小儿呼吸系统解剖生理特点 ppt课件

小儿呼吸系统解剖生理特点,1,解剖分界,以环状软骨为界分上呼吸道（包括鼻及副鼻窦、咽及咽鼓管、喉等）和下呼吸道（指气管、支气管、毛细支气管及肺泡）,2,上呼吸道,上呼吸道具有调温、加湿和清除异物的作用，以保护下呼吸道,3,鼻,婴幼儿鼻腔比成人短、无鼻毛、粘膜柔嫩、毛细血管丰富，感染后充血水肿明显，鼻腔易堵塞而致呼吸、吸吮困难,4,鼻,副鼻窦尚为完全发育：蝶窦初出时即存在，但3-5岁后才具生理功能，上颌窦2岁时出现，12岁后方充分发育，额窦6岁后才可见到，因此婴幼儿很少发生鼻窦炎,5,咽,富于淋巴组织（咽、腭扁桃体）在1岁后随全身淋巴组织发育而逐渐增大，4-10岁发育达最高峰，14-15岁后逐渐退化。咽后壁组织疏松，当其淋巴组织感染后可致咽后壁脓肿，易发生窒息。咽鼓管宽、直、短，呈水平位，易患中耳炎,6,喉,较成人窄，呈漏斗形，喉软骨柔软，粘膜柔嫩富于血管和淋巴组织，轻微炎症后易引起呼吸困难。,7,下呼吸道,气管、支气管狭小、软骨柔软、粘膜血管丰富、纤毛运动差，感染后易致充血、水肿、分泌物增多而引起呼吸道阻塞。右支气管粗、短、陡直，是支气管异物常见所在部位。肺的弹力纤维发育较差，血管丰富，间质发育旺盛，易致感染,8,生理特点,小儿呼吸频率随年龄增加而递减直至到成人水平（10-14次/分），呼吸节律常不规则，新生儿和早产儿尤为常见,9,急性上呼吸道感染 （acute upper respiratory infection）,第三军医大学西南医院儿科何念海,10,概述,急性上呼吸道感染，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病，它主要侵犯鼻、咽、扁桃体及喉部，它们可单独或同时受到累及而发病,11,病因,病原体主要是病毒，偶由肺炎支原体或细菌感染。常见病毒有呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨基病毒等，易继发细菌感染,12,临床表现-轻症,只有局部症状和体征：鼻塞、流清涕、打喷嚏，咽部不适，干咳，声音嘶哑等；咽、扁桃体充血肿大，颈部或颌下淋巴结肿大有触痛等,13,临床表现-重症,除有局部症状外，常伴高热、全身乏力酸痛、食欲不振等。部分病例因肠道病毒感染可见不同形态的皮疹。病程多在1周以内,14,疱疹性咽峡炎,柯萨基A组病毒感染所致，夏秋季好发，常出现高热、咽痛、流涎、呕吐等，查体可见咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2-4mm大小的疱疹，周围有红晕，可破溃形成溃疡，病程1周左右,15,咽-结合膜热,腺病毒3、7型感染所致，春夏季好发，是一种以发热、咽炎、眼结合膜炎为特征的急性传染病，颈部、耳后淋巴结常肿大，病程1-2周,16,并发症,上呼吸道炎症常易累及邻近器官或向下蔓延，引起中耳炎、鼻窦炎、泪囊炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎以及气管、支气管、肺炎等，若伴链球菌感染，尚可能并发急性肾炎、风湿热等,17,诊断和鉴别诊断,根据临床症状及体征容易诊断，常需与流感、急性传染病早期（尤其是流脑、麻疹、百日咳等）相鉴别,18,一般治疗,休息、多饮水、保持空气清新等。,19,对症治疗,通过物理方法或药物退热、通鼻，防止高热惊厥和病情发展等。,20,全身治疗,抗病毒治疗、支持营养、预防性抗菌治疗等。,21,急性感染性喉炎,常为急性上感病毒或细菌感染所致的喉部粘膜急性弥漫性炎症，临床上以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣及吸气性呼吸困难为特征。 治疗上应以保持呼吸道通畅（吸氧、吸痰）、抗感染、激素减轻喉头水肿为主，严格掌握气管切开的指针。,22,急性支气管炎,常为上感的延续，病原可以是病毒或细菌，或混合感染。以咳嗽为主要症状，且出现咯痰，并可出现发热、呕吐、腹泻等，肺部查体可闻及干、湿罗音，位置常不固定，可因咳嗽、翻身等变化。,23,哮喘性支气管炎,特点： 多见于3岁以内，有湿疹或过敏倾向 有类似哮喘样发作的表现，肺部除可闻及湿罗音外，还可闻及哮鸣音 可反复发作，但不超过3次，否则考虑婴幼儿哮喘的诊断 治疗以抗感染、对症治疗为主。,24,肺炎,第三军医大学西南医院儿科何念海,25,概论,肺炎是由不同病原体或其它因素所致的肺部炎症，临床以热、咳、气促、肺部固定细湿罗音为特征，是儿科常见疾病，是儿童死亡的第一位原因,26,病理分类,大叶性肺炎 间质性肺炎 支气管肺炎,27,病因分类,细菌性、病毒性、支原体性、衣原体性、真菌性、原虫性、非感染性因素引起的肺炎等,28,病程分类,急性（1月） 迁延性（1-3月） 慢性（3月）,29,病情分类,轻症者只有呼吸系统症状，无全身中毒症状； 重症除呼吸系统受累严重外，全身中毒症状明显，并累及其它系统（循环、消化、神经等系统）,30,支气管肺炎,是小儿最常见的肺炎,31,病因,细菌：发展中国家多见，以肺炎双球菌为主，其它G+、G-菌均可致病。 病毒：发达国家多见，以呼吸道合胞病毒、腺病毒等为主，也可混合感染。,32,病理,以肺泡炎症为主，肺泡毛细血管扩张充血、肺泡壁水肿、肺泡腔内有中性粒细胞、红细胞、纤维素性渗出和细菌等，支气管及细支气管也受炎症累及，充血、水肿、渗出增加，引起呼吸道阻塞，影响通气和换气功能。,33,病理,病毒性肺炎以间质受累为主 细菌性肺炎以肺实质损害为主,34,病生,肺的通气和换气功能障碍，必然引起低氧血症和CO2潴留，同时合并严重的毒血症将导致系统损害,35,呼吸系统,呼吸加深加快，发绀、鼻扇、三凹征等，甚至出现呼吸衰竭（PaO250mmHg, PaCO250mmHg）,36,循环系统,病原体和毒素可致中毒性心肌炎；缺氧肺小A收缩肺A高压右心负荷；诱发心衰，甚至微循环障碍、休克和DIC,37,消化系统,缺氧和毒血症胃肠功能紊乱厌食、呕吐、腹泻、便血、肝功能损害，甚至中毒性肠麻痹腹胀,38,CNS,缺氧和CO2潴留脑血管舒缩功能失调、脑血管扩张、血管通透性血管源性脑水肿；同时脑血流缓慢，脑组织缺血缺氧和毒素Na-K-ATP酶活性细胞中毒性脑水肿，因此引起弥漫性脑水肿。,39,体液紊乱,呼吸性、代谢性或混合性酸中毒；低Na、高K等,40,轻症,以呼吸系统症状为主，出现发热（热型不一），咳嗽（初为干咳，后有痰），气促（呼吸频率，鼻扇，重者发绀、三凹征、点头呼吸等），肺部体征早期不明显，以后可出现双下肺固定的中、细湿罗音等,41,重症,患儿除出现轻症症状和体征外，多还伴有循环、消化、CNS等受累症状,42,心肌炎,面色苍白、乏力、心动过速、心音低钝、心律不齐，ECG示ST段下移、T波低平或倒置,43,心衰的诊断标准,心率突然增快，达160-180次/分，不能用发热和呼吸困难来解释 呼吸困难和紫绀加重，无法用肺炎和其并发症作解释者 突然极度烦躁不安，面色苍白或发灰，不能用肺炎来解释,44,心衰的诊断标准,心音低钝，奔马律，颈静脉怒张 肝进行性增大超过2cm以上 少尿或无尿，颜面或下肢浮肿,45,中毒性肠麻痹,厌食、呕吐、腹泻、便血、腹胀、肝功能损害等,46,中毒性脑病,开始表现为烦躁或思睡，而后出现嗜睡、昏睡、昏迷、反复惊厥，查体可见前囟膨隆、呼吸不规则、视乳头水肿、瞳孔对光反射迟钝或消失等,47,呼吸衰竭,开始表现为周围性呼衰呼吸频率的改变（呼吸加深加快），而后出现中枢性呼衰呼吸节律的改变（呼吸不规则、出现点头样、叹气样、抽泣样或下颌呼吸等）,48,并发症,主要是由金黄色葡萄球菌引起的肺炎常见并发症，如肺脓肿、脓胸、脓气胸和肺大泡等，有时可见并发化脓性心包炎，X线有助诊断,49,血象,细菌感染：WBC、N，核左移，中毒颗粒。 病毒感染：WBC正常或偏低。,50,病原学检查,多次的痰培养有助明确。,51,X线征象,早期可见肺纹理增粗，以后可见两肺有非特异性小斑片状阴影，并可融合成大斑片状浸润阴影，以两肺下野、心膈角及中、内带居多，有时可见肺脓肿、脓胸、脓气胸和肺大泡等的征象,52,诊断,根据患儿有热、咳、气促、肺部中细湿罗音即可确定诊断，X线检查仅作辅助手段,53,鉴别诊断,主要与肺结核相鉴别：卡介苗接种史、结核接触史、结核中毒症状、PPD试验及X线检查等有助鉴别,54,治疗,一般治疗 抗生素治疗 对症治疗 支持治疗,55,一般治疗,空气清新、休息、高蛋白和维生素，保持呼吸道通畅吸痰，翻身拍背利于排痰，严格控制液体输用速度以防止诱发心衰的发生，同时密切观察病情变化，及时发现心衰等并发症,56,抗生素治疗,抗菌和抗病毒治疗,57,对症治疗,氧疗、吸痰、退热、止咳、化痰等,58,对症治疗,心衰的治疗 中毒性肠麻痹的治疗 中毒性脑病的治疗,59,心衰的治疗,镇静：是关键，异丙嗪、水合氯醛、鲁米那等。 吸氧：1-2L/分，鼻导管或口罩、面罩给氧。,60,心衰的治疗,强心：西地兰用法 3岁0.02-0.03mg/kg 首次用总量的1/3-1/2，余量分2次，间隔4-6小时给药以饱和，无效者可予总量的1/3-1/4每日维持，注意不宜同时补钙。,61,心衰的治疗,洋地黄中毒：地高辛中毒 婴儿常4ng/ml，年长儿2ng/ml。 胃肠道症状：食欲不振、恶心、呕吐等。 神经系症状：头痛、嗜睡、谵妄、黄绿视等。 心律失常：早搏、心动过缓、房室传导阻滞。,62,心衰的治疗,洋地黄中毒的救治： 补钾：10%KCl 1-2ml/kg.d 苯妥英钠：2-3mg/kg.d或利多卡因：1mg/kg.d 阿托品：0.01-0.03mg/kg.d,63,心衰的治疗,洋地黄中毒的救治： 利尿：速尿等 扩血管：酚妥拉明、多巴胺等 激素：地塞米松等,64,中毒性肠麻痹的治疗,补钾、胃肠减压、肛管排气，联用酚妥拉明和阿拉明，无效者使用新斯的明 0.04mg/kg.次，H。,65,中毒性脑病的治疗,镇静、吸氧、解痉，降低颅内压、激素等。同时注意预防治疗呼衰和休克,66,支持治疗,能量合剂、电解质和液体支持治疗，在此强调补液量要少（不能进食者按60ml/kg.d补），速度宜慢（1-1.5滴/kg.分），以防止诱发心衰。,67,几种特殊类型的肺炎,呼吸道合胞病毒性肺炎 腺病毒性肺炎 金黄色葡萄球菌性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎,68,呼吸道合胞病毒性肺炎,又称毛细支气管炎、喘憋性肺炎，发病特点有： 2岁以内，尤以2-6月婴儿多见 病变部位主要在毛细支气管 主要以喘憋症状为主，而全身中毒症状相对较轻,69,呼吸道合胞病毒性肺炎,体征以喘鸣为主，易诱发心衰 治疗上以吸氧、保持呼吸道通畅、解痉平喘为主，辅以抗病毒治疗,70,腺病毒性肺炎,主要由3、7型腺病毒致病。 多见于6-24月小儿 病变部位主要在支气管和肺泡间质，是以支气管为中心的广泛炎性渗出，两肺下叶为重，可融合成大片实变区,71,腺病毒性肺炎,起病突然，全身中毒症状明显，高热，热程长（1-3周不等），并以干咳、阵发性喘憋和呼吸困难为主。 肺部体征出现晚，多在发热4-7天后出现湿罗音。,72,腺病毒性肺炎,X线改变出现早，病变严重，病灶吸收慢。 治疗同上。,73,金黄色葡萄球菌性肺炎,由于其能产生溶血毒素、血浆凝固酶、透明质酸酶、外毒素、表皮剥脱素、杀白细胞素、肠毒素、脱氧核糖核酸分解酶等，而决定其有病灶易于迁徙而致多器官受累、病情重且不易控制等特性。,74,金黄色葡萄球菌性肺炎,多见于婴幼儿 中毒症状重，除有呼吸系统症状和体征外，常见其它部位迁徙性化脓病灶，可合并循环、神经及胃肠道功能障碍，皮肤常见猩红热样或寻麻疹样皮疹。,75,金黄色葡萄球菌性肺炎,胸片示肺炎性浸润明显、多发性肺脓肿、肺大泡、脓胸及脓气胸等，且呈易变性 治疗以抗感染为主，原则：抗生素治疗要早、剂量要足、疗程要长（2-3周）、不轻易更换抗生素（1周后无效者方考虑换药）。,76,金黄色葡萄球菌性肺炎,目前多主张联合应用-内酰胺类和氨基糖甙类，如新青霉素或先锋霉素加丁胺卡那霉素。合并脓胸、脓气胸者应作胸腔穿刺排脓（腋中或后线第7肋间隙以下进行穿刺引流）和闭式引流,77,支原体肺炎,常有发热，热型不一，热程1-3周。刺激性干咳为突出表现似百日咳样咳嗽，有痰，甚至带血丝。 肺部体征不明显。 X线表现不一，可呈点片状影，也可成间质性改变等,78,衣原体肺炎,一般无发热，先出现鼻塞后出现气促和频繁的的间断性咳嗽。 肺部可闻及湿罗音。 X线呈间质性改变。,79,衣原体肺炎,故而有人认为：6个月以内的婴儿无热性支气管肺炎应考虑本病。 治疗上多用大环内酯类药物,80,支气管哮喘 (bronchial asthma),第三军医大学西南医院儿科何念海,81,概述,支气管哮喘简称哮喘，是在气道高反应状态下，由于变应原或其他因素引起的可逆性气道阻塞性疾病。由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。临床表现为反复发作性咳嗽和带哮鸣音的呼气性呼吸困难（喘息）。可自行或经治疗后缓解。常在夜间和（或）清晨发作,82,病因,哮喘的病因复杂，受遗传和环境的双重影响。本症是一种多基因遗传病，其中过敏体质（特异性反应体质，atopy）与本病关系密切，多数患儿以往有婴儿湿疹、过敏性鼻炎、食物或药物过敏史，不少患儿有家族史。哮喘的形成和发作往往又受环境因素（如过敏原的吸入，呼吸道感染和寒冷刺激）综合作用的结果,83,发病机制,气道高反应性是哮喘的基本特征 气道慢性（变应性）炎症是哮喘的基础病变,84,发病机制,免疫因素 神经、精神因素 内分泌因素,85,免疫因素,免疫介质、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和肥大细胞参与气道粘膜病理改变过程,86,免疫因素,IgE介导作用 过敏原与特异IgE结合，引起肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，释放白三烯C、D、E等介质，使平滑肌收缩、粘膜水肿、分泌物增加，导致支气管狭窄，发生哮喘。临床上也见到哮喘患儿血清总IgE或过敏原特异IgE大多升高，说明不少哮喘可能存在I型变态反应。,87,免疫因素,IL-5介导作用 IL-5在哮喘患儿均升高，且证实病人气道粘膜T淋巴细胞能够产生IL-5。IL-5可促使嗜酸性粒细胞粘附于血管内皮细胞和分化成熟，并延长其存活时间。,88,免疫因素,IL-5介导作用 已公认嗜酸性粒细胞的局部浸润是导致哮喘气道慢性变应性炎症的中心环节，在嗜酸性粒细胞颗粒内含有的碱性蛋白和嗜酸性细胞过氧化酶等，都对呼吸道及肺上皮细胞有毒性作用，并可引起气道高反应性,89,神经、精神因素,肺支气管的植物神经支配很复杂，包括胆碱能神经、肾上腺素能神经和非肾上腺素能神经非胆碱能神经等。-肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进，或是同时伴有-肾上腺素能神经的反应性增加，可使支气管平滑肌收缩，腺体分泌增多，哮喘发作,90,神经、精神因素,NANC神经的抑制系统是使气道平滑肌松驰的主要神经系统，P物质是NANC神经的兴奋神经系统的神经递质，它存在于气道迷走神经化学敏感性C类传入纤维中，当气道上皮损伤暴露C纤维传入神经末梢时，可使局部病损进一步恶化。 情绪剧变可激发小儿和成人哮喘发作，尤其对那些难治性哮喘病人影响更大。,91,内分泌因素,有些儿童哮喘在青春发育期完全消失；在月经期、妊娠期加剧；甲状腺功能亢进时哮喘加重。,92,病理,发病早期很少器质性病理改变；死于哮喘持续状态者的病变主要为气道粘膜水肿和以嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润为主的炎症，基底膜和平滑肌都增厚，管腔狭窄，且常含粘液栓，阻塞气道的末端肺泡萎缩或扩张。,93,临床表现,婴幼儿哮喘多为呼吸道病毒感染诱发，起病较缓慢；年长儿大多在接触过敏原后发作，呈急性过程。哮喘发病时往往先有刺激性干咳，接着可咯大量白粘痰，伴以呼气性呼吸困难和哮吼声，出现烦躁不安或被迫坐位，咳喘剧烈时还可出现腹痛。,94,临床表现,体格检查可示胸廓饱满，呈吸气状，叩诊过度反响，听诊全肺有哮鸣音；严重病例呼吸困难加剧时，呼吸音可明显减弱，哮鸣音亦之消失。在发作间歇期可无任何症状和体征，有些病例在用力时仍可听到哮鸣音。,95,临床表现,哮喘发病以夜间严重，一般可自行或用平喘药物后缓解。 若哮喘急性严重发作，经合理应用拟交感神经药物仍不能在24小时内缓解，称作哮喘持续状态，随着病情恶化，患儿由呼吸严重困难的挣扎状态转为软弱、咳嗽无力、血压下降、出现紫绀，甚而死于急性呼吸衰竭。,96,临床表现,病情反复发作者，可出现桶状胸，常伴有营养障碍和生长发育落后。到成年期约有50病例症状体征完全消失，部分病人可留有轻度肺功能障碍，本病死亡率约1。,97,实验室检查,外周血：嗜酸性粒细胞增高，若病人接受肾上腺素治疗后取血标本，可出现白细胞假性增高。 X线检查：肺过度充气，透明度增高，肺纹理增多，并发支气管肺炎或肺不张时，可见沿支气管分布的小片状阴影。,98,实验室检查,肺功能测定：显示换气流率和潮气量降低，残气容量增加。血气分析呈PaO2减低，病初血PaCO2可能降低，当病情严重时血PaCO2 上升，后期还可出现血pH下降。发作间歇期常只有残气容量增加，而其他肺功能正常。每天检测呼吸峰流速值（PEF）及其一天的变异率，是判断亚临床型哮喘的良好指标。,99,实验室检查,皮肤试验将可疑的抗原作皮肤试验有助于明确过敏原，皮肤挑刺法的结果较为可靠。,100,诊断,婴幼儿哮喘诊断标准 3岁以上儿童哮喘诊断标准 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma）诊断标准,101,婴幼儿哮喘诊断标准,年龄3岁，喘息发作3次。3分 发作时双肺闻及呼气相哮鸣育、呼气相延长。2分 喘息症状突然发作。1分 具有特应性体质，如过敏性湿疹，过敏性鼻炎。1分 父母有哮喘病等过敏史。1分 除外其他引起喘息的疾病。,102,婴幼儿哮喘诊断标准,凡具有以上第1、2、5条既总分5分者可诊断哮喘。 如喘息发作2次，并具有第2、5条，既总分4分者诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。,103,婴幼儿哮喘诊断标准,诊断试验： 1：1000肾上腺素0.01ml/kg.次皮下注射，1520分钟后若喘息缓解或哮喘音明显减少者加2分； 予以舒喘灵气雾剂或其水溶液雾化吸入后，观察喘息或哮鸣音改变情况，如减少明显者可加2分。,104,3岁以上儿童哮喘诊断标准,年龄3岁，喘息呈反复发作者（或可追述与某种变应原或刺激因素有关）。 发作时双肺及闻以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 支气管舒张剂有明显的疗效。 除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。,105,3岁以上儿童哮喘诊断标准,对可疑病例可作任何一项支气管舒张试验 2受体激动剂的气雾剂或溶液雾化吸入。 0.1肾上腺素0.01ml/kg皮下注射,每次最大剂量不超过0.3ml。试验后15分钟，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或第一秒用力呼气容积（FEV1）上升率15，则支气管舒张试验阳性，可作哮喘诊断。,106,咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma）诊断标准,咳嗽持续或反复发作1月，常在夜间（或清晨）发作、 痰少、运动后加重。临床无感染症象，或经较长期抗生素治疗无效。 用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。 有过敏史或家族过敏史，气道呈高反应性， 变应原皮试阳性等,107,咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma）诊断标准,咳嗽变异性哮喘又名过敏性咳嗽，是一种潜在隐匿形式哮喘，可发生任何年龄，其唯一症状是慢性咳嗽，无明显阳性体征，易误诊为气管炎，但其发病机制多数认为与哮喘相同，给予哮喘治疗有效。,108,非急性发作期哮喘病情评价,重度：症状频繁发作，体力活动受限，严重影响睡眠，PEF或FEV60预计值，PEF变异率30 中度：每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状每周一次，PEF或FEV150，30,109,非急性发作期哮喘病情评价,轻度：症状每周1次，但每月2次，PEF或FEV180预计值，PEFR2030 间歇发作：间歇出现症状，每周一次短期发作（数小时数天） 夜间哮喘每月2次，肺功能正常，PEF或FEV180预计值，PEFR20,110,哮喘急性发作期分度诊断标准,临床特点 轻度 中度 重度 急性呼吸暂停 呼吸急促 走路 稍动 休息 体位 平卧 坐位 前弓 谈话 成句 短语 单字 不能讲话 激惹状态 可能 经常 经常 嗜睡意识模糊 出汗 无 有 大汗,111,哮喘急性发作期分度诊断标准,临床特点 轻度 中度 重度 急性呼吸暂停 呼吸频率 轻度 增加 明显 呼吸可暂停 辅助呼吸 没有 常有 常有 胸腹矛盾运动 肌活动及 三凹征 哮鸣音 散在 弥漫 弥漫 减弱乃至无 脉率 120 120或脉率 （12岁） 120 变慢，不规则,112,哮喘急性发作期分度诊断标准,临床特点 轻度 中度 重度 急性呼吸暂停 用2激动 8060 60或2 剂后PEF占 80 激动剂作用 正常预计 持续时间2小时 值或本人 最佳值比 PaO2(非 正常 8 8可能有紫绀 吸氧kPa) 10.5,113,哮喘急性发作期分度诊断标准,临床特点 轻度 中度 重度 急性呼吸暂停PaCO2 6可能出现 （kPa） 呼吸衰竭 SaO2 95 91 90 () 95 pH 降低,114,治疗原则,去除病因 控制发作 预防复发,115,治疗要求,目前治疗要求A、B、C A:Asthma 哮喘 B:Begin 开始 C:Childhood 儿童 要求治疗愈早愈好,如果时间长，其肺功能受影响，影响儿童生活质量，影响气道的重塑,116,去除病因,避免接触过敏原，积极治疗和清除感染病灶，去除各种诱发因素（如吸烟、漆味、冷饮、气候突变）,117,控制发作,原则:抗炎解痉并用。长期，持续、规范、个体化。 急性期:快速缓解 缓解期:长期维持，预防或减少发生，保护肺功能，提高生活质量。,118,控制发作（急性期）,2受体激动剂 M胆碱受体拮抗剂 茶碱 全身激素,119,2受体激动剂,喘乐宁溶液或气雾剂 0.03ml/kg.次，快速吸入，愈快愈好（迅速缓解），若效果不好，可能与平时2受体气雾剂使用有关，使受体下调， 可在全身激素使用后半小时2小时后再吸。作用于小气道。,120,M胆碱受体拮抗剂,溴化异丙托品 小儿困迷走N兴奋性高，使用效果好，0.06ml/kg.次， 作用于大气道。,121,茶碱,二线药。氨茶碱或缓释剂。,122,全身激素,强的松 氢化考的松 地塞米松 甲基强的松龙,123,控制发作（缓解期）,激素 色甘酸钠 茶碱,124,激素,丙酸倍氯素，或丁地去炎松强调局部吸入，减少全身的副作用。 抑制肥大细胞膜上PLA2活性，减少花生四烯酸释放。 抑制炎症反应， 减低毛细血管通透性，减少渗出水肿。 增加2受体数量，提高细胞内CAMP水平。 对受损气道上皮起抗炎再生作用。,125,色甘酸钠,对抗肥大细胞脱颗粒释放炎性介质，阻止迟发反应。,126,茶碱,目前作为长期用药，可部分减少2和激素量。 增强气道纤毛上皮细胞的纤毛运动，促进分泌物的清除 改善呼吸肌的收缩，增加通气量 减轻心脏后负荷，改善心肌收缩力 解除哮喘同时有睡眠呼吸障碍者症状,127,茶碱,抑制炎症细胞活性及过敏介质的释放 调节T辅助细胞（CD4）及T抑制细胞（CD8）的比例，CD4/CD8比例下降 诱发外周血B细胞程序性凋亡 干扰TNF的活性,128,婴幼儿哮喘长期治疗方案,第4级：长期控制药物 每日用药 吸入糖皮质激素 辅以储雾器和面罩的MDI，每日600800g或雾化吸入丁地去炎松0.5mg,每日2次或 吸入色甘酸钠 雾化吸入色甘酸钠溶液20mg，每日4次 口服小剂量茶碱类 很少需要长期加用口服糖皮质激素，如必须则以最可能小的剂量，隔日1次，清晨服用,129,婴幼儿哮喘长期治疗方案,第4级：快速缓解药物 吸入短效支气管舒张剂 根据症状按需吸入2激动剂或溴化异丙托品，或 口服2激动剂片剂或糖浆，每日不超过34次 口服茶碱类,130,婴幼儿哮喘长期治疗方案,第3级：长期控制药物 每日用药 吸入糖皮质激素 辅以储雾器和面罩的MDI，每日400600g或雾化吸入丁地去炎松0.5mg，每日1次或 吸入色甘酸钠 雾化吸入色甘酸钠溶液20mg，每日3次或辅以储雾器和面罩的MDI，10mg，每日3次,131,婴幼儿哮喘长期治疗方案,第3级：快速缓解药物 吸入短效支气管舒张剂 根据症状按需吸入2激动剂或溴化异丙托品，或 口服2激动剂片剂或糖浆，按需使用每日不超过34次 口服茶碱类,132,婴幼儿哮喘长期治疗方案,第2级：长期控制药物 每日用药 吸入糖皮质激素 辅以储雾器和面罩的MDI，每日200400g或 吸入色甘酸钠 雾化吸入色甘酸钠溶液20mg，每日3次或辅以储雾器和面罩的MDI，10mg，每日3次,133,婴幼儿哮喘长期治疗方案,第2级：快速缓解药物 吸入短效支气管舒张剂 根据症状按需吸入2激动剂或溴化异丙托品，或 口服2激动剂片剂或糖浆，按需使用，每日不超过34次 口服茶碱类,134,婴幼儿哮喘长期治疗方案,第1级：长期控制药物 部分患儿不需用药 部分患儿可辅以储雾器和面罩吸入小剂量糖皮质激素MDI，每日200g或 吸入色甘酸钠MDI每日10mg,135,婴幼儿哮喘长期治疗方案,第1级：快速缓解药物 吸入短效支气管舒张剂 根据症状按需吸入2激动剂或溴化异丙托品，按需使用每日不超过3次 治疗的强度依据发作的严重程度而定,136,儿童哮喘长期治疗方案,第4级：长期控制药物 每日用药 吸入糖皮质激素 每日300600g可同时加用 吸入长效支气管舒张剂或 口服缓释茶碱或长效支气管舒张剂 很少需要长期另用口服糖皮质激素，如必须，则以最可能小的剂量，隔日1次，清晨服用,137,儿童哮喘长期治疗方案,第4级：快速缓解药物 吸入短效支气管舒张剂 根据症状按需吸入2激动剂，12揿次，34次日，或 口服2激动剂片剂或糖浆，每日不超过34次 口服茶碱类 口服强的松1-2mg/kg.d，17日，最大量40mg/d,138,儿童哮喘长期治疗方案,第3级：长期控制药物 每日用药 吸入糖皮质激素 每日200400g，为控制夜间症状，可同时加用 吸入长效支气管舒张剂或 口服缓释茶碱或长效支气管舒张剂,139,儿童哮喘长期治疗方案,第3级：快速缓解药物 吸入短效支气管舒张剂 根据症状按需吸入2激动剂，12揿次，34次日，或 口服2激动剂片剂或糖浆，按需使用，每日不超过34次 口服茶碱类 口服强的松1-2mg/kg.d，13日，最大量40mg/d,140,儿童哮喘长期治疗方案,第2级：长期控制药物 每日用药 吸入糖皮质激素 每日200300g或 吸入色甘酸钠MDI10mg，每日34次，如有夜间症状可加用 吸入长效支气管舒张剂或 口服缓释茶碱或长效支气管舒张剂,141,儿童哮喘长期治疗方案,第2级：快速缓解药物 吸入短效支气管舒张剂 根据症状按需吸入2激动剂，12揿次，34次日，或 口服2激动剂片剂或糖浆，每日不超过34次 口服茶碱类,142,儿童哮喘长期治疗方案,第1级：长期控制药物 部分患儿不需用药 部分患儿可吸入小剂量糖皮质激素，每日100200g或 吸入色甘酸钠MDI15mg,每日23次预防 口服酮替芬,143,儿童哮喘长期治疗方案,第1级：快速缓解药物 吸入短效支气管舒张剂 根据症状按需吸入2激动剂，12揿次，但每周不超过3次 在运动或暴露于抗原前，吸入2激动剂或色甘酸钠,144,哮喘治疗目标,尽量减少和减轻哮喘急性发作甚至不发作 尽量减轻或消除哮喘症状至最轻 2激动剂用量减至最少，乃至不用 所用药物的副作用最小，乃至没有 恢复和维持正常活动能力，提高生活质量,145,哮喘防治的新模式,防治的目标是控制急性发作 不只是控制哮喘急性发作 合理和正确使用药物和各种康复治疗措施 以社区或医院为中心的哮喘之家 密切医生和病员，病员和病员的联系及沟通 介绍哮喘防治常识 交流经验 正确引导,146,分级治疗,根据病情的轻重缓急 有计划合理安排药物治疗 根据病情变化及治疗反应，随时进行调整,147,非急性发作期哮喘病情估计,间歇发作 轻度 中度 重度,148,急性发作期严重程度,轻度 中度 重度 危重度,149,轻度哮喘,按需吸入2激动剂（舒喘宁）或口服2激动剂（全特宁） 口服小剂量控释茶碱 吸入小剂量糖皮质激素（200ug/d，必可酮，辅舒酮),150,中度哮喘,按需吸入2激动剂（舒喘宁）或口服2激动剂控释片（全特宁） 口服小剂量控释茶碱 定量吸入糖皮质激素（200600ug/d，必可酮，辅舒酮),151,重度哮喘,规律吸入2激动剂（舒喘宁）或口服2激动剂控释片（全特宁） 必要时持续雾化吸入法吸入2激动剂（全乐宁） 口服糖皮质激素或 吸入大剂量糖皮质激素（600ug/d，必可酮，辅舒酮),152,辅舒酮（FP）抗炎活性最强的新一代吸入激素,具有更佳的疗效安全比 抗炎活性大约是丙酸倍氯米松的2倍 FP的胃肠吸收率更低，约90的FP以原形从粪便排出 FP的口服生物利用度不到1，丁地去炎松11，丙酸倍氯米松20,153,辅舒酮（FP）抗炎活性最强的新一代吸入激素,原因 低胃肠吸收率 完全的肝脏首过代谢作用 全球80个国家作用,154,合理作用皮质激素的概念,哮喘是气道慢性炎症 糖皮质激素是最有效的抗炎药物 中度以上哮喘需长期吸入糖皮质激素 防治哮喘发作（季节性哮喘） 糖皮质激素依赖者 吸入治疗可以减少口服剂量甚至替代口服治疗,155,纠正三种偏向,认为激素副作用严重，不敢作用 认为吸入糖皮质激素不如吸入2激动剂有效。症状治疗（ 2激动剂） 控制哮喘（糖皮质激素） 认为糖皮质激素吸入是很好的治疗药物和方法，应该保留到其他药物无效时才使用,156,哮喘全球性疾病,世界上1.5亿哮喘病人 英国32，澳洲28儿童发生过哮喘 美国哮喘病已增加了60多 印度15002000万哮喘患者 肯尼亚11，尼日利亚18 我国2000万哮喘患者，儿童600万。 全世界每年死于哮喘病的人有18万之多，哮喘病的费用已超过肺结核和艾滋病费用的总和,157,全球哮喘防治创议GINA(Global Initiative for asthma,1994年，WHO、NIH、NHLBI 17个国家 哮喘 气道慢性炎症气道高反应性 气道缩窄可逆性气流受阻 气道重建功能结构性改变 哮喘始于儿童 早发病、早诊断、早治疗、早预防,158,咳嗽变异性哮喘,咳嗽持续或反复发作1月，无感染征象或抗生素无效 气管舒张剂使咳嗽发作缓解（基本条件） 个人或家族过敏史，变应原阳性辅诊 气道高反应性特征，支气管激发试验阳性 除外其他原因引起的慢性咳嗽,159,哮喘的治疗原则,长期、持续、规范、个体化 发作期快速缓解症状、抗炎、平喘 缓解期长期控制症状、抗炎 降低气道高反应性 避免触发因素 自我保健,160,哮喘的治疗阶梯式治疗,升级、降级 推荐降级方案 逐级减少用药至最低维持量,161,哮喘常用药物抗炎,糖皮质激素：第一线，治疗早用 丙酸倍氯米松必可酮气雾剂，必可碟干粉 氟地卡松辅舒酮 丁地去炎松普米克气雾剂及都保 100800ug/d，足量长程15年或终生 安全性评估,162,哮喘常用药物解痉,2激动剂 沙丁胺醇喘乐宁，全乐宁雾化溶液，全特宁，喘宁碟 特布他林喘康速，博利康尼都保 沙美特罗美喘清，安通克,163,哮喘常用药物解痉,抗胆碱药溴化异丙托品，爱喘乐 茶碱葆乐辉 白三烯拮抗剂扎鲁司特，安可来,164,吸入疗法,起效迅速，药物剂量小，疗效好，安全 正确掌握吸入技术，以确保药效 空气压缩泵，氧气泵（6升分） 储物罐辅助吸入气雾剂,165,哮喘的教育与长期管理,触发因素的避免 肺功能监测 峰流速仪PEF 绿灯走用预防药 黄灯注意用快速支扩药 红灯停危险，需要医生帮助 伙伴关系，制定计划，随访咨询 哮喘日记，学习班，冬（夏）令营,166,哮喘防治目标,尽可能控制消除哮喘症状 哮喘发作次数减少至不发作 肺功能正常或接近正常 参加正常活动，包括体育锻炼 2激动剂用量最少至不用 预防发展为不可逆性气道阻塞,167,推广全球哮喘的防治国际研究会 第三届全国哮喘会议,更新哮喘知识，加强医务人员培训 组织群众性哮喘防治知识，请有权威的专家指导和规范防治措施 加强患者的自我管理和咨询工作，提高哮喘患者和家长对疾病的认识 加强科研协作，交流沟通信息 推广GINA方案，从而减少医疗费用开支,168,