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防控医院感染保障患者安全 大竹县人民医院申启兰 2009 10 20 前言 医院感染公共卫生问题 医院感染广泛存在 成为死亡率和发病率的重要原因 随着相关影响因素的增强 医院感染将成为日益严重的公共卫生问题 2007年11月27日 中国参加 全球患者安全倡议活动 的启动仪式在北京新大都饭店召开 卫生部黄洁夫副部长宣读了卫生部支持预防和控制医院感染 保障患者安全的声明 并与世界卫生组织患者安全联盟主席唐纳森爵士举行了声明的签字仪式 防控医院感染保障患者安全 在启动仪式之后的 医院感染与患者安全研讨会 上 中外医院感染控制专家共同研讨应对医院感染 保障患者安全的策略 护理工作是医疗工作的重要组成部分 护理人员承担的诊疗护理 消毒 隔离等工作直接关系到医院感染的发生与控制 所以在医院感染的预防与控制 保障患者安全的工作中 护理人员是一支重要的力量 各级护理管理者和广大护理人员应了解会议精神 用我们的行动去履行并实践卫生部的承诺 黄洁夫代表中国卫生部明确提出 将通过以下五项行动预防和控制医院感染 努力降低发生医院感染的危险性 一 重视预防和控制医院感染的各项工作 二 在国家层面开展有利于感染控制的各项活动 三 不断完善并实施预防和控制医院感染的技术性标准 促进医院感染管理的科学化 规范化 四 坚持预防为主 在世界卫生组织的战略框架下 广泛推行行之有效的医院感染预防措施 在加强医务人员手卫生 血液安全 注射和免疫安全 诊疗和护理安全 环境卫生与安全等方面注重医院感染的预防工作 五 进一步加强国际交流与合作 与世界卫生组织和世界各国共同协作 分享医院感染防控的成功经验和技术 2008年患者安全目标行动大会 2008年患者安全目标行动大会 中国医院协会于2008年3月19日在北京召开了 患者安全目标 行动倡议大会 卫生部医政司 总后卫生部医疗管理局 国家中医药管理局医政司 北京市卫生局领导参加了大会 至2008年3月19日全国已有百余家医院领导签字参加此项活动 2008年患者安全目标 严格执行查对制度 提高医务人员对患者身份识别的准确性保证用药的安全建立与完善在特殊情况下医务人员的有效沟通 做到正确执行医嘱建立临床试验室 危急值 报告制度严格防止手术患者 部位和术式错误的发生 中国医院协会 2008年患者安全目标 清洁的医疗 符合医院感染控制的要求防范与减少患者跌到事件的发生防范与减少患者压疮的发生鼓励主动报告医疗安全 不良 事件鼓励患者参与医疗安全 中国医院协会 2009年患者安全目标 严格执行查对制度 提高医务人员对患者身份识别的准确性提高安全用药严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 做到正确执行医嘱严格防止手术患者 手术部位及术式发生错误 严格执行手卫生措施 落实医院感染控制的基本要求 中国医院协会 2009年患者安全目标 建立临床实验室 危急值 报告制度 防范与减少患者跌倒事件发生 防范与减少患者压疮发生 主动报告医疗安全 不良 事件 鼓励患者参与医疗安全活动 中国医院协会 医院感染增加病死率 在美国每年有200万人发生医院感染 每年有9万人死于医院内感染 医源性感染已成为第四位死因 每年导致88000病人死亡 MMWR 2000 全球死因分析中死于各种感染者占38 英 美统计 因医院感染原因造成直接死亡0 9 间接原因占2 7 内科4 1 外科重症监护2 1 延长病人住院时间 平均每例感染病人延长住院时间15 18天 国内 外科伤口感染的病人住院日延长8 2天 产科手术延长3天 普通外科手术延长9 9天 整形外科手术延长19 8天 WHO 2002 增加医疗费用 美国每年因医院感染增加83 130亿美元医疗费用中国平均每例医院感染病人增加医疗费用3000元 1 1万元 医院感染率居高不下 全世界每时每刻有1400多万人发生医院感染全球55所医院现患率调查 平均8 7 的住院病人发生医院感染 WHO 2002 2001年国内193所医院现患率调查 大多数医院的医院感染现患率为4 8 2004年 2006年 北京在二 三级医院进行了现患率调查 感染部位以下呼吸道为主 其次是泌尿道和胃肠道 2008年10月 在第十五届全国医院感染管理学术年会上披露 医院感染率约为10 医院感染暴发时有发生 1993年沈阳妇婴医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染 15名死亡 1998年深圳妇儿医院的感染暴发事件 166名手术切口的龟分支杆菌感染 2005年12月11日 宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术 9人被单眼球摘除 医院感染暴发时有发生 2005年9月28日 吉林省德惠市人民医院血库自行采血后给患者输血 造成25人感染艾滋病 2008年9月5日 15日间 西安交通大学医学院第一附属医院发生严重医院感染事件 8名新生儿发生弥漫性血管内凝血相继死亡 2009年3月 天津市蓟县妇幼保健院发生严重新生儿医院感染事件 导致5例患儿死亡 医院感染引发医疗纠纷 医院感染纠纷明显增加 医源性感染 交叉感染医院负有责任 医院感染的定义 医院感染是指住院病人在医院内获得的感染 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发病的感染 但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染 医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染 医院感染是可以预防和控制的 美国医院感染控制效益研究 SENIC 的调查研究显示 通过预防 控制措施的实施 1 3的医院感染是可以预防的 医院感染管理的目标 降低引起医院感染的危险因素减少医院感染发病及其引发不良事件 医疗花费和死亡增加病人的医疗安全 医院感染分类 外源性感染 病原体来自病人以外的地方 其他患者 外环境 在检查治疗 手术 护理等操作过程中导致的感染 感染链为 病原体 传播途径 易感宿主 内源性感染 病原体来自病人本身 免疫机能低下时 病人的正常菌群感染或滥用抗生素引起体内微生态失衡导致的内源性感染 感染链为 储菌库 易位途径 易感生境 医院感染诊断原则 下列情况属于医院感染 1 无明确潜伏期的感染 规定入院48小时后发生的感染为医院感染 有明确潜伏期的感染 自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染 2 本次感染直接与上次住院有关 3 在原有感染基础上出现其他部位新的感染 除外脓毒血症迁徙灶 或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体 排除污染和原来的混合感染 的感染 下列情况属于医院感染 4 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染 5 由于诊疗措施激活的潜在性感染 如疱疹病毒 TB杆菌等的感染 6 医务人员在医院工作期间获得的感染 下列情况不属于医院感染 1 皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现 2 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现 3 新生儿经胎盘获得 出生后48小时内发病 的感染 如单纯疱疹 弓形体病 水痘等 4 患者原有的慢性感染在医院内急性发作 医院感染的国内外现状 医院感染率 国外医院感染情况 经济发达国家 感染率5 经济中等国家 感染率10 发展中国家 感染率15 国内医院感染情况 床位数 张 感染发手术部位感病率 染率 100 7 1100 500 8 0 5 500 10 0 5 医院感染病原菌特点 90 以上为条件致病菌 病原菌多重耐药 免疫功能低下病人病原菌谱广 且随抗生素应用或免疫功能缺损程度而有变迁 一种病原可引起多部位感染或一个部位有多种菌感染 感染的多发部位 WHO调查感染部位排列为 外科伤口 泌尿道 下呼吸道美国感染部位排列为 泌尿道 外科伤口 下呼吸道 菌血症国内感染部位排列为 下呼吸道 外科伤口 泌尿道 胃肠道 易感人群 年老或年幼 慢性病患者 接受各种介入性操作 免疫抑制剂的应用者 相关影响因素 人口不断增长与拥挤导致免疫力下降的因素新微生物不断出现抗生素耐药性不断涌现新的诊疗技术不断开发应用 医院感染的预防与控制 医院感染监测 监测的目的 1 提供医院感染本底情况 2 调查存在问题 3 采取控制措施 4 评价控制措施效果 监测的定义 医院感染监测是指系统地观察一定人群中的医院感染的发生和分布及各种有关影响因素 对监测资料进行分析 并向有关人员进行反馈 及时采取防治对策和措施 同时对防治效果和效益进行评价 不断改进 以达到控制医院感染的目的 监测分类 按照监测的范围分为 全面综合性监测目标性监测 全面综合性监测 是连续不断地对医院所有单位 所有病人和医务人员的所有感染部位及其有关因素进行综合性监测 这种监测即可以提供医院的总体情况 又能早期鉴别潜在的医院感染的集聚性 新建或未开展过医院感染监测的医院至少应开展不少于2年的全面综合性监测 全面综合性监测主要有发病率调查和现患率调查两种监测方法 监测内容 1 医院感染病例监测 2 消毒灭菌效果监测 3 无菌器械保存液和使用中消毒剂监测 4 医院环境微生物学监测 5 抗生素合理使用监测 6 重点部门的医院感染监测 7 污水 污物处理监测8 控制医院感染措施 法规执行情况监测 2019 12 30 Dr HUBijie 47 美国已经停止开展全面综合性监测 原因已经了解医院感染发病率本底与危险因素全面监测花费人力显著 干预花时减少不同医院和科室的监测结果缺乏可比性目标性监测具有针对性 省时省力 2019 12 30 Dr HUBijie 48 美国医院感染专业人员活动时间构成 干预活动的时间占20 Source BJCHealthCare2000 目标性监测 优先监测感染部位监测部门监测轮转监测暴发监测等 目标性监测内容 以部位为目标的监测 手术部位感染监测 血管内导管相关性感染监测 呼吸机相关肺炎的监测等 以病房为目标的监测 ICU医院感染监测 高危新生儿医院感染监测 烧伤病房的监测等 以重点项目为目标的监测 留置尿管病人的泌尿系感染护理项目监测 细菌耐药性监测 临床抗菌药物使用监测等 2019 12 30 Dr HUBijie 51 一些目标性监测的理念改变 由关注 结果 的监测转向关注 过程 的监测 医务人员手指带菌数量监测手术部位感染的发病率医院感染发病率 医务人员手卫生依从性观测预防SSI的措施执行 如抗生素应用减少医院感染的措施执行情况 关注结果的监测 血流感染 BSI 呼吸机相关肺炎 VAP 手术部位感染 SSI 耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌 MRSA 和耐万古霉素肠球菌 VRE 感染血透病人经血管入口的感染医务人员利器损伤 关注过程的监测 人群中乙肝的免疫率规范执行的依从性 如洗手 隔离灭菌质量合格率测试有效的环境清洁状况抗菌药物的处方与使用管理 关注结构的监测 成立医院感染管理科每250张病床设立一名专职人员非接触式水龙头 每张ICU床旁放置一瓶快速手消毒剂 取消共用擦手大毛巾锐器盒 过程VS结果 有时结果和过程是相对的 手指皮肤带菌率 洗手 医院感染率 医务人员利器损伤 医疗操作 HIV感染 医院感染 医疗活动 病人满意度 医院感染管理领域发生医院感染是结果 医院感染质控监测指标的设置 手卫生 水龙头 配备皂液 干手设施 快速手消毒剂 手卫生依从性抗菌药物 外科预防应用带入手术室 术后用药时间 品种选择手术备皮 避免不必要备皮 手术当天备皮 脱毛方法 手卫生监测指标 每张ICU病床配备快速手消毒剂非接触式水龙头用皂液取代固体肥皂医院的每张病床皂液的消耗量 医院的每张病床快速手消毒剂的消耗量 当心医院感染管理的误区 频繁进行空气和其他环境细菌培养到病案室查病历 填写医院感染发病率和漏报率等各种报表带着消毒箱到处做空气 地面等环境的消毒时刻穿戴帽子 口罩 手套 隔离衣和鞋套 医院感染的控制 控制感染的环境危险因素 建筑 分区 流程 材料 通风 空气流向 空气净化 医院环境卫生 水 饮用水 医疗用水 污水处理系统 食物 医疗废弃物 如果医疗废弃物处理不当 细菌随水分散失 蒸发在空气中 形成含菌气溶胶 一 简介与相关概念 气溶胶 aerosol 是指固体或和液体微粒稳定地悬浮于气体介质中形成的分散体系气溶胶有害物质可通过呼吸道 皮肤 粘膜 伤口和污染食物对人体造成局部或全身危害 医院感染的控制 控制感染经诊疗护理器具的传播 减少侵入性操作 确保诊疗护理器具的消毒 灭菌控制感染经医务人员诊疗活动的传播 实施标准预防 在标准预防的基础上 实施针对不同传播途径的额外预防合理使用抗生素和免疫抑制类药物 感染的传播方式与控制 标准预防 认定病人的血液 体液 分泌物 排泄物均具有传染性 须进行隔离 不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜 接触上述物质者 必须采取防护措施 标准预防的特点 1 即要防止血源性疾病的传播 也要防止非血源性疾病的传播 2 强调双向防护 既防止疾病从病人传至医务人员 又防止疾病从医务人员传至病人 3 根据疾病的主要传播途径 采取相应的隔离措施 包括接触隔离 空气隔离和飞沫隔离 标准预防适用范围 标准预防适用于所有病人和所有医务人员 以防止病人之间的传播和病人与医务人员的传播 标准预防的要求 医务人员进行每一次可能导致污染物的接触时都必须带手套 衣服或面部可能污染时应当穿隔离衣 带口罩和眼罩 接触感染物品后 脱手套后立即洗手 锐器的正确处理 被感染性物质污染后的医疗器具的正确处理 额外预防 除标准预防措施外 某些病人还应执行额外预防措施 空气传播 飞沫核 5um 如结核 水痘 麻疹病人住适宜通风的单间 可能时使用负压 房门要关闭 房间每小时至少换气6次 污染空气从排气管排到室外要经过过滤消毒 工作人员在房间内戴高效口罩病人只能呆在病房内 额外预防 飞沫传播 飞沫 5um 如细菌性脑膜炎 白喉 呼吸道合胞病毒病人住单人病房工作人员戴口罩限制病人活动 如果病人离开病房应戴外科口罩 隔离原则 高致病性传染病 1 疑似患者 临床诊断患者 确诊患者均应住院隔离治疗 收治在不同的区域 2 密切接触者应实施医学观察 3 疑似病人单间隔离4 临床诊断病例单间隔离 隔离原则 5 确诊病例可同住一室6 密切接触者一般采取家庭隔离 必要时实施集中医学观察7 采取有效防护措施的医护人员 在诊治患者期间不必隔离观察 但要加强健康监测 隔离措施 1 隔离室2 戴手套 口罩 护目镜或全面呼吸防护器3 隔离衣或防护服4 污衣袋 避污纸 医院消毒 消毒的种类 预防性消毒 是指在未发现传染源的情况下 经常采用一定的处理措施 杀灭 消除物品 人体或环境可能污染的病原微生物 达到防止传染病发生的目的 疫源地消毒 是指对医院内存在着或曾经存在着感染性疾病传染源的场所进行的消毒 随时消毒和终末消毒 消毒方法 空气消毒物体表面消毒地面清洁与消毒医务人员手卫生污染物质消毒污水污物处理 手的清洁与消毒 手卫生的重要性 不良的手部卫生是引起卫生相关感染 促使耐药微生物的传播 导致感染暴发的主要因素 清洁的手能预防疾病和挽救生命 洗手设施设备 1 流动水洗手 2 采用非手触式开关 如脚踏式 感应式或肘式开关 3 提供干手设施如擦手小方巾 一次性纸巾等 4 配备洗手液和快速手消毒剂 手卫生产品 预防感染的手卫生技术 院内洗手的目的在于降低手部的菌落数量 同时需要保持皮肤的完整性 正确的洗手技术能确保彻底地清洗双手的每一个部位 洗手程序为7步洗手法 洗手范围为双手 手腕和腕上10公分 洗手和手消毒指征 如果手明显污染 在流动水下用皂液洗手 美国CDC当手有蛋白性 血液或其他体液的可见污染 强烈怀疑或证明暴露于含孢子微生物或大小便后用肥皂和水洗手 WHO 洗手和手消毒指征 如果手无可见污染 最好用速干手消毒剂进行常规手消毒 WHO如果手没有明显污染 一般情况下强烈建议用无水洗手液洗手 美国CDC 护士手部菌落数 洗手之关系 今天你洗手了吗 今天你洗了几次手 今天你接触病人后洗手了吗 今天你脱手套后洗手了吗 预防感染手套的应用 医护人员戴手套的原因有3个 1 减少医护人员从病人身上获得感染的风险 2 预防菌落从医护人员传播给病人 3 减少医护人员手上的菌落在病人间传播 戴手套 美国国家职业安全和保健管理局 NIOSHA 要求在所有可能接触到血液或可能污染的体液的病人护理工作时 均要戴手套 另外接触潜在感染性物质 除了血液如粘膜和非完整皮肤时 应戴手套 手套的渗漏性 手套质量的可变性 乙烯手套4 63 渗漏橡胶手套有3 52 的渗漏美国管理机构对用于外科和检查之用的新手套的泄露率要求是不高于4 高风险科室手套的应用 在HBV HCV和HIV高度流行的国家 对于手术时间长 30分钟 接触大量血液或体液 作一些高风险的骨科手术 以及重复使用的手套 要求应戴双层手套 手套应用要求 1 戴手套不能替代洗手 2 当可能接触血液或其他有潜在传染性物质 粘膜和非完整皮肤时 应戴手套 3 护理病人后要摘手套 护理一个以上病人时不要戴同一副手套 手套应用要求 4 戴着手套从同一个病人身上的污染部位移到清洁部位时要更换手套 接触污染部位后 接触清洁部位或周围环境前要更换手套 5 避免重复使用手套 如果重复使用 应执行合适的再生方法确保手套的完整性和清除微生物 手套应用要求 6 戴手套洗手是无效的 不能戴手套洗手后再对其他病人进行操作 因为大量的临床证实 这会造成严重的交叉感染 戴口罩要求 WHO指出 棉口罩 纱布口罩和纸口罩是无效的 具有过滤作用的合成材料制成的纸口罩才是防止微生物的有效屏障 1 佩戴前以及脱下口罩后都必须洗手2 要让口罩紧贴面部 1 口罩有颜色的一面向外 有金属片的一边向上 2 系紧固定口罩的绳子 或把口罩的橡皮筋绕在耳朵上 使口罩紧贴面部 3 口罩应完全覆盖口鼻和下巴 4 把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧 使口罩紧贴面部 正确使用口罩 正确使用口罩 3 佩戴口罩后 避免触摸口罩 以防降低保护作用 若必须触摸口罩 在触摸前后都要彻底洗手 4 脱下口罩时 应尽量避免触摸口罩向外部分 因为这部分可能已沾染病菌 5 脱下口罩后 放入胶带或纸袋内包好 再放入有盖的垃圾桶内弃置 6 最好每天更换 如有破损或弄污 应立即更换 戴口罩要求 保护病人 工作人员在手术室工作时 在护理免疫力低下的病人时 在进行体腔穿刺时都要戴口罩 外科口罩即能满足需要 保护工作人员 当护理经空气传播的感染病人时 当做支气管镜或类似检查时 工作人员必须戴口罩 推荐使用高效口罩 N 95口罩 经空气传播的感染病人在出隔离室时 必须戴外科口罩 N95医用高效呼吸防护口罩 在85L min检测流量下 过滤0 3微米氯化钠颗粒物 过滤效率至少达到95 符合美国CDC关于预防结核杆菌的标准 结核杆菌长度小于4微米 宽度小于0 6微米 N95口罩佩带方法和注意事项 戴口罩应将口鼻全部盖住 并检查其密合性 安全注射 据全球安全注射网络统计 全世界每年发生一百六十亿次注射 2000年估计 注射污染导致2100万人感染乙肝病毒 200万人感染丙肝病毒 26万人感染艾滋病病毒 分别占新发感染病例的32 40 和5 WHO对安全注射的定义1 对接受注射者无害DoesNoHarmtotheRecipient2 不使卫生保健人员因接触产生任何危险DoesNotExposetheHealthWorkertoAvoidableRisk3 注射器产生的废弃物不对社会构成危险DoesNotResultinWastethatputsOtherPeopleatRisk 防止锐器刺伤 美国每年发生锐器伤60 80万例 其中70 96 未报告 避免锐器损伤应做到 锐器必须在使用场所用 有固定盒盖的针刺防护盒收集 收集盒应是严密 防漏和防针刺的 为避免滥用 容器应难于打开或打破 WHO 防止锐器损伤 医务人员在进行侵袭性诊疗 护理操作过程中 要保证充足的光线 并特别注意防止被锐器划伤 禁止用手直接接触使用后的针头 刀片等 用后的针头丢在可以避免刺穿的容器内 或利用针头处理设备进行安全处置 也可以使用具有安全性能的注射器 输液器 以防刺伤 防止锐器损伤 不给针头戴帽 不人为把它折断和弄弯 给不配合的病人注射或输液得到别人的帮助 处理使用后的针具小心行事 用针的地方尽可能设置针头丢弃处 基本防护 戴口罩 帽子穿工作服必要时戴乳胶手套 穿隔离衣 加强防护 有血液体液喷溅时 在基本防护的基础上 应穿防水隔离衣或防水围裙 必要时戴护目镜 接触烈性呼吸道传染病时 可戴防护面罩或全面型呼吸防护器 由于抗菌药物的广泛使用和不合理应用 细菌的耐药性日趋严重 由于耐药菌感染不易控制 因此 容易引起交叉感染 甚至发生耐药菌的暴发流行 耐药菌株还可向社会扩散 从而增加了医院感染的严重性 复杂性 并已成为一个复杂的社会问题而引起广泛重视 合理使用抗菌药物 为达到这一宗旨每位医生应在应用前认真思考以下问题 1 致病菌对所选抗菌药物是否敏感 2 给药途径是否恰当 3 药物剂量是否合适 4 给药次数是否合理 5 药物能否到达感染部位 6 药物在体内代谢及排泄对患者的影响7 药物的毒副不良反应 合理使用抗菌药物 同样规模医院的血培养数 国内多数三甲综合医院2 10瓶 天复旦大学中山医院20 50瓶 天香港玛丽医院200瓶 天台湾大学医院300瓶 天 2007年上海市院内感染质控中心拟增加的督查条款 血培养必须抽两次或以上血培养必须同时进行需氧和厌氧菌培养 血培养必须有直接涂片报告手术室发现腹腔感染 应留标本检查 痰培养前必须进行标本质量分析 应用限制或特殊使用抗菌药物时微生物标本送检率 医院感染的预防 高度重视更新理念 零容忍 是指我们对待每一个医院感染都要当作它永远都不该发生那样去追根溯源 零容忍 意味着发生了可预防HAIs不再是 可接受 的 仅仅低于国家平均感染水平并不足够好 零容忍 不仅意味着降低 率 更在于尽可能避免每个可预防HAIs案例的发生 零容忍 并不意味着惩罚那些发生了无法预防的HAIs的医疗机构或ICP 零容忍 并不意味着惩罚那些因条件所限而无法遵从感染控制措施的医疗团队 零容忍 过程控制比结果控制更重要 预防感染的各个环节作到位 结果一定好 环节控制 谢谢大家