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.,1,咯血栓塞治疗与护理的现状、进展与思索,.,2,咯 血,定义 少量: 500 ml/24h, 或一次100ml 危害 大咯血保守治疗死亡率75% 急诊外科手术死亡率可达35.,.,3,1.窒息致急性呼吸衰竭。咯血窒息均有窒息先兆,主要表现为胸闷,呼吸困难,发绀,烦躁不安,表情恐惧-严密观察,及时发现。 2.失血性休克，多器官功能衰竭。,大咯血死亡主要原因,.,4,咯血病因,支扩(40%) 结核(33%) 肺霉菌病(8%) 恶性肿瘤(8%) 慢支(4%)先天性疾病(4%) 肺血管病变，动脉.,.,5,咯 血 机 制（思索：肺静脉？）,各种急慢性炎症侵蚀穿行于其中的动脉管壁（通透性增高，血液漏出）,炎症病灶中的肺动脉常常闭塞,而支气管动脉往往扩张后破裂,适合进行支气管动脉栓塞。 各种病灶坏死形成空洞,周围的动脉管壁薄弱形成假性动脉瘤,在剧烈咳嗽或改变体位时破裂出血。 肺循环高压（漏出或者破裂）。 凝血功能异常（纤溶亢进，如肿瘤患者）常恒,等.大咯血的介入治疗进展J.放射学实践,2003,18(4):304-305.,.,6,诊 断,确定出血部位与病因 胸部 X 线 CT 扫描 纤维支气管镜 动脉造影,.,7,血 管 造 影,直接征象：造影剂外溢至肺间质或肺泡内,甚至进入支气管腔是确定出血灶的直接依据，显示率为2%10%，表现为肺实质内有造影剂呈现片状、云雾状进入血管外肺野或有斑点状渗出影。 间接征象：支气管动脉增粗、迂曲、瘤样改变、体循环动脉与肺循环分流等是确定出血灶的间接依据，间接征象阳性率为100%。.,.,8,肺内体循环与肺循环的分流,大部分学者将它归纳为支气管动脉畸形一类。有文献报道分为先天性肺内血管发育异常和后天性肺内血管发育异常，先天性肺内血管发育异常是由于肺内血管在发育过程中受各种原因的影响，导致支气管动脉增生、扭曲、扩张及动脉瘤形成，本型临床表现大多以咯血为首发症状，咯血时无明显诱因，其咯血量较大，同时合并有不同程度的胸闷气促、心悸及胸痛等；后天性肺内血管发育畸形是由于长期、慢性的肺部疾病破坏肺内血管结构（支气管动脉？），导致支气管动脉侧支循环形成，其咯血的病理基础为肺动脉高压和侧支血管的形成。有研究表明肺血管床受损40以上，就会出现肺动脉高压，肺部慢性疾病造成的肺循环血流动力学改变会导致肺灌注血管结构重构，形成侧支循环。体循环-肺循环分流为左向右的分流，可加重肺动脉高压。 思索：后天性因素有先天性因素参与？两者如何明确区分？,.,9,肺内体循环与肺循环的分流造影表现和分型,(1)肺动脉主干型，变现为增粗的支气管动脉发出分支，尤其毛细血管与肺门或肺动脉主干沟通，肺动脉显示清晰，大面积肺实质染色。 (2)肺动脉毛细血管型，变现为增粗支气管动脉发出分支，由其毛细血管与肺动脉多支毛细血管交通，形成多个瘘口。 (3)树枝型，表现为支气管动脉增粗不明显，肺动脉显示局限。 (4)膈动脉型、胸廓内动脉型、腋动脉型、甲颈干型，表现为动脉增粗，与肺动脉形成交通。 (5)肋间动脉型，表现为增粗肋间动脉与肺动脉交通。 思索：体循环与肺静脉分流少见？-先天/后天？,.,10,肺内体循环与肺循环分流的参考文献,王执民，吴益群，王义清，等. 支气管动脉畸形的DSA表现及栓塞治疗. 中华放射学杂志，1999，33:93-104. 米弘瑛，吴莉，李平，等.小儿支气管动脉-肺动脉瘘并出血1例. 中国实用儿科杂志，2000，15:610. 张电波，肖湘生，欧阳强，等. 栓塞治疗支气管动脉-肺动脉瘘致大咯血二例. 中华放射学杂志，2001，35:719-720. 李文涛，王建华，欧阳强，等. 肺栓塞合并支气管动脉-肺动脉瘘导致咯血的介入治疗. 中国医学计算机成像杂志，2006，12:52-54.,.,11,治 疗,内科治疗（保守治疗） 保持呼吸道通畅，适当镇静 建立静脉通道，保持血容量（输血、补液） 生命体征监护（主要呼吸、血氧饱和度、心律等） 应用止血药物 支气管镜止血 外科治疗：切除出血病变肺组织 介入科治疗,.,12,动脉栓塞治疗,1974年 Remy 等首先报告 104例 1987年 Rabin 等完成306例 国内1984年 顾正明等首先报告 1992年 郭季宣等完成100例大咯血栓塞,.,13,动脉栓塞治疗目的,姑息治疗，止血措施 为择期外科手术创造条件 部分血管性病变可以治愈 思索：栓塞术后靶血管的病理变化与治愈？缺乏基础研究和临床研究,.,14,动脉栓塞术可行性、有效性,选择性动脉插管造影+栓塞对于咯血是一种安全、有效的抢救治疗手段,即时止血达76.6%95%，近期以及中远期疗效显著。思索：良性病变远期的定义？怎么界定？需要随访多久？目前报道最长随访5年3个月。 戚晓军，刘丁，姜宇东.支气管动脉栓塞治疗大咯血的临床评价J.当代医学，2009,15(29):592593. 杨全胜,焦连丽.选择性支气管动脉栓塞术治疗肺结核大咯血的疗效评价.临床荟萃，2006，21（16）：1163-1164. 傅恩清，金发光，张洪新，等.经股动脉导管介入支气管动脉栓塞救治难治性大咯血.现代生物医学进展，2006，6（8）：35-36. 尹华,王学静,贾广志.介入治疗肺结核大咯血的临床价值研究.内蒙古医学杂志，2006,38（5）：434-435. 许国辉，李政文，吴戈，等.支气管动脉栓塞治疗大咯血远期疗效分析.中华放射学杂志，2010,44（2）：181-184.,.,15,适应症与禁忌症,适应症：(1)作为急救措施,用药物治疗无效的各种病因所致的大咯血。(2)病因不明、出血部位及病变范围不明的大咯血;(3)对有手术适应症而在大咯血期间疑有麻醉危险或病人拒绝开胸手术者,可先行支气管动脉栓塞;(4)对病变广泛,心肺功能低下及中晚期肺癌的大咯血,作为对症治疗,必要时可反复栓塞;(5)反复或持久的咯血患者,咯血量虽不大,但药物治疗效果不佳者;(6)胸部外伤或支气管镜活检所致大咯血。 禁忌症：（1）出血不是来自动脉,而是肺静脉或者广泛的血管性疾病如白塞综合征、凝血机制缺陷等；（2）插管禁忌、有造影剂过敏；（3）动脉和脊髓动脉吻合,有严重脊髓损伤可能；（4）导管头端不能稳定地固定于靶动脉内,一旦反弹出靶动脉到胸主动脉可造成其他部位的误栓,引起严重后果。,.,16,术前准备,常规动脉造影术前准备 特殊器械准备 45 F Cobra、Simmon 2等导管 2.7 3 F 微导管 栓塞材料准备 PVA 颗粒（300-700um） 明胶海绵颗粒 Coils,.,17,操作技术,支气管动脉插管与栓塞 寻找出血动脉 尽可能超选择，避开脊髓动脉、食管动脉 防止异位栓塞 牢记多支动脉供血问题，尽量一次解决 选择适宜的栓塞剂,.,18,操作技术,非支气管动脉体循环侧支（ NBSC)参与肺供血：1.内乳动脉（胸廓内动脉） 2.肋间动脉 3.膈动脉 4.甲状颈干 5.锁骨下动脉的其他邻近侧支（主要腋动脉）,.,19,NBSC参与供血术前CT,Yoon等认为有以下CT表现支持NBSC参与咯血的供血：邻近病灶的胸膜厚度超过3 mm；增厚的胸膜脂肪层内可见增强、迂曲的血管样结构。CT预测NBSC供血灵敏度为80，特异度为86，阳性预测率为73，阴性预测率为91，精确率为84，其中对锁骨下动脉和腋动脉侧支供血最为敏感，而对内乳动脉侧支灵敏度最低，对肋间动脉侧支供血的特异度最高。多层螺旋CT血管造影有助于评估患者咯血。Yoon W，Kim YH，Kim JK，et alMassive hemoptysis：prediction of nonbronchial systemic arterial supply with chest CTRadiology，2003，227：232-238Sirajuddin A，Mohammed TL.A 44-year-old man with hemoptysis：a review of pertinent imaging studies and radiographic interventionsCleve Clin J Med，2008，75：601-607,.,20,男40岁，支扩GF栓塞前后,.,21,女63岁，支扩反复大咯血栓塞后止,.,22,女性46岁，右上肺TB反复咯血（1） 支气管动脉,.,23,女性46岁，右上肺TB反复咯血（2） 第七肋间动脉,.,24,结核大咯血,.,25,结核大咯血,.,26,结核大咯血,.,27,结核大咯血,.,28,结核大咯血,.,29,结核大咯血,.,30,大咯血示范,.,31,大咯血示范,.,32,大咯血示范,.,33,大咯血示范,.,34,大咯血示范,.,35,大咯血示范,.,36,疗效观察,.,37,疗效观察,.,38,疗效观察,.,39,疗效观察,.,40,右下肺动脉瘤 coils 栓塞,.,41,右下肺动脉AVF栓塞(balloon),.,42,左下肺动脉AVF coils 栓塞,.,43,右上肺AVM栓塞(Coils),.,44,栓塞术后并发症,栓后综合症（57天）：胸痛（？）、发热、呼吸困难、白细胞增高（？） 气管狭窄、气管食管瘘（食管动脉共干） 横断脊髓炎致截瘫，2%-3%（脊髓动脉共干等） 猝死、心律失常、心绞痛发作（左栓塞动脉和冠脉相通）Fraser kl,Grosman H,Hyland Rh,et al.Transverse myelitis:a reversible complication of brochial artery embolisation in cystic fibrosis.Thorax 1997 Jan,52(1):99101Mesurolle B,Lacombe P,Qanadli S,et al.Angiographic identification of spinal cord arteries before bronchial artery embolization.Jradiol,1997 May,78(5):37780Tanaka N,Yamakado K,Murashima S,et al.Superselective brochial arteryembolization for hemoptysis with a coaxial microcatheter system.J Vasc intervradiol,1997 Jan-Feb,8(1pt1):65-70.,.,45,脊髓损伤的主要原因,（1）支气管动脉与脊髓动脉有共干现象。 （2）高浓度造影剂损伤脊髓。 （3）支气管动脉与肋间动脉有共干,而胸段脊髓供血有90%来源于肋间动脉,而且各段吻合支少。 （4）高渗透压的离子性造影剂进入肋间动脉脊髓分支凝血块引起血管血栓形成。 （5）多次反复插管操作引起血管狭窄,以及脊髓根动脉水肿阻塞。 吴恩惠,刘玉清,贺能树.介人放射学M.北京人民卫生出版社,1994:217 李天晓,樊青艘,王瑞林.恶性肿瘤介入治疗学M.河南：河南医科大学出版社,2000：177,.,46,脊髓损伤防治措施,（1）造影选用低浓度的非离子型造影剂,并予以适当稀释。 （2）导管不能过粗,操作动作要轻柔,避免多次反复插管。 （3）动脉造影时,造影压力、速率选择不要过于保守,要根据供血动脉的粗细适当调整,避免因压力不够使脊髓动脉交通支漏显。 （4）插入支气管动脉的导管尖端水平于脊髓前根动脉开口部以远处,避免造成脊髓前根动脉栓塞。 （5）若注射造影剂时病人后背明显疼痛,应立即停止注射,并使用肝素生理盐水冲洗,防止血栓形成。 （6）若出现脊髓损伤症状时,应立即给甘露醇快速静脉滴注,减轻水肿,局部灌注地塞米松10-20mg和静脉注射地塞米松5-10mg,以减轻局部炎症和神经损伤,同时应用血管扩张剂（低分子右旋糖醉、丹参等）,以改善脊髓血液循环,并加用神经营养药。术中不时评价肢体感觉和运动功能。 （7）应用微导管可缩短操作时间,减少血管痉挛,对支气管动脉血流影响小,栓塞剂易到达动脉末端。林材元,赵子文,曾军,等超选择性支气管动脉栓塞术治疗支气管扩张咯血J.新医学,2001，32（6）：177,.,47,栓塞治疗大咯血疗效,30天，7080 复发率1520，2个高峰时间 12月（漏栓支气管动脉、非支气管动脉体循环供血支） 12年（血管再通或由于病灶进展、感染导致侧枝循环形成） 霉菌与复发有相关性，咯血严重程度和复发无相关性。Kim YG,Yoom HK,Ko gy,et al.Long-term effect of bronchial artery embolization in Korean patients with haemoptysis.Respirology,2006,11:776-781.,.,48,复发原因探讨,原发病变本身因素 栓塞剂的选择因素 手术者责任心不强，栓塞不全面、不彻底,.,49,复发-原发病变本身因素,一般下呼吸道是出血来源,可多部位出血,肺、体循环均可为出血来源,特别是造影表现和临床症状不相符合时,警惕有支气管动脉、异位膈动脉,主动脉弓的非支气管动脉供血。文献报道,这种病人一般有出血三次以上的历史,再咯血的机会增加应严密随访。出血部位周围侧枝血管形成、开放多支供血;另外,咯血基础病变的严重程度,手术后感染的控制,都会影响其远期疗效,病变广泛的支气管扩张或结核性肺毁损不可逆程度高,参与病灶区供血的异常血管丰富,均可使咯血复发。Klamut M,Szczerbo-Trojanowska M,Tillmann U,et al.Catheter embolization of the thoracic arteries in the treatment of lung hemorrhage.RofoFortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed,1985,143:645-50.凌春华,王光杰,马家用.选择性支气管动脉双重栓塞治疗咯血的远期疗效分析.中国结核和呼吸杂志,1998,(21)5:284-286.Kimkj,Yoojh,Sung Nc,et al.The factors related to recurrence after transcatheter arterial embolization for the treatment of hemoptysis.Korean J intern med,1997,12(1):45-51.,.,50,复发-栓塞剂的选择因素,一、栓塞材料：明胶海绵,丝线,无水酒精,鱼甘油酸钠,聚乙稀醇,钢圈,右旋糖苷微球均可选择,除明胶海绵是短期栓塞剂外,都为中,长期栓塞剂。 二、明胶海绵它刺激性小,颗粒大,对一些怀疑同脊髓动脉有交通而无法超选择插管,或导管勾挂不良的病例,暂时止血安全有效,但再通率高是其缺点。 三、丝线的线段和线末都有很好的生物相容性,能有效地闭塞血管,加工容易,易推注,价格便宜,是一种很好的栓塞剂。 四、无水酒精是一种良好的血管内组织坏死剂,具有强烈的蛋白凝固作用,能造成局部血管的内皮和周围组织坏死,阻塞毛细血管床,栓塞后侧枝循环不易建立;缺点是注射时有一过性疼痛,注射时不能返流,在有B-P分流和存在脊髓共干时易通过分流道进入体循环引起异位栓塞。 五、PVA是一种永久性栓塞剂,不被机体吸收,自身降解缓慢,无严重炎症和异物反应,缺点是磨擦系数大,注射困难,易引起导管堵塞,价格较贵,但栓塞效果好。 六、钢圈可达到主干栓塞,可配合其他栓塞剂使用。,.,51,栓塞剂的使用,1.单一使用 2.联合使用 单纯明胶海绵栓塞、夹心面包法栓塞、四重夹心面包法栓塞（明胶海绵-液体栓塞剂-丝线段-明胶海绵）曹国文，邬书本，邓士杰，等，3种不同支气管动脉栓塞方法治疗大咯血的疗效比较.解放军医学杂志，2006，31（6）：619-621.,.,52,栓塞血管的级别、方法,支气管末梢动脉逐级栓塞+颗粒直径不得小于325m由于支气管动脉在呼吸型支气管水平与肺循环吻合,如从支气管末梢动脉开始逐级栓塞有利于切断支气管动脉与肺循环分流的通道。尤其是有支气管动脉-肺循环分流(B-P分流)者,如单纯行主干栓塞则会因体循环的压力被阻断后出现肺循环-支气管动脉分流(P-B分流),同样会导致咯血。因为人体肺有72325m大小的支气管肺血管吻合支,颗粒小会因支气管粘膜缺血而导致支气管粘膜坏死。此外,根据支气管动脉细小分支大小进行逐级栓塞,有利于将大量的颗粒填充在支气管动脉内,达到完全栓塞远端支气管动脉的目的,从而较好地阻断支气管动脉向病变区供血。间歇性栓塞的价值在于:有利于让侧支血管开放以利于进一步完全栓塞,有利于减少导管头对支气管动脉长时间的嵌入,有利于迅速寻找主要病变血管进行应急性栓塞。最后才行主干栓塞,主干栓塞有利于阻止体循环高压对己栓塞支气管动脉内明胶海绵的冲击,从而提高疗效。,.,53,术前护理,急救处理：当患者大咯血,出血量在200ml以上，色鲜红，或急促咯血量多时，都易发生支气管阻塞、窒息甚至失血性休克，须及时抢救。此时要求患者向患侧静卧，以减少肺的活动，利于止血，避免窒息。床旁备吸引器、呼吸囊、抢救药品，留置针穿刺建立静脉通道，遵医嘱输止血药物、吸氧。 心理支持：因患者出现反复咯血，咯血量大根据患者不同的心理状态和文化素质,给予科学的指导。向患者介绍具体的手术方法和治疗的效果,减轻患者及家属的紧张情绪,提高患者就医的依从性增强患者信心。 术前准备：术前1日做好碘过敏试验和手术部位皮肤准备，备皮范围为两侧腹股沟及会阴部转运病人前嘱患者排空小便，更换清洁衣服，留置针穿刺建立静脉通路。 转运病人：带齐必要的资料和物品（氧气枕、吸引器、呼吸囊、抢救药品、病人相关资料），与医生一同护送病人入放射介入室，病人取平卧位头偏向一侧或取患侧卧位，预防途中发生意外。,.,54,术中护理,协助医生摆好患者体位，给予患者吸氧，心电监护以及血氧饱和度监护，建立静脉通道。协助患者正确的咯血，小便护理。注意患者有无输液反应，造影剂过敏反应等。协助手术医师药物、器材的准备和供给。,.,55,术后护理,一般护理鼓励病人咳嗽将积聚在呼吸道内陈旧性血块轻轻咳出，并向患者进行科普宣教，消除其顾虑。 局部护理：术后取仰卧位，穿刺侧肢体制动12h，卧床24h。穿刺局部以1kg重的盐袋压迫6h，严密观察穿刺局部有无渗血，周围有无血肿。有渗血明显者延长盐袋压迫时间。 生命体征的观察：术后给予多参数监护，严密监测患者的心率、血压、心律、氧饱和度,观察体温、呼吸,并详细记录。每半小时巡视病人1次,询问其有何不适。 并发症的预防和护理：支气管动脉栓塞治疗并发症有：窒息、肾脏损害、尿潴留，下肢动脉血栓形成及误塞，栓塞后综合征。,.,56,术后护理,预防下肢动脉血栓：术后严密观察穿刺侧下肢足背动脉搏动，观察皮肤颜色、温度、感觉，并与健侧比较，下肢在制动期间，做被动运动如按摩下肢、足背伸屈运动，以促进肌肉运动和静脉回流。 预防窒息：发生床边应备好吸引装置、抢救药品和物品，严密观察病情变化，遵医嘱继续用止血药物，患者取患侧卧位，氧气35L/min吸入。 预防肾脏损伤：由于造影剂全部由肾小球滤过排出，有损害肾功能的可能。术后除密切观察血压、脉搏外，应严密观察尿量，监测血肌酐、尿素氮、电解质，同时积极补液扩容，鼓励病人多饮水，以利造影剂的排泄。 预防误栓：支气管与脊髓动脉、肋间动脉共干，易误栓脊髓动脉或肋间动脉，所以应尽可能降低造影剂浓度和用量。术后应严密观察双下肢活动、感觉、皮肤温度及小便自解情况，及时分析处理问题。 预防尿潴留：因术后需卧床24小时。指导患者床上使用便器。术前帮助病人排空膀胱，术后不习惯床上排尿者，针对原因采取不同措施，如使用床隔帘遮挡病人，男病人协助其身体向患侧倾斜1530，便器置于尿道口排尿，女病人可抬高床头，下腹部热敷及按摩。 栓塞后综合征的防治：栓塞后出现发热、胸闷、胸骨后烧灼感、吞咽疼痛等,主要是由于纵隔和肋间组织缺血引起。,.,57,Thank You,
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