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.,1,股骨干骨折 护理查房,.,2,患者病情,2床，李素贞，女，90岁。患者于6月17日右股骨扭伤后疼痛、畸形伴活动受限1小时于14:17入骨泌科治疗，拍片示：右股骨干骨折。完善术前相关检查于6月25日9:30入手术室在全麻下行右股骨干骨折切复植骨内固定术，手术顺利。13:25入我室继续治疗。神志清楚，右股骨切口内负压引流管两根，保留通畅，流出血性液，妥善固定，保持负压吸引，切口无渗血，患肢末梢血运良好，给予面罩供氧（5L/min）、心电监护应用，输B型RH+红细胞悬液4U，无不良反应。现患肢肿胀，观察患肢末梢血运，加强患肢功能锻炼和心理护理。今给予护理教学查房。,.,3,学习目标,了解股骨骨折相关知识了解骨不连相关知识了解骨移植相关知识掌握相关护理措施及功能锻炼,.,4,股骨骨折,股骨是人体中最长的管状骨。股骨干包括粗隆下25厘米至股骨髁上25厘米的骨干。股骨干为三组肌肉所包围。由于大腿的肌肉发达，骨折后多有错位及重叠。骨折远端常有向内收移位的倾向，已对位的骨折，常有向外凸倾向，这种移位和成角倾向，在骨折治疗中应注意纠正和防止。,.,5,股骨骨折分型,图一：股骨干上1/3骨折图二：股骨干中1/3骨折图三：股骨下1/3骨折时，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折远断端常向后成角，故易刺伤该处的腘动、静脉。,.,6,病因,直接暴力：横断、粉碎性骨折 间接暴力：螺旋形、斜形骨折 儿童受伤：青枝骨折,.,7,临床表现,1.全身表现股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出血量可达10001500毫升。如系开放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血压下降、面色苍白等出血性休克的表现；如合并其他部位脏器的损伤，休克的表现可能更明显。因此，对于此类情况，应首先测量血压并严密动态观察，并注意末梢血液循环。,.,8,临床表现,2.局部表现可具有骨折的共性症状，包括疼痛、局部肿胀、成角畸形、异常活动、肢体功能受限及纵向叩击痛或骨擦音。除此而外，应根据肢体的外部畸形情况初步判断骨折的部位，特别是下肢远端外旋位时，注意勿与粗隆间骨折等髋部损伤的表现相混淆，有时可能是两种损伤同时存在。如合并有神经、血管损伤，足背动脉可无搏动或搏动轻微，伤肢有循环异常的表现，可有浅感觉异常或远端被支配肌肉肌力异常。,.,9,治疗,1.非手术疗法股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵拉，手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持骨折对位。因此，股骨干完全骨折不论何种类型，皆为不稳定型骨折，必须用持续牵引克服肌肉收缩，维持一段时间后再用外固定。,.,10,治疗,（1）悬吊牵引法用于45岁以内儿童。将两下肢用皮肤牵引向上悬吊，重量12公斤，要保持臀部离开床面，利用体重作对抗牵引。34周经X线照片有骨痂形成后，去掉牵引，开始在床上活动患肢，56周后负重。对儿童股骨干骨折要求对线良好，对位要求达功复位即可，不强求解剖复位。如成角不超过10，重叠不超过2厘米，以后功能一般不受影响。在牵引时，除保持臀部离开床面外，并应注意观察足部的血液循环及包扎的松紧程度，及时调整，以防足趾缺血坏死。（2）动滑车皮肤牵引法(罗索氏牵引法)适用于5岁至12岁儿童。在膝下放软枕使膝部屈曲，用宽布带在腘部向上牵引，同时小腿行皮肤牵引，使两个方向的合力与股骨干纵轴成一直线，合力的牵引力为牵引重力的二倍。有时亦可将患肢放在托马氏夹板及Pearson氏连接架上，进行滑动牵引。牵引前可行手法复位，或利用牵引复位。（3）平衡牵引法用于青少年及成人股骨干骨折。在胫骨结节处穿针，如有伤口可在股骨髁部穿针(克氏针或斯氏针)。患肢安放在托马氏夹架上，做平衡牵引，有复位及固定两种作用。,.,11,治疗,.,12,治疗,手术治疗 （1）手术适应证：牵引失败，软组织嵌入，骨折端不接触，或不能维持对 位，检查时无骨擦音；合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固骨折畸形愈合或不愈合者。,.,13,治疗,（2）手术方法 股骨上1/3或中上1/3骨折多采用髓内针固定。此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。闭合法较开放损伤小，出血少，不破坏骨折端的血液供给，有利于骨折愈合； 股骨中1/3或中下1/3骨折，目前多采用加压钢板活动。有关股骨干骨折手术及内固定材料选择，要严重掌握适应证，不可滥用。要力求手术成功，防止感染及骨折不愈合的发生。,.,14,治疗,.,15,治疗,3.陈旧骨折畸形愈合或不愈合的治疗开放复位，选用适当的内固定，并应常规植骨以利骨折愈合。,.,16,骨移植,骨移植术是取皮质骨板固定于两段病骨上，促使骨愈合的手术。皮质骨板坚硬，临床多用以治疗长管骨骨干的骨折不愈合，骨干缺损以及关节融合手术时的关节外植骨。 作用 1.刺激成骨作用2.桥梁作用 如骨有缺损，其间隙必然会有骨膜萎陷和瘢痕形成，阻碍骨的连接。如在骨缺损两端之间填充植骨，可以撑开骨膜，充当桥梁，使承受骨的成骨细胞从移植骨的两端同时进行爬行代替，最后融合成一块完整的骨骼。3.内固定作用 硬的皮质骨可以修成板状，或修成柱状插入病骨两端。用螺钉固定，除有上述两种作用外，还可以起到一定的内固定作用，以保持骨折（或病骨）端的对位，为骨折的愈合创造有利条件。,.,17,并发症,神经损伤：股骨下1/3骨折，骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经。血管的损伤可能造成肢体远端的血供障碍，甚至肢体坏死。坐骨神经的损伤表现为足下垂、足趾伸屈无力和足部感觉障碍等典型症状体征。 骨不连：过度牵引，感染，内固定不足，过早活动。 骨折畸形愈合：牵引重量不足，下地负重太早。 膝关节活动障碍。,.,18,骨不连,骨折不愈合称之为骨不连。骨组织具有自身修复的强大能力，当骨折给予适当的治疗，大多数骨折都会很好愈合。然而，一部分骨折却难以愈合。当骨折愈合比较缓慢，称为延迟愈合。当骨折不能愈合，则称为骨不连。 骨折超过三个月不愈合叫骨不愈，骨折超过六个月不愈合叫做骨不连。 原因：感染；局部血液供应不足；骨折端分离；骨折稳定不足。 吸烟、肥胖及糖尿病患者，或伴有其他疾病的患者，发生骨不连的风险较高。,.,19,骨折愈合标准,1、局部无压痛，无纵向叩击痛； 2、局部无异常活动； 3、X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线； 4、功能测定，在解除外固定情况下，上肢能平举lkg达数分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步； 5、连续观察2周骨折处不变形，则观察的第l天即为临床愈合日期，2、4两项的测定必须慎重，以不发生变形或再骨折为原则。,.,20,护理措施（专科）,监测患者生命体征（心率、血压、体温、神志、呼吸、血饱） 观察全身皮肤颜色、温度、出汗、粘膜（眼结膜、胸部、腋下有无瘀点） 观察患者的切口敷料、渗出液（尤其是取骨处） 观察患者引流管是否通畅、色、质、量 观察患者有无腹胀，大便情况以及24小时尿量 观察患者疼痛的性质，程度，部位，时间，诱发因素，伴随症状，表达方式 观察患肢的颜色、温度、活动、末梢循环、足背动脉搏动、毛细血管充盈度、有无麻木感 观察患者肺部X线有无暴风雪样改变 严格做好交接班,.,21,护理诊断,生命体征的改变 休克的危险 疼痛 体温过高 营养低于机体需要量 皮肤受损的危险 自理能力缺陷 潜在并发症：感染（切口、肺部、泌尿系统）、便秘、下肢静脉血栓、脂肪栓塞、肌肉萎缩、关节僵硬,.,22,护理措施（一般）,教会患者减轻疼痛的方法：患肢疼痛可以散注意力，听音乐；头部疼痛缓解可以卧床休息，额部毛巾冷敷。必要时使用止痛剂 常用物品放置病人床旁易取的地方 及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生 协助患者床上洗漱，擦浴，洗头，更衣 鼓励患者病情允许下做力所能及的事 指导患者做床上运动 制定合理的康复计划，树立家属及病人的信心 做好心理护理 做好功能锻炼,.,23,护理措施（环境及皮肤）,保证病房安静、整洁、舒适、减少探视、多休息 定时开窗通风，保证空气流通，避免感冒 保持心情舒畅，生活规律 患肢抬高 给予患者平卧海绵床、至少两小时抬臀（病情允许则采取翻身） 保证床单元的干净、整洁 保护患者骨隆突处，予衬垫，定时按摩 改变体位以及使用便器时，动作轻柔避免拖、拉、拽 床单元及衣物有污染及时更换，注意保暖 剪短指甲，预防抓伤,.,24,护理措施（饮食）,指导患者进食营养丰富、清淡、易消化适量增加粗纤维饮食 多食含钙高的食物，如海米，虾皮 多食新鲜的蔬菜水果 以及补血食物，如猪肝，猪血，紫菜，木耳等 戒烟戒酒 多饮水 食欲不振时，要保持口腔清洁 鼓励扩胸运动，深呼吸，有效咳嗽 指导患者餐后腹部按摩 遵医嘱使用消炎，营养，止血，蛋白等药物,.,25,功能锻练,17天：指导患者卧床不负重做足趾运动、踝泵运动，股四头肌等长舒缩，避免足下垂 728天：做膝关节伸展练习，膝下垫软枕逐渐加高。遵医嘱进行膝关节和髋关节的运动，范围由小到大，幅度和力量逐渐增大（或者遵医嘱使用CPM机） 4周：下床逐渐过渡到负重行走，每周增加45Kg逐渐增加到完全负重（行走时靠两上肢支撑体重，双拐同时移向两腿前方，然后健肢移到两拐前方，再将双拐同时移到健肢前方，如此反复，无疼痛和异常可每天增加步行时间） 23个月：如复查骨折提示有愈合才可负重行走，先双拐逐渐过渡到单拐 术后1、3、6个月、一年，到医院复查X线，骨折愈合良好才可弃拐行走,.,26,谢谢,李慧君,
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