资源描述
.,1,恶性黑色素瘤植皮术后护理,.,2,目的：掌握皮片、皮瓣移植后的护理观察重点,.,3,床号：24床 姓名：邹国凡 性别：男 年龄：61岁，住院号：172457患者10月前无明显诱因出现左足底米粒样大小黑色肿块，无疼痛，近两个月肿块颜色加深，范围加大，增长迅速，而且出现破溃、伴少许血性分泌物及恶臭，行走时稍感胀痛，期间，对足底自行中草药外敷，未见好转，6月30日，来我院门诊就诊，细胞学穿刺结果：恶性黑色素瘤。以“左足恶性黑色素瘤伴破溃感染”收入我科治疗。,病例介绍,.,4,患者平诊入院，步入病房，热情接待患者，行入院评估，患者为中老年男性，在家务农，小学文化程度，疼痛评分2分，诉左足底胀痛，心理评分1分，主要是担心农活无人打理，患者对自身疾病认识不足，院外自行对肿块行草药外敷，子女发现后，在子女督促下来我科就诊，家属对患者病情及治疗关心，患者BI评分100分，患者大小便、睡眠、饮食正常，既往无手术史、过敏史，家族史，否认高血压、糖尿病、冠心病、否认传染病史等。,.,5,患者入院查体： T 36.9 P80次/分 R19次/分 BP130/69mmHg，遵医嘱予以耳机护理，协助完善检查，择期手术处理，初步诊断为：左足底恶性黑色素瘤伴破溃感染（腹股沟淋巴结转移）,.,6,专科查体,左足底足掌见直径6cm大小黑色圆形区域，恶臭明显，黑色斑块明显凸起于周围正常皮肤，溃烂部分成菜花样，质中、圆形、黑色、边界不清，有轻压痛，肿瘤内有少许开裂，见明显暗红色渗液，左足末梢感觉、血运、运动功能正常，祖辈动脉波动正常。左腘窝未扪及淋巴结肿大，左腹股沟有一固定、界不清、不规则分叶状、无痛性6 53cm3肿瘤。,.,7,三大常规示：RBC4.29109/L,小便隐血+2，其余正常。 生化检查：白蛋白38.27g/L 片示：左足中部软组织肿块，新生物，性质待定，侧位片下肺野重叠区斑片影可疑 彩超：左腹股沟淋巴结肿大，肝囊肿，胆囊炎，胆囊壁异常回声，胆固醇结晶？小结石？ ：左足放射性分布较对侧增加，骨皮质连续，双侧髂棘放射性浓聚 ：双肺上叶结节，性质待定，转移瘤？炎症？右肺中叶及双肺下叶条索影，考虑慢性炎症。 ：左足底前份结节凸向皮肤外，左足软组织肿胀。,辅助检查,.,8,患者完善检查，无手术禁忌症，于7-6在腰硬联合麻醉下行左足底恶性黑色素瘤扩大切除、植皮术；左大腿取皮术。左腹股沟淋巴结清扫术；左股骨神经松解术，术后予以一级护理，吸氧、多功能监护、改善血液循环处理，患者术毕于14:05回室，疼痛评3分，诉左足底及左腹股沟处伤口成持续性刺痛，左足底及左大腿伤口敷料干燥，指端血液循环及感觉运动功能正常，留置尿管引流出黄色清亮小便，患者管道滑脱评分 6分，压疮评分 4分， 跌倒坠床评分 1分，BI评分 45分，术后予以洛芬待因、兰索拉唑、小牛血清、血必净等止痛、保胃、促进伤口愈合、止血等处理，术后相关预防措施已讲解，患者及家属配合好。,.,9,7-8术后复查血常规：RBC3.74 Hb120g/L,免疫功能CD3 ：460 106/L，CD8：199 106/L，BC65 106/L，生化示： 白蛋白63.48g/L，D-二聚体0.84mg/L,纤维蛋白原4.31g/L， 予以患者补血的饮食指导，遵医嘱用胸腺五肽增强免疫力治疗。 恢复期，患者饮食知识已掌握、睡眠好，大小便正常。 7-20复查血常规：RBC4.29 Hb123g/L, 患者左腹股沟伤口已拆线，愈合好，左足底区域换药，伤口敷料干燥，左足底植皮成活60%-70%，予以三次床旁邮票植皮，嘱患者严格制动。 8-3 复查血常规：RBC4.40 Hb125g/L，患者足底植皮成活，出院宣教已做，掌握好，8-4协助办理出院手续，护送患者出院。,.,10,护理诊断： 1疼痛 2自理能力下降 3知识缺乏：缺乏术后配合的相关知识 4潜在并发症：感染、皮瓣坏死的可能,.,11,1疼痛,1进行疼痛评估，指导患者掌握缓解疼痛的方法，转移注意力如精神分散法、松弛法，增加对疼痛的耐受。 2必要时遵医嘱予以止痛药，服用洛芬待因，正确指导用药，观察用药后的副反应。3后体位的护理：术后平卧，患肢抬高30度，利于静脉回流，减轻肿胀，缓解疼痛。,.,12,2自理能力下降,1根据患者的BI评分，开始生活自理方案的执行，护士在床旁，指导和帮助患者。2掌握患者的病情和治疗方法，对病人正确的检查和评估。3护士熟悉生活护理常规，根据实际，准确判断和分析，对患者能做的，鼓励患者自己独立完成，对于生活部分自理的，予以协助完成，对于不能自理的，予以帮助患者完成基本的生活要求。,.,13,1加强术后知识的宣教取得患者及家属的配合，增加植皮术后成功率。患肢制动，防止过度牵拉引起皮瓣移位，折叠。严禁患侧卧位，防止皮瓣受压迫性刺激，影响血供。2 予以饮食指导，进食高热量高蛋白高维生素饮食，增强自身免疫力。每日饮水2000-3000ml，预防泌尿系统感染。3患者活动时有家属陪同，加强巡视，把床头呼叫铃放在病人旁边，患者有异常，及时告知医护人员。4术后由于体位，督促患者抬臀，保持皮肤的清洁干燥，预防压疮。,3知识缺乏：缺乏术后配合的相关知识,.,14,4潜在并发症：感染、皮瓣坏死的可能,1定时监测体温，有异常及时通知医生。 2指导患者抬臀锻炼，健侧肢体背伸屈曲、股四头肌的等张等长收缩运动， 3观察皮瓣的颜色、温度、肿胀程度及毛细血管的充盈情况。 4观察伤口敷料有无渗液浸湿，如有渗血、臭味、剧烈疼痛，应及时检查，通知医生予以处理。及时通知医生处理。加强基础护理，大腿根部的取皮区要防止大小便污染，保持患者及床单元的清洁干燥。 5严格无菌操作。,.,15,1恶性黑色素瘤的转移途径？2淋巴结清扫术后注意什么？,.,16,恶性黑色素瘤,定义：恶性黑色素瘤是由皮肤和其他器官黑色素细胞产生的肿瘤。皮肤黑素瘤表现为色素性皮损在数月或数年中发生明显改变。虽其发病率低，但其恶性度高，转移发生早，死亡率高，因此早期诊断、早期治疗很重要。恶性黑色素瘤大多发生于成人，巨大性先天性色素痣继发癌变的病例多见于儿童。,病因：尚未完全阐明。一些研究资料提示，其发生与下列危险因素有关：基因、环境及基因/环境共同因素。比如不典型（发育不良）痣或黑色素瘤家族史、光导致色素沉着的皮肤、不容易晒黑皮肤、红色头发人种、强的间断日光暴露、日晒伤、多发黑色素细胞痣等。基因/环境多种因素导致黑色素瘤恶性转化。,.,17,诊断 对于可疑皮损可采用ABCDE标准进行判断。A（Asymmey）代表不对称，B（Borderirregularity）代表边界不规则，C（Colorvariegation）代表色彩多样化，D（Diameter6mm）代表直径大于6mm，E（Elevation、evolving）代表皮损隆起、进展。如果皮损符合ABCDE标准高度怀疑恶性黑素瘤，需要取活检进行组织病理学检查进一步确诊。但是有些亚型如结节性黑素瘤的皮损不能用ABCDE标准来判断。 病理分级： 侵袭深度分级Clark（1969）在研究了黑瘤侵袭深度与预后的关系后，根据侵袭深度将黑瘤分为5级。分级越高预后越差。 级：瘤细胞限于基底膜以上的表皮内。 级：瘤细胞突破基底膜侵犯到真皮乳头层。 级：瘤细胞充满真皮乳头层，并进一步向下侵犯，但未到真皮网状层。 级：瘤细胞已侵犯到真皮网状层。 V级：瘤细胞已穿过真皮网状层，侵犯到皮下脂肪层。,.,18,治疗,足部是恶性黑色素瘤的好发部位，手术是首选治疗方法 ，术中根据其深度，广泛切除全层恶性黑色素瘤、皮下脂肪甚至深筋膜后，创面行皮瓣移位修复。既往多采用皮片游离移植修复，但皮片稳定性差，不耐磨、耐压，缺乏感觉，临床效果欠佳。,治疗方法： 1手术切除 截趾术 病变切除+植皮术 病变切除+皮瓣转位,加同侧腹股沟淋巴结清扫术. 2化学疗法及免疫治疗,.,19,转移途径：黑色素瘤的转移途径以区域淋巴结转移最为常见，也有沿淋巴管扩散入血液系统，多转移到肺、肝等部位。如果恶性黑色素瘤在上肢则向腋窝转移，病变在下肢则向腹股沟淋巴结转移。当表浅淋巴管被瘤细胞全部阻塞后，扩散的瘤细胞在原发病灶周围形成卫星结节，下肢向深淋巴管扩散，出现腘窝淋巴结肿大，直至扩散到所有区域性淋巴结。,.,20,腹股沟淋巴结清扫术后： 1行淋巴结清扫术后，伤口应加压包扎。5天后去除加压包扎 2体位：行淋巴结清扫术后常常引起下肢水肿，术后应卧床2周，抬高下肢，以减轻下肢水肿。 3观察神经损伤和感觉异常情况。,.,21,皮瓣移植定义：皮瓣是一具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。皮瓣移植是指移植一块与身体相连的包含皮肤全层和脂肪组织的皮瓣。在皮瓣形成与转移过程中，必须有一部分与本体（供皮瓣区）相连，此相连的部分称为蒂部，以保持血液供应，其他在面及深面均与本体分离，转移到另一创面后（受皮瓣区），暂时仍由蒂部血运供应营养，等受皮瓣区创面血管长入皮瓣，建立新的血运后，再将蒂部切断，始完成皮瓣转移的全过程，故又名带蒂皮瓣。,皮片移植定义：皮片是指一块单纯皮肤，或不含皮下脂肪组织的皮肤。 皮肤的游离移植，通常称为游离植皮术。它是美容外科常用的一种基本技术。游离植皮术所用的移植体称为皮片。皮片可根据组织解剖学的厚度分为表层皮片、中厚皮片和全厚皮片。表层皮片最薄，全厚皮片最厚，全厚皮片含有皮肤的真皮层和表皮层两层组织的全部厚度。中厚皮片的厚度介于表层皮片与全厚皮片之问，中厚皮片可分为一般的、薄的和厚的及中厚皮片。全厚皮片植皮术在门诊美容外科中应用最多最广。,.,22,皮片移植的适应症：皮肤创面缺损面大，创面不能直接缝合，虽可勉强缝合，但是张力大，有再次裂开的可能及晚期的功能障碍。皮肤较大面积缺损，但创面基底平整，血液循环丰富，无重要结构外露。皮肤缺损面积过大，虽有重要结构外露，但应用皮瓣无法覆盖全部，重要部位应用皮瓣，其余地方用皮片移植。,皮瓣移植的适应症：修复有深层重要组织和器官暴露的创面修复局部血运差的创面修复可能需要二期手术的创面增情局部血运器官的再造,.,23,皮瓣移植和皮片移植的区别： 1皮瓣本身自带血液循环，即使是游离移植，也需要在受区行血管吻合，使皮瓣移植后不受受区血液循的影响而存活。2皮片切取后，血液循化停止，移植后的成活完全依赖受皮区的基底，与移植皮间重新建立的血液循化.3皮瓣早期的移植的存活与皮片移植所不同，完全依赖于蒂部的血液供应，皮瓣蒂是其早期成活的生命线。,.,24,皮片供皮处的选择： 原则上使用与受皮区皮肤质地、色泽相近部分为佳。 供皮区最好隐蔽，需要较大面积皮片时，需要大腿内侧、腹部取皮，皮片较小，选上臂内侧、腹股沟处取皮 肉芽创面植皮，供皮区与受皮区间隔一段距离，以免过近，易使供皮区感染。,皮瓣供皮处的选择： 皮肤外观正常，皮瓣厚薄、肤色接近、质地柔软无瘢痕 至少有一对适当长度（2-3cm）、适当外径（1mm左右）正常动静脉分布其中，以便在手术显微镜下吻合。 血管的解剖位置比较明确、变异较小 皮瓣最好有一根可供缝接的根据神经,.,25,皮片的分类： 1薄层皮片（刃厚皮片）2中厚皮片3全厚皮片,皮瓣的分类： 1任意型皮瓣 1局部皮瓣 2邻位皮瓣 3远位皮瓣2轴型皮瓣 1 一般轴型皮瓣 2岛状皮瓣 3 肌皮瓣 4游离皮瓣（又称吻合血管的皮瓣移植） 5含血管蒂的复合组织移植,.,26,人体皮肤的厚度，随人的性别、年龄和供皮部位的不同有相当大的差异。按移植皮片的厚度不同可分为薄层皮片（又称妨刃厚皮片）、中厚皮片、全厚皮片及含真皮下血管网全复皮片植四种 取皮部位：一般成年男子在胸部和大腿取皮时，表层皮片的厚度为0.200.25mm； 薄的中厚皮片约为0.300.45mm； 一般的中厚皮片约为0.5mm； 厚的中厚皮片约为0.550.90mm； 全厚皮片约为1.1mm。,.,27,三种常用游离皮片简要比较,.,28,取皮术前准备： 受术的全身准备、植皮处的局部准备、 供皮区的选择、供皮区的准备。 植皮处若为肉芽创面，其创面必须分泌物少，肉芽细密结实，无水肿，并呈正常的红色。若内芽组织不新鲜则要用高渗盐水湿敷，用刀片刮除不新鲜的组织，待准备植皮的前两天改用普通生理盐水湿敷。 供皮区可以选在上臀和大腿或其他部位。这些部位在术前须用肥皂和水擦洗、剃毛.酒精消毒后用无菌巾包裹。,.,29,2.器械取皮术 常用有3种器械滚轴式取皮刀 可取刃厚中厚皮鼓式取皮机 切取中厚皮为主电动取皮刀 可取刃厚、中厚皮片 供皮区处理：止血、加压。23W可愈,取皮术1.徒手取皮术 用取皮刀片切取,.,30,切皮机取皮法-中厚及全厚皮片,.,31,切皮刀取皮法-刃厚皮片,.,32,.,33,血浆营养：或称为血清吸收期，切下来的皮片颜色发白，失去原来的肤色，移植后开始肿胀，颜色由白略发蓝，持续1-2天。再血管化：或称血管重建期，术后24-48小时开始，皮片开始转为暗红色4-5天后，皮片开始成为红色，7-8天，皮片转为鲜红色，肿胀逐渐消退，血液循环基本建立 。纤维性愈合：术后10-12天，皮片内毛细血管密度接近正常水平，皮片颜色由鲜红转为浅黄色，皮片和基底间纤维性愈合也较为牢固，皮片成活。,皮片移植后成活过程分期及特点：,.,34,皮片下血肿形成；血肿隔断了血管自基底向皮片生长，而至皮片坏死，是植皮坏死的重要原因。 伤口感染； 皮片移动、包扎制动不良； 压力不当； 适应症选择错误,皮片移植失败原因：,.,35,预防： 1皮下血肿：术时充分止血，无出血时方可植皮；皮片缝合后，包扎前应再次检查有无出血或凝血块，宜用生理盐水冲洗干净，发现仍有出血应折除缝线翻开皮片重新彻底止血。 2伤口感染。预防：应强调术前细致的创面准备，术中重视无菌操作技术，术后合理使用抗生素。 3皮下移动。预防：确实良好的缝合、固定、制动。4皮片上压力不当。一般维持3050mmHg（46.6kpa）为宜，如压力过小，创面、皮片接触不严，贴合不紧密，皮片下易有积液；压力过大，影响新生血管向皮片生长。两者均可由缺乏营养而致皮片致死。预防：压力均匀、打包固定。 5瘢痕或病理组织切除不够彻底。预防：切除血运良好的组织为止。,.,36,皮瓣移植,优点： 易成活； 无收缩； 可保护； 能再造。,缺点： 手术较为复杂、费时 术后外观较为臃肿、需二次去脂肪修整术 手术费用高,.,37,一、任意皮瓣,皮瓣内无知名血管。 对长宽比要求高，转移距离近。长宽比多为1:1或1.5:1较为安全。1.邻近皮瓣：Z成形术，常用于修复线状或蹼状瘢痕挛缩。2.远位皮瓣：距离创面或术区较远的皮瓣。3.管状皮瓣：可用于覆盖和再造,.,38,.,39,二、轴型皮瓣,包含有知名血管的皮瓣。无长宽比限制。优点：血供好，易成活，抗感染能力强。缺点：对机体损伤大,.,40,皮瓣移植的并发症：一、血运障碍 二、血肿 三、皮瓣撕脱 四、感染,.,41,观察重点四点： 皮肤温度皮肤颜色肿胀程度毛细血管回流,.,42,3患者植皮术后局部加压包扎，如何观察受皮区的情况？,.,43,一、血运障碍 血运障碍是皮瓣移植术后最常见的并发症，严重者可大块组织坏死或导致手术完全失败。 临床表现 一是动脉供血不足二是静脉回流障碍,.,44,动脉危象动脉供血不足：皮瓣颜色苍白，肿胀不明显，皮纹增多，张力减低，皮肤温度低于健侧3 以上，毛细血管充盈反应消失，动脉搏动消失； 静脉危象静脉回流受阻：随着静脉回流受阻程度的加重，皮瓣颜色加深，由红色一暗红一青紫一紫黑，同时出现水疱，皮肤温度与健侧相同或偏高，毛细血管充盈迅速，肿胀明显，皮纹消失，张力增高，动脉搏动微弱或消失。一旦发生动静脉危象，立即报告医生及时处理。引流管护理为防止皮瓣下血肿形成，术中常放置皮片引流或负压引流管，术后妥善固定，保持通畅，观察有无渗出物。,.,45,动脉受阻与静脉受阻的鉴别：,.,46,血管危象的观察 ：皮瓣血管危象多发生于术后72 小时内。密切观察皮瓣颜色和毛细血管充盈反应及组织肿胀情况，及时发现并处理。判断循环的正常指标：皮瓣颜色红润，色泽与健侧相同或稍红，用消毒棉签轻轻压迫皮瓣23 s，移开后受压区在1 S内由苍白转为红润，氧饱和度95，皮纹清楚，按之有弹性，扪及动脉搏动有力，说明毛细血管充盈反应正常。观察色泽变化时注意避免干扰因素，将烤灯偏离或关掉，在自然光线下观察，皮瓣观察窗上不要涂碘伏等消毒剂。,.,47,血运障碍的原因 1 皮瓣设计不当，长宽比例过大或供区有较多的瘢痕，移植皮瓣中血运本身条件不足；2手术操作粗暴，损伤主要血管或缝合张力太大，皮瓣扭转、挤压等，造成血运回流障碍；3止血不完善，使皮瓣下出现血肿，致局部张力增大，而影响血运；4由于无菌操作不严，局部感染亦可造成或加重皮瓣血运障碍；包扎不当或术后固定欠妥，皮瓣蒂部牵拉、受压，致供血不足或回流受阻。,.,48,出现皮瓣血运障碍的护理 ：1首先应检查是什么原因引起的，若术后出现血运障碍，动脉痉挛可以通过保温、镇静、止痛、补充血容量，应用扩容及疏通微循环、扩张血管药物，有条件时可行高压氧治疗。2静脉回流障碍给予敷料加压包扎，抬高肢体或皮瓣远端，采取体位引流，用手指轻轻由皮瓣远端向蒂端按摩等方法，还可拆除部分缝线，应用肝素、利多卡因生理盐水溶液浸湿创缘。或剪开已结扎的创局边缘的小静脉，使积血流出，待35天循环重新建立，静脉回流改善，皮瓣有可能成活。,.,49,二、血肿 皮瓣下出现明显的血肿时应立即报告医生，拆除部分缝线，予以清理，必要时可用生理盐水冲洗，如有括跃的出血点应设法结扎，然后放置橡皮片、半胶管或负压引流。肿胀程度：,.,50,皮片下血肿的预防：术时充分止血，无出血时方可植皮； 皮片缝合后，包扎前应再次检查有无出血或凝血块，宜用生理盐水冲洗干净，发现仍有出血应折除缝线翻开皮片重新彻底止血。,.,51,三、皮瓣撕脱 在皮瓣转移过程中妥善固定与制动是防止肢体活动造成撕脱的必要措施，因此术前对病人的健康教育非常重要，须取得病人的充分合作。皮瓣撕脱的预防： 良好的缝合、固定、制动。,.,52,四、感染 原因：一般来说皮瓣在转移过程中很少发生严重感染，轻度感染多发生在皮瓣断蒂术后，尤其是蒂部下方有创面时，断蒂手术后局部血供条件较差，有张力时更易发生感染且不易愈合。 严重外伤时，一方面可能由于污染较严重，另一方面早期清创时难免对失活组织辨别不准而使坏死组织残留则更易液化感染，导致手术失败。,.,53,感染的预防：1应强调术前细致的创面准备2术中重视无菌操作技术，手术中彻底清创，局部外用抗生素，放置负压引流3术后合理使用抗生素，增强全身抵抗力，应观察早期感染迹象，监测体温，发现有感染征象，应及早拆除缝线，充分引流，以防感染扩散。,.,54,1一般护理： 观保持室温2225度，湿度50%-60%，空气流通，必要时可给烤灯保暖，避免冷热刺激。患者禁烟禁酒，防止血管痉挛。,术后 护理：,.,55,2 察病人全身情况及生命体征变化，遵医嘱用药，准确及时执行医嘱，及时输血、输液，纠正血容量，维持有效循环血容量。预防电解质紊乱，遵医嘱给抗感染，抗痉挛，扩血管治疗。,.,56,3 体位护理：根据植皮部位及麻醉方式选择合适体位。禁止患侧卧位，防止皮瓣受压迫性刺激。妥善固定患肢，防止皮瓣 蒂部扭曲、牵拉、受压。 （1）胸腹部术后给平卧位。 （2）头面部术后给半卧位。 （3）颈部术后给仰卧位，肩部垫高，头呈后仰位。 （4）供皮区在大腿或下腹部者，需卧床1014天，膝部垫软枕。,.,57,4 观察移植皮瓣血运情况，包括：温度、毛细血管充盈情况，肿胀程度、局部有无出血等。保持敷料清洁干燥，防止松脱、污染，受区要妥善加压包扎，制动。 不在患侧输液，同时注意滴速及药物在血管中的维持量；因静脉输液温度过冷或滴速过快，可使皮瓣血管痉挛，为防止血管痉挛及血栓形成，给患者常规使用抗凝、扩血管、活血化淤的药物，使用过程观察皮瓣处渗血情况。,.,58,在移植后的皮片、皮瓣感觉未恢复前注意防止烫伤、冻伤、撕裂伤。供皮区2周后更换敷料。,.,59,6在手术后绝对卧床一周，体位固定，在不影响皮片、皮瓣成活的前提下，指导病人进行适当的锻炼，防止关节挛缩及肌肉萎缩。足底植皮者，术后3周禁止负重，12月后方可逐渐负重。,.,60,7并发症处理： （1） 皮温过高，可用冰袋降温或75%酒精湿敷。 （2） 皮瓣肿胀，适当抬高患肢，局部硫酸镁湿敷。（3） 可用无菌棉签自皮瓣向蒂部方向轻轻按摩，以改善皮瓣血循环。（4） 有水泡时，可用无菌注射器抽出泡内液体。,.,61,Thanks for your watching!,
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