴囊、阴道、宫颈及后 腹膜，而四肢少见。粘膜相关淋巴组织淋巴瘤好发于胃、乳腺、甲 状腺、肺等，弹力纤维瘤几乎都发生于老年人背部、肩胛下 区。血管球瘤以四肢末端，尤其是指（趾）甲下， 其他部位罕见。,11,三、病理申请单的内容与意义,（1）相同的肿瘤在不同的部位有不同的诊断标 准，如圆柱瘤与腺样囊腺癌、平滑肌肉瘤在皮肤核 分裂1个/10HF，胃肠道4个/10HF，后腹膜5 个/10HF，子宫5-10个/10HF。（2）发生肿瘤部位的深浅与肿瘤诊断有关，如 脂肪组织肿瘤，肉瘤样组织学在浅表为多形性脂肪 瘤，深部为脂肪肉瘤。纤组在浅表的肉瘤样结构为 非典型性纤维黄色瘤，深部恶纤组，浅表纤维肉瘤 罕见。,12,三、病理申请单的内容与意义,（3）同类肿瘤在不同部位其生物学行为和预后 不同，如副节瘤于横膈上生物学行为好，横膈下 差，发生于腹膜及腹膜后恶性者多见；类癌在阑尾 相对良性，而在小肠、胃较恶性。,13,三、病理申请单的内容与意义,4、病史与临床症状（1）与外伤有关的病变: 骨折后骨痂-骨肉瘤，术后梭形细胞结节-梭形细 胞肉瘤，骨化性肌炎-骨旁骨肉瘤。 (2)有疼痛的良性肿瘤: 竖毛肌或血管平滑肌瘤、血管球瘤、神经鞘瘤、血 管脂肪瘤；,14,三、病理申请单的内容与意义,4、病史与临床症状(3)因用药后的宫内膜改变与月经周期不吻合， 宫内膜上皮出现假恶性改变易误诊为癌。(4)有些病变的诊断标准是“双标准”，即临床 标准与病理标准，如在骨肿瘤、脑肿瘤的诊断中, 特别强调了临床、病理、X线密切结合。,返回,15,四、病理诊断报告,1、病理诊断包括内容病理报告的格式尚无统一规范，原则上应该尽 可能用描写性、可理解性与标准化术语，报告中的 信息能使临床医生跟上病理医生的思维，使病理实 验室的信息更有意义、更完整地传达给临床医师， 而且当组织学切片从某一医院转送到另一医院时也 能增进病理学实验室之间的交流。 作为病理报告的主要内容应包括肉眼检查所 见、显微镜检查所见和病理诊断三部分。,16,四、病理诊断报告,2、病理诊断报告组成 （1）主要部分：可独立存在的诊断。 （2）辅助部分：对主要诊断的进一步补充说明，一般不能独立存在，依附于主要诊断之前后。 （3）附注、补充说明或讨论：如果术中报告与最后 诊断不符，应将这些不符记录以附注形式补充说明 或加以讨论，以利于临床医生进一步了解病理诊断。 （4）建议：如果对病人有益，可能在病理报告中补 充一些建议，进行另外的研究或检查。 （5）报告应即时送发，让病人尽快得到合理治疗或 解除病人的焦虑。,17,四、病理诊断报告,3、病理报告与书写形式临床医生应该了解并不是所有的病理报告都是 金标准。病理诊断有时因为组织取材范围的限制， 不可能完全反映疾病的实际情况，再加上疾病的千 变万化和个人经验的限制，使病理诊断具有不同程 度的相对性。 病理医师应实事求是，为了做到不过诊也不漏 诊，病理医生一般采取不同等级的病理报告形式。,18,四、病理诊断报告,（1）完全肯定的病理报告如对胃癌手术标本：胃小弯溃疡型管状腺癌， 部分为粘液腺癌，浸润胃壁全层，脉管内癌栓。断 端切除干净；小弯肿块旁淋巴结转移(28)、大弯 侧淋巴结未见转移(04)。这类报告一般需要临床 医生提供必要可靠的临床资料和完整的病理标本。完全肯定的报告是病理诊断中最完整准确的诊 断，也是病理诊断的主要形式，是对病人进行合理 的治疗和判断预后的依据。如果诊断有误，给病人 造成了伤害，病理医生应负相应的责任。,19,四、病理诊断报告,（2）不完全肯定的病理报告送检标本没有取到肿瘤的部分，或者坏死组织 太多，肿瘤细胞受挤压等，致使所见病变不典型、 不明显或无特异性时，不能给予明确、肯定的诊断。 此类诊断的书写形式可有不同的用词，其可信度略 有差异，仅供参考。如果临床医生根据这种不肯定 的病理报告，采取了过手术或过治疗等情况，病理 医生没有任何责任。,20,四、病理诊断报告,不完全肯定报告包括以下几种类型： (1)有保留的诊断：无十分把握，可在病名前冠以“ 考虑为”或“可能为”，“首选，请除外 ”。例如：考虑为鳞状细胞癌；可能为小细胞癌。 (2)可疑的诊断：多系因材料不足，不能肯定，根据 实际情况可写“怀疑为”或“高度怀疑 为”。例如：怀疑为腺癌。 (3)如果既不能肯定又不能否定临床诊断，则可写“ 不能排除”。例如：“慢性淋巴结炎，不能排 除结核”。,21,四、病理诊断报告,(4)缺少典型的特异性病变者可写成符合”临床诊断。 例如：“符合白斑”或“可符合白斑”。值得强调的是，由于目前医疗法规和保护措施 尚不健全，再加上媒体宣传等原因，病理医生的心 理压力有所增加，因此，这类不肯定的病理报告有 可能增多。特别是手术中冰冻快速诊断，病理医生 担负更大的责任，对少数疑难病例，更为小心谨慎， 如果没有百分之百的把握，往往采取低诊断的方式， 发出不肯定的病理报告。鉴于上述情况，病理与临 床医生之间需要更多的理解和沟通，默契配合。,22,四、病理诊断报告,（3）描写性病理报告:描写性病理报告如：(腹膜后)纤维结缔组织内 有炎细胞浸润；(吻合口)炎性肉芽组织中可见少数 异型细胞。描写性病理报告是作不出肯定或倾向性诊断的 一种病理报告形式。看到什么写什么，不带有判断 性意见。 （4）阴性病理报告：送检标本达不到做病理检查的条件，如组织太 小，没有加固定液或固定液太少等情况，或未见病 理改变时发阴性病理报告。,返回,23,五、病理诊断的质量保证与质量控制,病理诊断的每一环节中都应规范化操作以保证 质量，即质量保证（Quality Assurauce QA），进 而由本科室或相关机构进行质量检查，通过系内会 诊、术中会诊、随机病例复查、系内与系间的讨论 会、医院间的复检、标本满意程度的记录、丢失标 本的记录、个别事件的报告、对病理报告周转时 间、尸检报告的周转时间、标本的正确性等提出明 确的要求，以控制其质量水平，即质量控制 （Quality Control QC）。,24,五、病理诊断的质量保证与质量控制,通过质量保证和质量控制要求病理报 告必须准确性、完整性和及时性，因此 质量保证和质量控制都是监督病理诊断 质量的重要方法。,25,五、病理诊断的质量保证与质量控制,1、病理会诊：病理会诊包括个人会诊（personalconsultation）和医院会 诊（institutional consultation），前者常是因为未能明确 病理诊断或因同部门病理医师意见不统一。患者或临床医师要 求得到另一位医师的意见。后者常是病人转院治疗时，新单位 的病理医师需要复查有关病理报告与切片，或是质控中心出于 质量保证的需要检查切片。病理会诊单上要表明会诊的原因，要保证提供切片具有代 表性，能够充分显示出有疑问的病变，对严重的有分歧的病例 要及时进行讨论，进行相关研究，以尽早明确病理诊断。,26,五、病理诊断的质量保证与质量控制,2、病理读片会读片会是继续教学的重要环节:病理医师从本科 或研究生毕业后，除国内、外进修外，主要以日常 工作及参加病理读片会来进行学术交流和提高业 务。读片会的内容可以是疑难病理、典型病理、新 发现的病理等，通过读片不断总结经验教训。在病理读片上结合具体病例进行临床讨论，及 时传达病理新分类、新分型、新动态和诊断标准的 变更，及本学科新的学术与研究热点。,返回,27,六、病理诊断的局限性,（1）一次活检的病理诊断是反映疾病某一阶段的病 理变化，当一种疾病处于非特征性病变时期，病理 检查难以作出确切的诊断。 （2）当病理检查和临床取材取不到部位时，也会造 成误诊和漏诊。 （3）只反映当时对某种疾病的诊断标准，随着认识 的加深，诊断标准会有所变化。,28,六、病理诊断的局限性,（4）病理诊断标准虽是客观的，但病理医师对标准 的掌握带有主观性和经验性，一张切片经不同专家 会诊会出现几种诊断。 （5）病理诊断中的疑难问题可借助一些新技术、新 方法辅助，但我国多数病理科技术装备发展滞后， 对于一些“同形异病”难以作出区别诊断。 （6）术中快速冰冻切片的诊断局限性更大。当然，病理诊断与其临床意义远远不止这些， 今天跟大家在此做如上的探讨,谢谢大家!,返回,29,谢谢！,30,