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绝经综合征,绝经综合征,涵义：部分妇女在绝经前后或人工绝经后，出现一系列因雌激素减少所致的症状，包括心理、精神和植物神经功能失调的症候群，称为绝经综合征（peirmenopausal period syndrome)。 中医学称之为“绝经前后诸症”，或“经断前后诸症”,绝经综合征,古代医籍无此病名记载，但有关本病的临床表现及治疗论述较多，依其临床表现的侧重不同，将其归属于中医学的“心悸”、“失眠”、“眩晕”、“头痛”、“脏躁”、“郁证”、“百合病”、“年老血崩”等范畴进行辨证施治。 1964年修订全国高等医药院校教材时才将绝经前后相关症状在中医妇科学中正式命名为“经断前后诸症”。,自然绝经和人工绝经,自然绝经：是指月经持续停闭1年以上，我国妇女平均绝经年龄为47.549.5岁 影响绝经年龄的因素有遗传、营养、体重、居住地区的海拔高度、嗜烟等 营养差可能使绝经年龄提前，如非洲新几内亚，营养差的地区，绝经年龄平均为43岁左右，而营养不差的地区为47岁左右 嗜烟可能使绝经提前1.5年左右,自然绝经和人工绝经,自然绝经： 身材瘦、海拔高，可能使绝经年龄提前 产次多、长期口服避孕药可使绝经年龄推后，可能是多次妊娠减少了排卵周期，避孕药抑制了排卵，从而减少了卵母细胞的消耗而推迟绝经 人工绝经： 指人为手术切除或放疗、化疗毁坏双侧卵巢后造成的绝经,有关定义,更年期： 指妇女从生育期向老年期过渡的年龄变更时期，介于4060岁之间 包括绝经过渡期、绝经1年内及绝经后至60岁 围绝经期： 指绝经前15年和绝经1年内的一段时期 绝经期： 指绝经前后15年的一段时期 介于4555岁之间,有关定义,由于“更年期”的年龄跨度较大，绝经晚期已进入老年前期，故1994年WHO建议放弃使用该词，此后我国妇产科学教材统称为“围绝经期综合征” 但2002年世界卫生组织国际委员会仍投票赞同保留“更年期”及“更年期综合征”这两个名词 2005年版8年制教材妇产科学又命名为“绝经综合征”,绝经综合征的发病率,随着社会的发展、生活节奏的加快及竞争意识的增强，围绝经期综合征的发生率日渐增高 随着人们寿命显著延长，妇女绝经后平均生命过程大约还将持续30年 目前我国妇女已有1/5步入更年期，其中约有2/3的妇女会出现症状。,病理生理,1卵巢的变化： 围绝经期最早的变化是卵泡耗竭、卵巢功能减退，卵巢逐渐停止排卵 2225岁是卵巢的“黄金时代”，两侧卵巢共重10g，45岁为6.5g，55岁为5g，恰是年轻时卵巢重量的1/2 从组织学看，至围绝经期，卵巢皮质菲薄，髓质肥厚，黄体闭锁，卵泡减少，血管硬化。,病理生理,1卵巢的变化： 随年龄的增加，卵泡不可逆减少是绝经发生的原因， 孕2024周胎儿的卵子数量达600万个，新生儿卵子数约4050万个，生育年龄妇女大约仅400个卵泡发生排卵，绝大多数卵泡相继闭锁。 除卵泡消耗学说外，还有 卵巢内自由基增多，抗氧化酶系统的改变 卵巢组织的线粒体DNA（mt DNA）的缺失 卵巢血管改变等学说,病理生理,2、雌激素降低： 一因卵泡远不能发育成熟； 二因卵巢内缺乏芳香化酶，雄激素不能转化为雌二醇 3促性腺激素：绝经前FSH增高，LH正常。 绝经后FSH和LH均增高，绝经后23年可达最高水平，两者分别可增高1015倍和35倍，FSH/LH1。 经过510年后可逐渐下降，绝经2030年后可低于生育年龄水平。,病理生理,4催乳激素： 由于雌激素可抑制下丘脑分泌催乳激素抑制因子（PIF）。 绝经后雌激素水平下降，下丘脑分泌PIF增加，致使催乳激素浓度降低。 5促性腺激素释放激素 绝经后妇女垂体GnRH试验，LH增高明显，说明下丘脑-垂体之间保持联系，且功能良好,NEI-N学说,Basedovsky于1997年提出著名的神经内分泌免疫网络(Neuroendocineimmune Network，NEI-N)学说，把过去认为各司其职的神经、内分泌、免疫三个系统连结成了一个完整的网络系统，这是现代医学从局部观点到整体观点的一大发展和进步 现认为：NEI-N不论在结构上抑或功能上不可避免的改变是人类更年期病理、生理改变的始动因素。,松果体与绝经,过去认为，松果体在成年后属于生理功能退化的腺体。 现代研究认为，松果体及其分泌的激素（降黑素）能将周围环境的光周期信息传递给中枢神经、内分泌及免疫系统，使之根据明暗与季节变化调节机体多种生理功能，包括生殖功能。,松果体与绝经,松果体在青春发育前期，可抑制生殖器官的发育和成熟。在青春期后其分泌的降黑素有维持性周期的作用。 随年龄增长，松果体钙化率增加，血中降黑素水平逐渐下降，至绝经时达最低水平。 由此推理，绝经不仅因雌激素缺乏，也因降黑素低下，故视降黑素为抗衰老激素。 近年来，国外主张每晚口服降黑素2.53.0g，不仅可延缓衰老，并可防治绝经后骨质疏松症,社会与心理因素,1991年全国围绝经妇女健康调查协作组的调查表明： 更年期症状的出现不是单一的原因，而是与社会、家庭及精神等多种因素有关。 心理状态良好的妇女，在更年期内可以无任何不适症状。 而性格脆弱，易受刺激的妇女，更年期症状就严重。,社会与心理因素,心理因素 心理因素和内分泌的关系非常密切 个性和性格对心理状态也有明显影响，内向、孤僻、固执、神经过敏，忧愁多虑者较易发病。 社会因素 包括人际关系、家庭问题、经济情况、职业、住房、以及文化水平、传统意识等对本病的发生都有不同程度的影响。,中医学病因病机,或因产育过多、数伤于血 或因房事劳倦、肾精亏虚 或有慢性疾病、营养不良 或因家庭、社会环境及生活条件不顺，影响到精神心理障碍； 加之此期妇女肾阴肾阳失于平衡和协调，容易累及肝、心、脾等脏腑功能紊乱，阴阳气血失调，故出现一系列临床证候。 本病病机特点：“肾虚为主、阴阳偏颇、多脏受累、气血失和”,发病机理,肾阴阳失调 经断前后，肾的精气渐衰，阴阳平衡失调，或阴虚及阳、或阳损及阴，或阴阳俱虚，并累及其他脏腑，致使诸症发生。精血亏虚 虚热内生 面红潮热、轰热汗出 肾阴虚 水不济火 心肾不交 失眠心悸、情绪不宁阴不涵阳 肝阳上亢 头痛头晕、目眩耳鸣阴虚血燥 肌肤失润 阴中干涩、皮肤瘙痒肾阳虚 命门火衰 外腑失温 腰酸骨楚、畏寒肢冷火不温土 水湿泛溢 溲清便溏、面浮肢肿,早期临床表现,（一）月经紊乱 月经周期不规则，月经量多伴经期延长 或持续阴道出血不止 或月经延后量少，渐致闭经 也有月经突然停闭，但较少见,早期临床表现,（二）精神、神经症状 1血管舒缩综合征 典型症状：面红潮热，烘热汗出 表现为：面部和颈胸部皮肤阵阵潮热 可伴有心悸、眩晕、疲乏等症2精神过敏、情绪不稳定： 表现为：多疑敏感，抑郁忧虑，或烦躁易怒，不能自控，甚者喜怒无常 可伴有记忆力减退，注意力不集中，失眠等,晚期临床表现,（三）泌尿、生殖道症状 1、性交疼痛 外阴皮下脂肪变薄，阴道干涩，皱襞变浅，弹性减弱所致。 2、尿频或排尿不畅 盆底松弛，尿道缩短，粘膜变薄，括约肌松弛所致,晚期临床表现,（四）心血管系统变化 1、更年期高血压 以收缩压升高为主，且波动较大 可出现“假性心绞痛现象。” 2、血管硬化 绝经后妇女雌激素水平下降，血胆固醇水平升高，各种脂蛋白增加 高密度脂蛋白/低密度脂蛋白比率降低 易诱发动脉粥样硬化和冠心病。,晚期临床表现,（五）骨质疏松： 主因骨小梁减少，引起骨骼压缩，出现骨痛（腰背和四肢关节疼痛），甚者致桡骨远端、股骨颈、脊椎骨折 雌激素可促进甲状腺分泌降钙素，从而抑制骨质吸收，对骨骼起保护作用 雌激素缺乏时骨转换加强，破骨细胞活性增加，使骨丢失,晚期临床表现,（五）骨质疏松：雌激素对骨代谢有着直接的影响： 成骨细胞含雌激素受体。 雌激素促进降钙素分泌。 雌激素增加活性维生素D的合成，间接增加肠钙的吸收。 雌激素降低骨细胞对甲状旁腺素（PTH）的敏感性。 雌激素增加胰岛素生长因子I（IGF）和抑制白细胞介素（IL1，6）的释放。,晚期临床表现,（六）皮肤与毛发的变化： 皮肤变薄，丧失弹性，出现皱纹、色素沉着或老年斑，日照后尤为明显 或有全身皮肤瘙痒、皮疹或神经性皮炎 毛发逐渐脱落并变白二、体征：第二性征及内外生殖器官逐渐萎缩。,诊断依据,1. 年龄与病史：4555岁之间的妇女；或早发绝经；或卵巢早衰；或双侧卵巢遭毁坏 2. 月经紊乱或已绝经 3. 典型症状：有烘热汗出，面红潮热；或伴有烦躁易怒，心悸失眠，情志异常，记忆力减退，血压波动，腰腿酸痛等。 4. 生殖激素测定： 雌激素低落：E240mIu/ml 此2项为卵巢衰竭的实验室依据,kuppermann评分法,为了对更年期综合征的严重程度进行较客观的评估和比较药物疗效，目前国际上普遍采用改良的kuppermann评分法 基本方法是 以症状程度乘以症状指数,kuppermann评分法,症状指数为固定值，例如 潮热出汗：4分 感觉异常、失眠、易激动、性交痛、泌尿系症状：2分 其余症状：1分 症状程度系数为03，分4个等级，即 无症状为0 偶有症状为1 症状持续为2 影响生活为3,鉴别诊断,精神、神经疾病 甲状腺机能亢进 冠心病、高血压 泌尿生殖系统疾病 全身或生殖器官器质性疾病等,中医治疗,治疗原则： 补肾为主，兼顾他脏，调和气血，平衡阴阳 同时注意心理疏导和精神安慰，消除抑郁焦虑等不良情绪。 1、肾阴虚证：治以滋肾益阴，育阴潜阳。 知柏地黄丸（医宗金鉴）加减 2、肾阳虚证：治以温肾扶阳。 右归丸（景岳全书）加减 3、肾阴阳两虚 治以阴阳双补。 二仙汤（中医临床方剂手册）加减,中医治疗,1、肾阴虚证： 经断前后，烘热汗出，头晕耳鸣，腰酸膝软，五心烦热，失眠多梦，口干咽燥。或月经紊乱，经量或多或少，经色鲜红，或皮肤干燥、瘙痒，或尿少色黄，大便干燥，舌红少苔，脉细数。 治以滋肾益阴 知柏地黄丸（医宗金鉴）加生龟版、生牡蛎、秦艽、五味子 。,中医治疗,(1)肝肾阴虚证: 头晕健忘，腰背疼痛，骨节酸痛，齿摇发脱 治宜滋肾填精养血 方用左归丸（景岳全书） (2)阴虚肝郁证: 烦躁易怒或抑郁多虑，胸胁胀痛 治宜滋肾疏肝 方用滋水清肝饮（医宗己任编）,中医治疗,(3)阴虚血燥证: 皮肤瘙痒,肌肤干燥 治宜养血润燥，疏风止痒 方用当归饮子（外科正宗）加蝉蜕、白鲜皮等; (4)阴虚肝旺证: 头痛眩晕，耳鸣耳聋，面色红赤，舌红苔黄，脉弦有力 治宜育阴潜阳，镇肝熄风 方用镇肝熄风汤（医学衷中参西录） 怀牛膝 生赭石 生龙骨 生牡蛎 生龟版 白芍 玄参 天冬 川楝子 生麦芽 茵陈 甘草,中医治疗,(5)水不济火证： 为心肾同病 心悸怔忡，失眠多梦，心神不宁，甚至情志异常 治宜滋肾宁心安神 补心丹（摄生秘剖） 生地 玄参 麦冬 天冬 党参 丹参 茯神 枣仁 远志 五味子 柏子仁 桔梗 当归 蜜丸，朱砂为衣。,中医治疗,2、肾阴阳两虚： 经断前后，既见烘热汗出，头晕耳鸣，心烦失眠等肾阴虚证，又现畏寒肢冷，浮肿便溏等肾阳虚之症。舌质淡红，苔白，脉沉细弱。 治以阴阳双补。 左归饮合二仙汤(中医临床方剂手册)加秦艽、五味子仙茅 仙灵脾 当归 巴戟 黄柏 知母 若腰背冷痛明显，加川椒、鹿角霜、续断、杜仲温肾强腰 若纳少便溏，去当归，加山药、白术、茯苓健脾止泻,中医治疗,3、肾阳虚证： 经断前后，头晕耳鸣，腰膝酸冷，形寒肢冷，或精神萎靡，面色晦黯，或月经紊乱，量时多时少，经色淡红，质稀薄，或带下清稀，小便频数或失禁，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。 治以温肾扶阳。 右归丸（景岳全书） 熟地 山药 山茱萸 枸杞 杜仲 菟丝子 鹿角胶 当归 制附子 肉桂,中医治疗,(1)脾肾阳虚证： 兼见四肢倦怠，食少便溏，或面目肢体浮肿，舌质淡胖，苔白，脉沉细缓 治宜温肾健脾 方用健固汤（傅青主女科）加补骨脂、仙灵脾、山药。 党参 白术 茯苓 苡仁 巴戟 (2)腰背冷痛甚者，加川椒、附子、鹿骨霜（鹿茸）温通督脉 (3)月经量多，色淡质薄者，加补骨脂、赤石脂温肾固冲止血,西医治疗,1、加强卫生宣教，解除精神负担 2、对症药物治疗 3、雌激素替代疗法 4、其他治疗方法： 如口服号或号避孕药、雄激素、中药、可乐定等,雌激素替代疗法沿革,在纯化的雌激素问世以前，即有用干燥的动物卵巢来治疗更年期综合征。 1926年一种未纯化的雌激素制剂首次上市并用于临床。 1932年Geist 和Spielman首先提出雌激素治疗（Estrogen Replacemant Therapy， ERT）可预防更年期综合征。 上世纪60年代Robert Wilson认为雌激素可预防绝经后所有疾病，导致一时普遍使用雌激素,雌激素替代疗法沿革,70年代初有研究表明单用雌激素导致子宫内膜癌增多数倍，ERT随即从风行进入低迷，ERT的使用下降了40%。 80年代，雌-孕激素联合应用的HRT及预防骨质疏松被美国FDA批准为结合雌激素的适应症，又使该疗法重新风行。 进入90年代，不再讨论绝经妇女是否应该用雌激素，而是讨论雌激素可以预防什么疾病，如何安全使用雌激素,激素替代疗法争论,2002年7月，美国国立卫生研究院发表公告，宣布他们决定停止一项3年前开始对16600名妇女进行的有关HRT的临床研究（为WHI研究的一部分），并建议正在接受该疗法的妇女停用此法 研究者在一项为期一年的跟踪调查中发现，与没有使用HRT的女性相比，使用者患中风、心脏病和乳腺癌的几率分别增加了41%、29%和26% 因此有关HRT利弊的争论再次引起人们的广泛关注,激素替代疗法争论,北京协和医院徐苓、林守清等知名妇产科专家在认真仔细地研究和分析了这份研究报告的原文后指出： 该项试验是众多研究中的一个，具有科学严谨的一面，但也有局限性。比如， 试验设计并没有真正保证随机和双盲 选取的病人年龄偏大（平均63岁），且大多身体肥胖，其中7.7%的妇女在试验前就患有心血管疾病等 因此，呼吁人们全面正确地认识HRT，正在应用HRT的妇女也不必恐慌,激素替代疗法的利与弊,HRT的利 对绝经过渡期的月经失调有调节作用。 缓解绝经症状，尤其是血管舒缩功能不稳定症状。 缓解或消除泌尿生殖道症状。 防治绝经后骨质疏松症。 改善血脂代谢。 延迟和降低老年性痴呆的发生。,激素替代疗法的利与弊,HRT的弊 子宫内膜癌 单用E者，发生子宫内膜癌的相对危险率为2.3；疗程长于10年者为9.5，周期或连续加用P后为0.4。 乳腺癌 一项调查表明，HRT服用者患乳腺癌以每年2.3%的速率递增 但有学者认为，这是由于HRT能定期作预防乳腺癌的检查，因此能及时发现早期、局限的癌灶。患者的预后亦较不用HRT者好，因后者发现时多为晚期。,激素替代疗法的利与弊,HRT的弊 血栓性疾病： 口服避孕药会减少抗凝血酶和纤维蛋白溶酶原而易导致血栓形成，故把血栓性疾病列为HRT的禁忌症。 为慎重起见，对有血栓史者应选用肠道外给药，以避免肝脏代谢影响凝血因子。,激素替代疗法的利与弊,HRT的弊 其它妇科肿瘤 迄今为止，无任何研究表明HRT会增加外阴、阴道、宫颈和卵巢的肿瘤 对手术切除卵巢者，接受HRT不影响生存期，但可明显改善生存质量 胆石症 有研究表明，雌激素能降低胆汁中鹅脱氧胆酸而可能增加胆石症的形成机会,激素替代疗法（HRT）用药原则,应用能缓解症状的最低剂量，并要求个体化治疗。 绝经过渡期以补充P为主，也可行周期疗法；在绝经后以补充E为主，定期加用P 凡保留有子宫的绝经后妇女，均应每36个月加用孕激素1012d。 周期疗法即治疗3周，停药1周。 伴有轻度症状的危险病例，最好用E3或经皮吸收的E。 定期监测用药后效应，每半年重新确定治疗方案及剂量。,激素替代疗法禁忌症,血栓性疾病 雌激素依赖性肿瘤 慢性肝、肾功能不全 胆汁瘀积性疾病 严重高血压，糖尿病 严重静脉曲张 嗜烟 不能坚持长期随诊者,激素替代疗法适应症,更年期精神、神经症状 因雌激素缺乏所致的萎缩性阴道炎 复发和顽固性尿道-膀胱炎 骨质疏松等 小剂量雌激素间断给药法。 小剂量雌、孕激素合并应用。 长效雌激素尼尔雌醇治疗。,长效雌激素尼尔雌醇,尼尔雌醇 (weinian，维尼安)： 是我国80年代研制的一种长效E3衍生物缓释剂 因E3主要作用于阴道上皮，还具竞争性拮抗E2与受体结合作用，对子宫内膜影响相对小 但也有一定促子宫内膜增生作用,尼尔雌醇用法,尼尔雌醇12mg，口服，每2周1次。 保留有子宫的妇女每用药3个月后加服安宫黄体酮4mg，bid10日 或黄体酮10mg，QD7日 停药后有阴道出血者每3个月重复应用。 如无撤药性出血，则延至每6个月应用安宫黄体酮1次，剂量及时间同上。,其他常用激素药,妊马雌酮 (premaria，倍美力) ： 为天然结合型雌激素 当剂量0.625g/d时，子宫内膜癌的危险性不增加；如持续单独使用倍美力超过6年，子宫内膜癌的危险性有所增加 每天使用0.3g倍美力可能是中国绝经后的妇女的较佳剂量 应与甲羟孕酮(安宫黄体酮)或黄体酮配伍,其他常用激素药,利维爱(livial)：是仿性腺甾体激素，并有雌、孕激素和轻度雄激素活性，其代谢产物强烈抑制雌酮向E2转化，故无乳腺癌及子宫内膜癌发生的危险 少量雄激素可使绝经后妇女精神饱满及促进性功能，且用药期间阴道流血相对较少，是当今较为理想的HRT药物 用法：每日1.252.5g，最好每天固定在同一时间服用。,其他常用激素药,诺更宁（kliogest）： 为E、P联合制剂，每片含17E22g，醋酸炔诺酮1g 诺更宁可迅速而持久地缓解绝经期症状，88%的妇女在治疗3个月后可完全解除症状 用法：每日1片，连续使用 应在停经1年后的任一天开始治疗,植物雌激素,植物雌激素：具弱雌激素和抗雌激素活性 用于绝经后妇女可轻度改善潮热等更年期症状，降低血总胆固醇和低密度脂蛋白以预防心血管疾病的发生，可能对乳腺具有保护作用。 植物性雌激素富含于食物中，如蔬菜、谷类及豆类中，其中以大豆、苜宿仔、黄香草、木犀和一些植物油为主要来源。,植物雌激素,植物雌激素：具弱雌激素和抗雌激素活性 美国FDA已批准应用于临床的植物性雌激素如依朴拉芬 但目前尚无具体的植物性雌激素的推荐使用量，据国外的临床研究，认为中老年每天食用大豆或大豆制品50g左右较为合适,选择性雌激素受体调节剂,选择性雌激素受体调节剂（Selective estrogen receptor modulators，SERMs）为一类人工合成的非甾体抗雌激素类抗癌药，包括三苯氧胺(tamoxifen,TAM)、雷洛昔芬(raloxifene)等。 目前SERMs类药物主要用于防治绝经后骨质疏松症和乳腺癌 尤其适用于需防治绝经后骨质疏松症但又有乳腺癌家族史、或对应用HRT有顾虑的妇女,HRT的监测和随诊,主要是防止子宫内膜增生过长、癌变及乳腺增生和全身代谢异常变化。 凡接受性激素补充治疗的患者，应每3个月1次门诊复查，6个月1次妇科检查，必要时作B超和子宫内膜活检。 乳房检查应注意有无小叶增生或肿块，并注意心、肝胆、血液疾病方面的监测。,雌激素的副反应,胃肠道反应： 恶心不适较常见，此与雌激素的剂量和剂型有关。 为减少副反应，应遵循个体化原则： 采用最小有效剂量 待症状、体征缓解后减至维持量。 如无禁忌症 ，可遵医嘱较长期服用。,预 防,一、加强卫生宣传和保健：开展保健咨询门诊，使广大妇女了解更年期正常的生理过程，消除对更年期的顾虑及精神负担。 二、定期检查：每半年1年进行1次妇科检查及全身体格检查，包括防癌检查及必要的内分泌检查，积极防治更年期易患的心身疾病。 三、注意劳逸结合：生活规律，防止过度疲劳和紧张，保持心情舒畅。 四、适当参加体育锻炼：增强体质。 五、维持适度的性生活：有利于心理和生理健康，防止早衰。,
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