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肾功能损伤及其早期诊断 武昌医院检验科 09 3 31 什么是肾功能 肾脏排泄代谢性废物和调节水 电解质及酸碱平衡的功能 两个方面 小球滤过小管重吸收 09 3 31 我院现有的肾功能检验项目存在的硬伤 一 肾小球早期损伤不灵敏肾脏有强大的贮备能力 肾小球病变时 一部分肾小球破坏 滤过面积减少 肾小球滤过率可明显下降 如余下的肾单位能排出日常机体所产生的尿素和肌酐等代谢产物 血浆中这些物质浓度变化不大 只有当肾小球滤过率下降到正常的50 以下时 血浆中尿素及肌酐浓度才出现增高 肾功能损伤的早期 肾小球滤过率下降 现有项目不敏感 二 肾小管的早期损伤为空白 09 3 31 为而无为可为难为可为不为 现状 09 3 31 肾功能早期损伤指标 肌酐清除率 Ccr优点 cr肾完全滤过 肾小管不重吸收 缺点 有个体差异大 肾小管有小量分泌 故常常高估GFR 24小时连续收集尿液标本 临床工作量很大 高 重 计算面积繁琐 肾功能损伤早期 此法难以应用 09 3 31 早期验证肾损伤的意义 40 50 的胰岛素依赖性糖尿病在确诊后20年间发展为肾功能衰竭 5 10 的非胰岛素依赖性糖尿病发展为临床明显的肾功能损害 早期发现 早期干预 09 3 31 早期肾损伤的检测项目 肾小球标记物 肾小管标记物 09 3 31 肾小球标记物 微量白蛋白特点分子量69KD 带有负电荷 基本不能通过肾小球滤过 分子筛屏障和电荷屏障微量蛋白尿 微量Alb排出量在30mg 300mg 24h 09 3 31 微量白蛋白特点健康人的尿中也有极微量 小于20mg L 肾小球早期损伤的尿中Alb浓度已增加 持续性微量白蛋白尿 30 300mg 24h 尿白蛋白排泄率在20 200ug min 蛋白尿大于0 5g 24h 表明已进入临床肾病期 常规试纸法检查不出来 最低检出浓度是200mg L尿液中mAlb对早期肾损伤的重要性 尿常规的假象 肾小球标记物 09 3 31 一 微量白蛋白 mAlb 透射浊度法的正常值 24h尿 30mg 24h 20mg L 定时尿 20 g min 肾小球标记物 09 3 31 mAlb的临床意义1 早期肾小球微血管病变的客观指标之一 2 糖尿病性肾病的早期诊断 糖尿病患者出现mAlb尿时 在病理组织学上可看到系膜的扩张或有少数结节性病变 及时进行治疗和控制血糖水平 肾损伤是可逆 3 评估糖尿病患者发生肾并发症的危险程度 肾小球标记物 09 3 31 mAlb的临床意义4 高血压性肾损伤 系统性红斑狼疮肾损伤的早期标志5 妊娠诱发高血压的监测 定期检测妊娠诱发高血压孕妇的尿mAlb有重要意义 持续的mAlb尿常提示妊娠后期发生子痫的危险度较大 肾小球标记物 09 3 31 二 尿转铁蛋白 UTF 分子量为76 5KD的糖蛋白 肝内合成 为转运Fe3 的主要蛋白 Tf的负电荷比Alb少 Tf比Alb更容易漏出 反映肾小球滤膜损伤的灵敏指征 肾小球标记物 09 3 31 二 尿转铁蛋白 UTF 测定方法 免疫透射浊度法参考值 0 173mg mmol特点 尿中Tf浓度比Alb相比很低 检测值离散度较大 在pH 4的酸性尿中易降解 糖尿病肾小球病变的早期诊断和监测中目前首选项目仍是mAlb 肾小球标记物 09 3 31 二 尿转铁蛋白 UTF 临床意义肾小球的早期损伤时尿中Tf排出量即增加 甚至早于mAlb 对早期发现糖尿病肾病更为敏感 期待 肾小球标记物 09 3 31 1 微球蛋白来源及特点 肝细胞和淋巴细胞产生的糖蛋白 分子量约为30KD 等电点为4 3 4 8 在酸性尿中较稳定 在4 可稳定1周 电泳时位于 1区带故而得名 肾小球 管 标记物 09 3 31 1 微球蛋白来源及特点 分布于各种体液中 血液 尿液 唾液 以游离型和高分子量结合型两种形式存在 在血液中 1 MG主要以游离型 1 MG 与免疫球蛋白IgA结合形成的 1 MG IgA 与白蛋白结合形成的 1 MG A1b三种方式存在 尤以 1 MG和 1 MG IgA为主 游离型自由通过肾小球滤过膜 在近曲小管几乎全部被重吸收并分解代谢 高分子量结合的则不能通过肾小球滤过 正常人尿液中仅存在游离型 若肾小球滤过膜受损 结合型亦可出现于尿液中 肾小球管记物 肾小球 管 标记物 09 3 31 1 微球蛋白生理功能 1 MG的生理功能尚未完全明确 似与体液免疫和细胞免疫均有关系 具有免疫抑制作用 在胎盘中的 1 MG可以保护胎儿不被识别为异体移植物 发现 1 MG IgA具有抗体的作用 肾小球管记物 肾小球 管 标记物 09 3 31 1 微球蛋白 MG正常值 血清 17 2 4 3mg L尿液 12 5mg L 肾小球管记物 肾小球 管 标记物 09 3 31 1 微球蛋白临床意义 原发性肾脏疾病不仅反映肾小管的重吸收功能 还能从侧面反映肾小管 间质病理改变的严重程度 其临床前景值得期待 肾小球管记物 肾小球 管 标记物 09 3 31 1 微球蛋白临床意义 肾脏移植发生急性排斥反应时 明显升高 抗排斥治疗有效后 血清 1 MG逐渐降至正常水平 感染时 血清 1 MG水平无明显变化 肾小球管记物 肾小球 管 标记物 09 3 31 1 微球蛋白临床意义 糖尿病肾病测定血清 尿 1 MG 比较其变化差异 可能更有助糖尿病肾病的早期诊断 并在一定程度上判别肾小球或肾小管损害 球损 血高 尿高 管损 尿高 球损时 结合型入尿 肾小球管记物 肾小球 管 标记物 09 3 31 1 微球蛋白临床意义 高血压肾病长期高血压会引起肾小动脉硬化 导致肾实质缺血 肾小球纤维化 肾小管萎缩等缺血性肾脏损害 尿 1 MG 结合型 在原发性高血压 期时就明显升高 敏感性高于尿 2 MG A1b IgG等指标 肾小球管记物 肾小球 管 标记物 09 3 31 1 微球蛋白临床意义 5 妊娠高血压综合征早期发现肾脏损害 及时采取有效措施防止重度PIH的发生 对母婴平安和优生优育有重要意义 血 尿 1 MG测定可用于PIH早期肾脏受损的诊断 并可以作为判断轻 中 重度PIH肾脏损害的重要指标 肾小球管记物 肾小球 管 标记物 09 3 31 一 2 微球蛋白特点 2m广泛存在于有核细胞表面 尤其富含于淋巴细胞和单核细胞 在免疫应答中起重要作用 通过肾小球滤过后在近曲小管几近全部被吸收 尿PH 5 5时 尿中酸性蛋白酶的作用 2m迅速降解 降解在膀胱中也会进行 在清晨排尿后弃之 饮水300 500ml 收集1h的全部尿液或采集随时标本 收集24h尿液标本 宜在采集尿标本的前一天 给患者服用碳酸氢钠等碱性药物 肾小管标记物 09 3 31 一 2 微球蛋白测定参考值血清1 3 2 7mg L尿液 0 2mg L 肾小管标记物 09 3 31 一 2 微球蛋白临床意义肾小管性蛋白尿的诊断和鉴别诊断 判断肾小管受损的程度 用于鉴别上 下尿路的感染 用于肾脏病的病情观察和疗效估计 判断是否重金属中毒 用于糖尿病肾病早期诊断 肾小管标记物 09 3 31 一 2 微球蛋白临床意义肾小球率过功能下降 血 2 MG升高而尿 2 MG正常 肾小管重吸收功受损 血 2 MG正常而尿 2 MG升高 体内某部位产生过多或肾小球和肾小管都受到损伤 血 尿 2 MG均升高 肾小管标记物 09 3 31 二 N 乙酰 D 氨基葡萄糖苷酶 NAG 特点NAG是溶酶体酶之一 分子量140KD 在肾皮质含量最高 髓质次之 在肾单位近曲小管细胞内含量最丰富 受到攻击 溶酶体是各种攻击因子 如生物毒素 化学毒素 自由基 免疫活化因子 容易侵犯的靶位 时会迅速诱导溶酶体酶释放 肾小管标记物 09 3 31 二 N 乙酰 D 氨基葡萄糖苷酶 NAG 测定参考 尿液 NAG活性 16U g肌酐 肾小管标记物 09 3 31 二 N 乙酰 D 氨基葡萄糖苷酶 NAG 临床意义各种原因导致的活动性肾小管损伤时 尿中NAG活性迅速上升 其变化早于尿蛋白和管型的出现 提高肾并发症的检出率 联合检测mAlb和尿 1 MG 肾移植后排异的早期诊断 早期排斥反应 一般在临床出现各种指征前1 3天即有尿NAG活性升高 重金属肾毒性的监测 尿NAG是早期发现肾小管损伤的有效筛查和诊断手段 肾小管标记物 09 3 31 GFR是反映肾功能受损的最重要的指标 GFR不能直接测定 金标准为菊粉清除率 但菊粉是外源性物质 测定方法繁杂 临床上通常通过测定血BUN CR来反映肾小球的滤过功能 肾小球滤过功能的检测 09 3 31 项目弊端 1 Bun 血 尿 是第一个用来评价肾小球滤过率的物质 它90 由肾清除 肾小管不分泌 但肾小管重吸收有40 70 故其低估了肾的GFR能力 而且血bun还受饮食 肝功等疾病影响 2 临床上常采用测定肌酐清除率 Ccr 浓度来判断GFR cr受年龄 性别 饮食和肌肉含量的影响 肾小管有小量分泌 且有个体差异 常常高估GFR 24小时连续收集尿液标本 临床工作量很大 肾小球滤过功能的检测 09 3 31 肾小球滤过功能新指标 胱抑素C 胱抑素C CysC 特点 是一种含122个氨基酸 分子量为13359D 所有有核细胞产生 在组织中产生的速度恒定 肾脏是其唯一清除器官 自由通过肾小球滤过 分子量小 带正电荷并在近曲小管中几乎全部被吸收和降解 并不重新回到血液中 同时肾小管也不分泌CysC CysC可以被认为是反映GFR的一个非常好的指标 能够取代Ccr成为反映GFR变化的指标 09 3 31 测量方法 免疫透射比浊法参考值 血cysC0 59 1 03mg L 肾小球滤过功能新指标 胱抑素C 09 3 31 临床意义 血cysC是一种可反映肾小球滤过功能的较为理想的内源性物质 其浓度与肾小球滤过率呈良好的负线性关系 显著优于CCR 因而能更精确反映GFR 更适合于肝病患者 肌肉萎缩者 其GFR下降而Scr却正常 以及肾小管分泌Scr增加等 少儿Scr值低 并非GFR的增加 而cysC在一岁以上的少儿即非常接近成人 肾小球滤过功能新指标 胱抑素C 09 3 31 目前主要检测肾脏早期损伤的一些物质 09 3 31 小结 1 MG与 2 mG 09 3 31 小结 cysC与 2 mG 09 3 31 想法 1 现在可开展cysC2 可适时开展 1 MG3 暂时外送NAG Ig ThankYou