HEDXM肝性脑病PPT课件

2016-10-27,肝性脑病 Hepatic Encephalopathy,1,肝性脑病的概念 发病机制、病因与诱因 肝性脑病的分级与分类 诊断要点与鉴别诊断 治疗原则与药物,主要内容,2,肝性脑病(hepatic encephalopathy): 是一种由于急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流异常所致的、以代谢紊乱为基础的神经精神异常综合征。 轻微型肝性脑病(minimal hepatic encephalopathy): 常无明显临床症状，只有通过神经心理测试才能发现。 肝硬化患者中轻微型肝性脑病的发生率为39.9，其中Child-Pugh A级者轻微型肝性脑病发生率为24.8，B级者为39.40%，C级者为56.1例。 是常见的并发症及死亡原因之一,肝性脑病的概念,3,(一)导致肝功能严重障碍的肝脏疾病 病毒性肝硬化 80-90% 药物或酒精肝 自身免疫性肝病 (二)门-体分流异常 (三)其他代谢异常 如先天性尿素循环障碍（肝组织活检正常）,病因,4,B Bleeding 消化道出血A Ascities 放腹水D Diuretic 大量排钾利尿P Protein 高蛋白饮食A Anesthesia 麻醉药S Sleeping pill 安眠镇静药S Surgical operation 外科手术(如TIPS)I Infection 感染(自发性腹膜炎、尿路感染及肺部感染)C Constipation 便秘U Uremia 尿毒症,诱因BAD PASS ICU,5,氨中毒学说 (血氨水平与病情严重程度之间无确切关系)细胞变性水肿 线粒体功能及能量代谢障碍抑制性与兴奋性神经递质比例失调 细菌感染与炎性反应内源性苯二氮卓类物质IL-1、TNF等影响血脑屏障完整性 -氨基丁酸神经递质与假性神经递质学说 其他(低钠血症、锰中毒、乙酰胆碱减少)*多种机制相互协同，相互依赖，互为因果,发病机制,6,7,氨的清除减少,肝功能障碍, 尿素合成 侧支循环建立, 氨绕过肝脏进入体循环,消化道出血 (血液蛋白&细菌) 肝肾综合征时血尿素(尿素&细菌 ) 肌肉活动增强, 产NH3 肠道淤血, 细菌活跃 (食物蛋白&细菌),血氨升高的原因,氨的生成增加,(1)肝性脑病的诊断主要依据急性肝功能衰竭、肝硬化和(或)广泛门-体分流病史、神经精神异常的表现及血氨测定等辅助检查，并排除其他神经精神异常。 (2) West-Haven分级法对肝性脑病分级， 3级采用Glasgow昏迷量表评估昏迷程度 (3)轻微型肝性脑病的诊断则依据PHES(肝性脑病心理学评分，psychometric HE score)，其中NCT及DST两项均阳性即可诊断轻微型肝性脑病。,诊断要点,8,肝性脑病分类,1998年，维也纳，第11届世界胃肠病大会,9,嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手1分钟，能感到病人抖动,10,扑翼样震颤（asterixis）,West-Haven分级,11,SONIC分级,12,“隐匿性肝性脑病(covert hepatic encephalopathy)”，其定义为有神经心理学和(或)神经生理学异常但无定向力障碍、无扑翼样震颤的肝硬化患者。,13,Glasgow昏迷评分,最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重、脑死亡或预后极差。,(1)肝性脑病的诊断主要依据急性肝功能衰竭、肝硬化和(或)广泛门-体分流病史、神经精神异常的表现及血氨测定等辅助检查，并排除其他神经精神异常。 (2) West-Haven分级法对肝性脑病分级， 3级采用Glasgow昏迷量表评估昏迷程度 (3)轻微型肝性脑病的诊断则依据PHES(psychometric HE score，肝性脑病心理学评分)，其中NCT及DST两项均阳性即可诊断轻微型肝性脑病。,诊断要点,14,NCT number connecting test 数字连接实验,异常值：年龄34.3 S； 3544岁，用时45.7 S； 4554岁，用时52.8 S； 5564岁，用时61.9S。,15,DST digit-symbol test 数字符号试验,90秒内异常值：35岁以下，得分40.5分 3544岁，得分35分 4554岁，得分28.5分 5564岁，得分26分,16,精神疾病 中毒性脑病(酒精性、重金属脑病) 其他代谢性脑病(酮症酸中毒、低血糖、肾/肺性脑病、韦尼克脑病) 颅内病变(蛛网膜下腔、硬膜外、脑内出血，脑梗，颅内肿瘤，感染，癫痫),鉴别诊断,17,(1)寻找和去除诱因。 (2)减少来自肠道有害物质如氨等的产生和吸收。 (3)适当营养支持及维持水电解质平衡。 (4)根据临床类型、不同诱因及疾病的严重程度制定个体化的治疗方案。*A型肝性脑病往往需要颅内压监测及降低颅内压等特殊治疗措施,C型HE的治疗原则,18,慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药物，或禁用或减量及减少次数或以抗组胺药代替安定 防治消化道出血，促进肠道积血排出 保持大便通畅和肠道微生态平衡 合理利尿和放腹水 积极纠正水电和酸碱失衡 积极防治感染，尽早开始经验性抗生素治疗,去除诱因,19,制定个体化的蛋白质营养支持方案 非蛋白质能量摄入量为104.6146.4 kJ/kgd 肝性脑病1级和2级患者：蛋白质起始摄入量0.5g/kgd逐渐增加至1.01.5g/kgd 肝性脑病3缎和4级患者：0.51.2g/kgd 首选肠内营养，若必须肠外营养，建议脂肪供能占非蛋白质能量的35-50%，其余由碳水化合物提供。,营养支持-适当补充蛋白质，避免肌肉减少,20,药物治疗,21,Thank you！,22,治疗,23,