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胆道重建技术,1,1,2,3,4,5,组织特性和组织愈合机制,重建的基本原则,吻合方式及技术要点,陷阱与对策,名家手术视频展示,6,常见并发症、影响因素、预防与处理,2,组织特性,陈季强主编. 基础医学教程各论（上册）M. 科学出版社. 2004：559-587.,胆道组织,胆囊黏膜形成许多高而分支的皱襞 上皮为单层柱状 游离面有大量短的微绒毛,胆管系统黏膜由单层柱状上皮构成 肝外胆管为一纤维弹性管道 黏膜下大量纤维组织，平滑肌成分较少,3,病理学炎症期和组织学愈合期较长塑形晚期形成瘢痕组织多且杂乱易加重炎症反应及形成胆石,胆道吻合组织愈合特点1,1 中华医学会外科学分会外科手术学学组. 胆道手术中缝合、吻合技术和材料选择专家共识（2008）J. 中国实用外科杂志. 2008,28(10)：802-806.,组织愈合机制,4,1,2,3,4,5,组织特性和组织愈合机制,重建的基本原则,吻合方式及技术要点,陷阱与对策,名家手术视频展示,6,常见并发症、影响因素、预防与处理,5,肝内外胆管结石 肝胆管狭窄 先天性胆总管囊肿切除术 晚期梗阻性黄疸内引流 胆管癌根治 Whipple术 肝移植术,胆道重建术适应症,6,重建基本原则,外翻缝合,根据个人经验或胆管条件 选择间断或连续,保证胆道血供,适当保留胆管周围组织,保证管腔光滑平整,线结置于管腔外， 选择可吸收缝线,7,1,2,3,4,5,组织特性和组织愈合机制,重建的基本原则,吻合方式及技术要点,陷阱与对策,名家手术视频展示,6,常见并发症、影响因素、预防与处理,8,重建术式,胆道重建方式,吻合类型,吻合方式,胆胆吻合,胆肠吻合,端端吻合,侧侧吻合,端侧吻合,胆总管十二指肠 吻合术,胆管间置空肠十二指肠吻合术,胆管空肠袢式 吻合术,胆管空肠Roux-en-Y 吻合术,应用最广泛的胆肠吻合术式,黏膜对黏膜吻合，最佳,9,胆道端端吻合术,适应症,禁忌症,外伤或手术中及时发现的胆总管横断伤 部分胆总管狭窄的治疗 肝移植中胆道重建,胆道损伤较重 胆道断端炎症明显或血供不良 远端胆道梗阻或括约肌功能异常,优点 胆汁依天然通路进入十二指肠； 保持和发挥胆胰管末端括约肌的功能； 不改变消化道的完整性。,10,胆道端端吻合术,修整后的胆道 两断端必须血供良好,必要的吻合口支撑 与引流，时间足够长,引流肝下区 避免渗漏与感染,治疗要早 力争在一期进行,胆管与胆管的吻合 应做到粘膜对粘膜,吻合口要足够大 且没有张力,吻合技术要求较高，需有丰富的手术经验和技巧的专科医师实施。,成功六要素,11,技术要点,可吸收缝线黏膜对黏膜一层间断缝合,置入T管支撑引流,胆道端端吻合术示意图,12,胆肠重建方式比较,13,Roux-en-Y 胆总管空肠吻合术,胆肠Roux-en-Y 吻合术是目前胆道重建采用最多、相对疗效最确定的术式。最突出优势通过充分游离胆支肠袢减少胆肠吻合口的张力，同时利用胆支肠袢的顺行蠕动 避免肠内容的返流。固有缺陷废弃了原有的胆道系统，丧失生理性的抗返流结构Oddi括约肌。 胆支肠袢改变了解剖结构，缺乏食物刺激导致其生理功能紊乱。Oddi括约肌和胆支肠袢生理功能紊乱导致肠液反流和细菌易位。,14,适应症,禁忌症,肝外胆管损伤和肝外胆管狭窄 各种肝胆胰外科肿瘤行根治术时需切断胆管，胆道重建者 十二指肠乳头开口部憩室，由此引起反复胰腺炎和胆管炎发作 先天性胆道畸形 胆道消化道吻合口术后狭窄 难以切除的胆管癌或胰头癌行姑息性减黄治疗 胆总管结石反复发作。,胆总管以上的肝内狭窄或结石未能处理者,Roux-en-Y 胆总管空肠吻合术,15,技术要点,远端空肠袢经结肠后提至肝十二指肠韧带旁,Roux-en-Y 空肠袢准备,16,空肠空肠端侧吻合，全层缝合加浆肌层包埋缝合,技术要点,胆管空肠侧侧吻合黏膜对黏膜间断缝合,胆管空肠端侧吻合,17,胆管空肠袢式吻合术,胆管空肠袢式吻合术是胆管空肠端侧吻合的改良方法。优点 手术简单 不需切断肠管 可保留肠道电生理传导 不受肠系膜长短的影响,18,胆管空肠袢式吻合术,19,胆道血供的保护,良好血供是减少术后胆道狭窄的重要因素，吻合前必须确定胆管断端血供是否良好,20,吻合方式的选择,双层吻合容易引起吻合口狭窄，胆道重建应采用一层吻合法。在保证胆肠精确吻合的前提下不必要常规行浆肌层加强缝合。,一层吻合 vs 双层吻合肝外胆管属于一种纤维弹性薄壁管道，粘膜下主要为大量纤维组织，平滑肌成分较少。愈合过程中大量纤维细胞转化为功能活跃的成纤维细胞，导致胶原大量合成，细胞外基质过度沉积，改建较差，最终容易导致瘢痕过度增生，吻合口狭窄1。,1 张永杰. 胆肠吻合治疗复杂胆道结石的价值与误区.中国实用外科杂志, 2009, 29(7):560-562,21,连续缝合,间断缝合,采用吻合口后壁连续缝合加前壁间断缝合的吻合方法，既发挥了两种吻合方式的优点， 又避免了各自的缺点，值得提倡。,吻合方式的选择,22,吻合口整形和拼接,多个开口拼接法,左右肝管拼接法,剪开侧壁深度胆管口径3/4以上,尽可能使拼缝后胆管形成圆形,吻合口两端口径相差较大、口径纤细或存在多个胆管开口时，通常需要胆管的整形。,23,缝线选择原则,缝线材料的组织相容性好，避免因组织反应加剧肉芽组织增生，形成吻合口狭窄,胆道组织愈合过程中大量纤维细胞转化为功能活跃的成纤维细胞，导致胶原大量合成， 细胞外基质过度沉积，改建较差，最终容易导致瘢痕过度增生，吻合口狭窄1。 理想的胆道外科缝线：,维持足够张力，满足胆道组织愈合过程中的张力要求,1 张永杰. 胆肠吻合治疗复杂胆道结石的价值与误区.中国实用外科杂志, 2009, 29(7):560-562,避免管腔内的缝线异物存留，因此引起结石形成及感染风险,24,1 彭承宏, 张学文, 刘金钢. 胆道手术中缝合吻合技术和材料选择专家共识(2008). 中国实用外科杂志, 2008,28(10):802-806,缝线的选择,推荐胆道外科使用1：,首选表面有抗菌涂层的可吸收缝线，如抗菌薇乔(Vicryl Plus)选择控释针设计的编织可吸收缝线，便于操作，易打结,间断缝合,单股可吸收线（如：PDSII)Prolene也可作为备选单股缝线，光滑，组织的拖曳损伤小，同时使连续缝合时抽线方便,连续缝合,推荐3-0至5-0降解速度慢的可吸收线污染切口选择单股缝线，尽量避免选择编织线营养不良或低蛋白血症可选择长效可吸收缝线（如：PDSII),25,缝针的选择,26,胆道支撑管的使用,目前主流的观点倾向于根据具体情况决定，不必要常规放置,- 全肝移植术中的胆道吻合多不支撑 - 预防吻合口狭窄支撑管放置时间，既往主张至少3个月，目前倾向于更长,27,1,2,3,4,5,组织特性和组织愈合机制,重建的基本原则,吻合方式及技术要点,陷阱与对策,名家手术视频展示,6,常见并发症、影响因素、预防与处理,28,陷阱与对策,1 Kim BW, Bae BK, Lee JM, et al. Duct-to-duct biliary reconstructions and complications in 100 living donor liver transplantations. Transplant Proc, 2009, 41(5): 1749-1755,29,针距和边距调整,楔形缝合法,吻合口轻度不等,陷阱与对策,吻合口中度不等,斜形缝合法,袖片成形法,吻合口严重不等,斜缝部分关闭缝合法,水平部分关闭缝合法,胆管侧侧吻合,成形缩窄法,吻合口两侧口径不等时的吻合,30,1,2,3,4,5,组织特性和组织愈合机制,重建的基本原则,吻合方式及技术要点,陷阱与对策,名家手术视频展示,6,常见并发症、影响因素、预防与处理,31,常见并发症,胆道手术 常见并发症,胆漏,狭窄,反流性胆管炎,32,发生率：10%-20%,胆漏发生率：10%-20% 1,影响因素,吻合口缝合不严密、吻合口张力过高、吻合口端胆管血运不良、吻合口缝合太密血供不佳等,1 Akamatsu N, Sugawara Y, Hashimoto D. Biliary reconstruction, its complications and management of biliary complications after adult liver transplantation: a systematic review af the incidence, risk factors and outcome. Transpl Int,2011, 24:379-392,并发症：胆漏,早期胆漏：主要是技术原因晚期胆漏：主要是由于T型管放置时间过长，压迫局部组织所致。,33,预防,处理,规范吻合技术、正确放置腹腔引流管,早期诊断 非手术处理：腹腔引流、ENBD、PTCD等 再次手术：严重胆漏最安全的处理方式,胆漏的预防和处理,34,发生率：10%-20%,狭窄发生率：2%-14% 1 其中80%是吻合口狭窄。,影响因素,吻合口局部血供不良、炎症感染、吻合时缝针边距过远、支撑管拔除过早等 2,1 刘荣, 杨滔. 胆道疾病胆肠吻合术后并发症. 中国实用外科杂志,2006,26(3):228-229 2 Timothy L. Fitzgerald ,Tithe Biswas , et al. Neoadjuvant Radiotherapy for Rectal Cancer: Adherence to Evidence-Based Guidelines in Clinical Practice. World J Surg ,2013,37:639645,图,并发症：狭窄,早期狭窄：主要是技术问题，包括吻合技术欠佳以及手术方式不当2晚期狭窄：主要是吻合口胆管血运不良、胆肠返流、细菌易位、和反复结石刺激有关。,35,预防,处理,狭窄的预防和处理,选择合理的吻合方式、适合的缝合材料和正确的手术方式,内镜直视或介入穿刺造影下，球囊扩张狭窄处 支架置入支撑是治疗狭窄最有效的非手术方式 严重狭窄再次手术治疗,36,发生率：10%-20%,发生率：5%-20%，是胆肠吻合后期主要并发症 1,影响因素,与缺失Oddi括约肌生理功能、胆支肠袢生理功能紊乱和肠道菌群易位有关,并发症：反流性胆管炎,反流性胆管炎是经验诊断，目前尚无公认有效的检测和诊断方法。 必须排除吻合口或其以上胆管狭窄、并存肝内结石等情况。联合抗反流装置优于单一抗反流装置。胆管空肠袢式吻合术从理论上讲可以减少反流性胆管炎的发生。,1 刘荣, 杨滔. 胆道疾病胆肠吻合术后并发症. 中国实用外科杂志,2006,26(3):228-229,37,1,2,3,4,5,组织特性和组织愈合机制,重建的基本原则,吻合方式及技术要点,陷阱与对策,名家手术视频展示,6,常见并发症、影响因素、预防与处理,38,胆肠吻合手术,手术视频,39,胆肠吻合三维动画,手术视频,40,中华医学会外科学分会,撰写小组（排名不分前后） 组长：蔡秀军 成员：彭承宏 张学文 刘金钢,Thanks!,41,
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