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.,1,骨与关节感染,.,2,第一节 化脓性骨髓炎,血源性骨髓炎 创伤后骨髓炎 蔓延性骨髓炎,.,3,一、急性化脓性骨髓炎,1.概述： （1）致病菌为金葡多见； （2）感染途径； （3）青少年多见，男性多见； （4）好发于胫骨、股骨和桡骨等的干骺端；,.,4,一、急性化脓性骨髓炎,病理,骨质破坏 死骨形成 新生骨骨性包壳,.,5,.,6,临床表现：全身和局部表现。病变好发于干骺端的原因； 骺板与病变扩散的关系；,一、急性化脓性骨髓炎,.,7,一、急性化脓性骨髓炎,临床检查,白细胞计数增高 血培养 局部脓肿分层穿刺,.,8,X线检查： 早期（二周内）骨质无改变，软组织肿胀。软组织肿胀为非特异性表现，同时由于平片软组织密度分辨率低，除非很明显的病变，否则难以判断，即软组织肿胀作为诊断骨髓炎的敏感性也不高。,一、急性化脓性骨髓炎,.,9,右胫骨急性骨髓炎早期，可见软组织密度较正常者升高且肿胀，软组织内肌肉间隙层次模糊。骨质改变不明显。,.,10,X线表现： 进展期出现骨质破坏、骨膜反应和死骨（sequestration）。骨质破坏是最主要的征象，其范围随病情进展由小到大，由不明显到明显甚至病理骨折。骨膜反应特点是单层且密度不高。死骨特点是密度非常高。,一、急性化脓性骨髓炎,.,11,骨膜反应,.,12,左胫骨急性骨髓炎早期，发病22天，可见软组织肿胀，骨质改变不明显，但仔细观察可见胫骨上端干骺端密度略不均匀，是骨质开始破坏的征象。,.,13,左胫骨急性骨髓炎进展期，为发病40天照片，软组织肿胀已经不明显，骨质破坏明显扩大，累及胫骨全骨干，尤其是胫骨上端干骺端前、外侧骨皮质不规则缺损。,.,14,左胫骨血源性骨髓炎，此为发病80天照片。胫骨干髓质和皮质骨骨质破坏更加明显，胫骨上端出现死骨。,死骨,.,15,CT和MRI： CT的诊断要点同X线，但可发现更小的病变。 MRI的主要优势是判断病变在骨髓腔内和软组织内的范围。,.,16,一、急性化脓性骨髓炎,诊断,高热与毒血症 长骨干骺端剧烈疼痛 局部压痛 白细胞计数增高 MRI检查,.,17,一、急性化脓性骨髓炎,蜂窝组织炎、深部脓肿；风湿病、化脓性关节炎；骨肉瘤、尤文肉瘤。,鉴别 诊断,.,18,一、急性化脓性骨髓炎,治疗,抗生素治疗 手术治疗 全身辅助治疗 局部辅助治疗,.,19,.,20,2018/9/12,20,二、慢性血源性骨髓炎,慢性化原因： 急性感染期未能彻底控制，感染反复发作转为慢性骨髓炎。大多为此种原因。 原发为低毒性细菌感染（如白色葡萄球菌），发病即为慢性经过。,.,21,2018/9/12,21,病理：,慢性骨髓炎病变周围组织充血、骨质脱钙、肉芽形成，带来破骨细胞和成骨细胞。骨质破坏、吸收、死骨形成、周围骨壳形成、窦道形成、瘢痕增生、甚至皮肤癌变等。 长期反复感染，混杂细菌混合感染，脓液可有恶臭味；可反复发作。 细菌学：金黄色葡萄球菌为主，可多种细菌混合感染，有A型与非A型链球菌、绿脓杆菌、变性杆菌、大肠杆菌等。近年G细菌引发的骨髓炎增多。,.,22,2018/9/12,22,临床表现：,病变稳定期可无症状，可有肢体增粗变形、瘢痕、色素沉着、窦道；急性发作表现为疼痛，局部皮肤红、肿、热及压痛。体温升高12，已封闭的窦道重新开放，脓液排出，有时有死骨排出，窦道自动封闭，炎症逐渐消退。视体质条件可数月或数年发作一次。皮肤癌变、骨骺破坏、病理骨折均可发生。 影像学改变：早期可有虫蛀状骨破坏及骨质稀疏，并逐渐硬化，形成骨膜新生骨，后期死骨形成，骨质硬化进一步加重。,.,23,.,24,.,25,2018/9/12,25,.,26,2018/9/12,26,.,27,2018/9/12,27,诊断：,典型的病史及临床表现、局部窦道及经窦道排出死骨，诊断不困难；影像学可以证实死骨的存在，CT可以清晰显示死骨的情况。,.,28,2018/9/12,28,治疗：手术治疗为主；清除死骨、炎性肉芽组织，消灭死腔。,一、手术指征：死骨、死腔及窦道流脓均有手术指征。 二、手术禁忌症： 1、慢性骨髓炎急性发作期不宜行病灶清除术。 2、大块死骨形成而无骨包壳完全形成时，过早手术可以造成骨缺损、加重或促使病理骨折发生。,.,29,2018/9/12,29,三、手术方法：手术前需进行细菌培养，选用有效抗生素；手术需解决三个问题：,1、清除病灶。骨壳开窗进入病灶内，清理死骨、炎性肉芽及脓液；但要注意病理性骨折的发生。不重要部位可考虑病骨整段切除。皮肤癌变及广泛骨髓炎骨质破坏呈损毁样，感染无法控制、病灶不可能清除者可考虑截肢术。,.,30,2018/9/12,30,.,31,2018/9/12,31,2、消灭死腔 碟形手术：清除病灶后将骨腔边缘修整呈平坦的碟形，以允许周围软组织贴近而消灭死腔。 肌瓣填塞：将病灶周围肌肉做成蒂状填入骨腔内，以消灭死腔。 闭式灌洗：持续冲洗、引流，24周。 庆大霉素 骨水泥链填塞及二期植骨：利用其抗炎及局部消灭死腔作用。,.,32,2018/9/12,32,.,33,2018/9/12,33,灌洗吸引装置,.,34,2018/9/12,34,3、伤口闭合。,软组织条件好者可采取一期缝合、负压引流；周围软组织缺少不能缝合，可采取Orr疗法，管型石膏固定，换药。病灶清除不彻底、死腔不能消灭为其治疗不满意的根本原因。,.,35,2018/9/12,35,显露死骨病灶,.,36,2018/9/12,36,分离肌瓣,.,37,2018/9/12,37,带蒂肌瓣填充,.,38,2018/9/12,38,第二节 化脓性关节炎 Suppurative arthritis,指发生在关节内的化脓性感染。儿童膝、髋关节好发。 病因：金葡菌占85%左右，其次为白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌。 感染途径：血源性传播；关节周围炎症蔓延；开放性损伤；医源性感染。,.,39,2018/9/12,39,病理：临床上可分三个阶段，但根据不同演变过程可以不明显。,浆液性渗出期 滑膜充血、水肿，有白细胞浸润和浆液性渗出；为可逆性病理改变。 浆液纤维素性渗出期 酶类作用，渗出增多，纤维蛋白沉积于软骨面，软骨代谢改变，继而发生崩溃、断裂及塌陷，关节粘连；部分不可逆。 脓性渗出期 软骨下骨质受侵，软骨破坏，蜂窝质炎形成，脓性渗出，可导致纤维或骨性强直；为不可逆病变。,.,40,2018/9/12,40,临床表现：,急骤发病，有寒颤、高热，体温可达39以上，甚至出现瞻望、昏迷，小儿可出现惊厥。 病变关节迅速出现疼痛及功能障碍，浅表部位可出现明显红、肿、热、痛，关节半屈曲位；活动痛而拒绝检查，在膝关节可看到明显关节囊饱满。 脓液穿透关节囊进入软组织后形成蜂窝质炎，穿破皮肤后形成窦道或漏管，逐渐形成慢性化。,.,41,2018/9/12,41,临床检查：,1、实验室检查：周围血常规检查WBC增高达10109/L以上，中性白细胞比例增加；ESR加快。关节液可以有不同表现，可见到多量脓细胞，涂片革兰氏染色可查到G+球菌；血培养可检出病原菌，寒战期阳性率高。 2、X线表现：早期可见到关节周围软组织肿胀影；骨质改变为骨质疏松、关节间隙狭窄、软骨下骨质破坏（毛糙及虫蛀样改变）；后期关节间隙进一步狭窄甚至消失，形成纤维性或骨性强直。,.,42,2018/9/12,42,诊断：典型的全身及局部症状与体征，诊断不难；关节液检查价值比较大，但要同时作细菌学检查及药敏试验；影像学表现出现较晚，不能作为诊断根据。,鉴别诊断：需要与化脓性关节炎、关节结核、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、痛风等疾病鉴别。鉴别要点如下。,.,43,2018/9/12,43,治疗：,1、早期使用抗生素，原则同血源性骨髓炎。 2、关节内注射。抗生素稀释后关节内注射，直至关节液变清。 3、关节腔灌洗。浅表大关节比较适用。分冲洗、引流管，持续应用抗生素溶液冲洗关节，直至关节液变清、引流液细菌培养无细菌生长后可以停止。 4、关节切开引流。,.,44,2018/9/12,44,5、持续性关节被动活动（CPM）。局部处理后可采取关节被动活动器进行锻炼；可以减少关节粘连、降低关节挛缩，还可以帮助软骨代谢、预防关节强直。早期活动效果好，3周以后活动则功能恢复不满意。无条件者可以石膏固定或皮肤牵引。 6、晚期关节强直或病理性脱位、半脱位者，需行手术矫形，以关节融合、截骨手术最常使用。人工关节置换需慎用。,.,45,骨 与 关 节 结 核,.,46,第一节 概 论,TB菌血循环骨与关节(潜伏) （与机体抵抗力有直接关系） 好发部位：脊柱(占50%)，其次是膝关节、髋关节、肘关节.,抑制 消灭 发病,好发于儿童与青少年. 30岁以下的病人占80%.是一种继发性结核病，多继发于肺结核或消化道结核.,骨与关节结核,.,47,一、病理,根据病变部位和发展情况可分为单纯性滑膜结核（关节软骨完好）单纯性骨结核（关节软骨完好）全关节结核（关节软骨面损害）,第一节 骨与关节结核概论,.,48,骨关节结核的病理发展过程,.,49,二、临床表现（1）,起病缓慢，结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、消瘦、纳差、贫血等）.儿童起病可急骤. 病变部位：多单发,有外伤史. 病变部位疼痛，活动后加剧，儿童可“夜啼”， 髋关节结核患儿常诉膝关节部位疼痛.,第一节 骨与关节结核概论,.,50,关节肿胀与积液，压痛，至后期，关节呈梭形肿胀.全关节结核发展的结果 ：“冷脓肿”或“寒性脓肿”（脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质）,可形成窦道或瘘管.,二、临床表现（2）,第一节 骨与关节结核概论,.,51,冷脓肿溃破后可出现混合性感染 冷脓肿压迫脊髓截瘫 病理性脱位、骨折 后遗症关节纤维性强直关节挛缩于非功能位，如关节屈曲挛缩、脊柱后凸畸形（驼背）儿童肢体骨骺破坏，肢体不等长,二、临床表现（3）,第一节 骨与关节结核概论,.,52,三、实验室检查,血常规：轻度贫血，白细胞计数一般正常，有混合感染时增高. 血沉： 增快. 血沉是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标. 脓液检查：抗酸染色找结核杆菌，单纯性冷脓肿获得培养阳性率约70，混合性感染中获阳性率极低. 结核菌素试验：强阳性，表示体内有活动性结核病,第一节 骨与关节结核概论,.,53,四、影像学检查 (1),X光表现十分重要,但68周后才有X线改变，不作为早期诊断.,第一节 骨与关节结核概论,.,54,骨与关节结核,.,55,骨与关节结核,.,56,四、影像学检查 (2),骨核扫描(ECT) 可早期显示病灶，但不能定性. CT 对冷脓肿、死骨、病骨可显示. MRI 早期诊断意义较大.可了解脊髓情况. B超 可探查深部冷脓肿的位置和大小. 关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值.,第一节 骨与关节结核概论,.,57,五、治疗,治疗原则：早期治疗, 最大限度报持骨关节功能,预防畸形, 减少残废全身治疗和局部治疗相结合酌情采用手术疗法,第一节 骨与关节结核概论,.,58,五、治疗（全身治疗）,支持疗法：注意休息、营养，间断输少量 新鲜血.抗结核药物治疗 原则：早期、联用、适量、规律和全程用药,第一线药物: 异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇注意副作用,第一节 骨与关节结核概论,.,59,抗结核药物治疗后治愈的标准 (用药二年),全身情况良好，体温正常，食欲良好 局部症状消失，无疼痛，窦道闭合 X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰 连续3次血沉都正常 起床活动己1年，仍能保持上述4项指标,第一节 骨与关节结核概论,.,60,五、治疗(局部治疗）,局部制动：石膏、支架固定与牵引,小关节结核固定期限为1个月，大 关节结核3个月. 局部注射：最适用于早期单纯滑膜结核. 手术治疗 术前抗结核药物治疗24周.,第一节 骨与关节结核概论,.,61,第二节 脊 柱 结 核 Tuberculosis of spine,脊柱结核占全身骨、关节结核的首位多为椎体结核，附件罕见发病率：腰椎胸椎颈椎骶椎儿童患者多见，30岁以上发病率明显下降,.,62,一、病理,中心型椎体结核：儿童多见，好发于胸椎。单个椎体.,边缘型椎体结核：成人多见，好发于腰椎。病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体.（特征：椎间盘破坏）,第二节 脊柱结核,.,63,一、病理,第二节 脊柱结核,.,64,流注脓肿：椎旁脓肿穿破骨 膜，沿着肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿.,寒性脓肿的两种表现,椎旁脓肿：脓液在椎体两侧和前方多见。脓液将骨膜掀起，沿着韧带间隙向上下蔓延，使数个椎体的边缘都出现了骨腐蚀。可向后方进入椎管内，压迫脊髓和神经根.,第二节 脊柱结核,.,65,椎旁脓肿,腰大肌 脓肿,第二节 脊柱结核,.,66,二、临床表现,全身症状：起病缓慢，结核中毒症状, 儿童常有夜啼 疼痛及放射痛: 疼痛初期不重，随病变发展而加剧。活动时疼痛加剧。颈椎结核患者常用两手托住头部。,脊柱后突、驼背 拾物试验阳性, 幼儿脊柱活动测验法(儿童俯卧背伸试验)阳性脓肿及窦道截瘫,第二节 脊柱结核,.,67,二、临床表现,后突畸形,窦道,拾物试验阳性,儿童俯卧背伸试验,第二节 脊柱结核,.,68,第二节 脊柱结核,.,69,三、影像学检查,X线片表现为骨质破坏椎间隙狭窄或消失椎旁脓肿CT：可显示部位，有无空洞、死骨和脓肿。对腰大肌脓肿有独特价值MRI：早期诊断，了解脊髓情况,第二节 脊柱结核,.,70,椎间隙狭窄或消失,椎旁脓肿,骨质破坏,.,71,四、诊断与鉴别诊断,强直性脊柱炎：本病均有骶髂关节炎症，没有全身中毒症状，X线检查看不到骨破坏与死骨 化脓性脊柱炎：发病急，有高热及明显疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌.X线表现进展快，其特征性X线表现可作鉴别 腰椎间盘突出：无全身症状，有下肢神经根受压症状，血沉不快.X线上无骨质破坏，CT检查可发现突出的髓核,第二节 脊柱结核,.,72,脊柱肿瘤：多见于老人，疼痛逐日加重，X线片可见骨破坏累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般没有椎旁软组织块影. 嗜酸性肉芽肿：多见于胸椎，患者年龄通常不满12岁，整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙完全正常。没有发热等全身症状. 退行性脊椎骨关节病：为老年性疾病，普遍性椎间隙变窄，邻近椎体上、下缘硬化发白，有骨桥形成，没有骨质破坏与全身症状.,四、诊断与鉴别诊断,第二节 脊柱结核,.,73,五、治疗,全身治疗：抗结核治疗 局部固定: 石膏背心或石膏腰围或支架固定3个月,或卧石膏床3个月卧床期间可适当进行四肢运动和背部肌肉收缩活动 手术治疗,第二节 脊柱结核,.,74,脊柱结核并截瘫,特点：发生率约10，胸椎多见颈椎腰椎 发病机制：,.,75,脊柱结核并截瘫,.,76,脊柱结核并截瘫,.,77,一、临床表现和诊断,脊柱结核的全身症状和局部表现 脊髓压迫症状：束带感运动障碍感觉障碍大小便障碍（排尿障碍为主） 急性脊髓受压症状：上、下肢驰缓性瘫痪痉挛性瘫痪 CT、MRI可以显示病灶部位、受压情况。MRI还可以观察脊髓有无液化,脊柱结核并截瘫,.,78,二、治疗,脊柱结核出现神经症状, 而影像学检查确有脊髓受压者, 原则上都应接受手术 部分不能耐受手术的可作非手术治疗，情况好转后争取手术 术式：前路病灶清除植骨融合内固定术,脊柱结核并截瘫,
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