糖尿病蛋白尿的营养治疗ppt课件.ppt

蛋白尿治疗在糖尿病肾病进程中的意义 蛋白尿是DN发生发展的重要标志 GFR loss ml min yearper1 73m Peterson AnnInternMed 1995 123 754 蛋白尿升高 肾功能恶化 蛋白尿基线水平可显著增加肾脏病事件发生的危险率 相对于高血压 蛋白尿造成死亡的危险性更高 2型糖尿病患者蛋白尿水平与死亡率直接相关 高蛋白饮食加速肾功能恶化 Am J Physiol 250 RenalFluidElectrolytePhysiol 19 F613 F618 1986 GFR HOUR Baseline 120 110 100 90 80 1 2 3 Controlday Meatmealday 肾小球高灌注 高滤过 基底膜及胶原增生 肾小球上皮细胞增生 肾小球通透性增加 蛋白尿肾小球硬化 肾功能衰竭 LPD VLPD ACEI ARB 限制蛋白摄入阻断了蛋白尿形成过程的核心环节 低蛋白饮食改善DN患者预后 对82例1型糖尿病伴进行性DN患者分别给予正常蛋白及低蛋白饮食 随访4年后发现低蛋白饮食组ESRD及死亡率显著低于正常蛋白饮食组 P 0 042 30 20 10 0 1 2 3 4 累积死亡率 UP LPD NKFK DOQI指南指出 蛋白质及能量摄入不足是造成CKD患者营养不良的重要原因CKD进展过程中易发生蛋白质能量营养不良 并与不良结局相关 营养不良对残余肾功能影响 营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降营养不良可出现低蛋白血症 进而出现血容量及心输出量下降肾功能下降又可加重营养不良 GFR下降 加重 营养不良的危害 增加住院率 延长住院时间临床预后差 心衰 心梗等并发症严重而多发肾功能恶化进展加速 生存期缩短 血清白蛋白每降低1g 死亡率升高6 伴随营养不良的患者进入透析后 死亡率比营养状况良好的患者会明显增高 酮酸是 酮酸和必需氨基酸的复合制剂 酮酸独特的药理学作用 酮酸能够与尿素氮结合 促进体内合成氨基酸 纠正蛋白质代谢紊乱 酮酸及支链氨基酸不引发肾脏高滤过直接减少蛋白尿 GFR和肾血浆流量增加 BCAA 亮氨酸 异亮氨酸和缬氨酸 来源于葡萄糖的氨基酸 如精氨酸 甘氨酸 脯氨酸 甲硫氨酸 组氨酸 丝氨酸 胰高血糖素 Urea cAMP 酮酸 酮酸全面调整蛋白质代谢紊乱间接治疗蛋白尿 酮酸 低蛋白饮食 机体代偿性蛋白质合成 氨基酸氧化 蛋白质降解 蛋白尿 酮酸可改善肾小管转运功能 减少蛋白尿 荟萃分析显示 酮酸合并低蛋白饮食治疗蛋白尿疗效确切 研究设计 前瞻性 长期 随机 多中心研究研究时限 12个月研究例数 50分组 I LPD 0 6g kg d KA ACEIII LPD 0 6g kg d ACEI 酮酸 ACEI 低蛋白饮食对糖尿病肾病病人蛋白尿的治疗作用 Teplanetal KlinBiochemMet2003 2 70 73 酮酸具有独立的降蛋白尿疗效 酮酸 酮酸 氨基酸 的补充为什么不会导致营养不良 原因 提供了足够的必需氨基酸达到氮平衡提供了足够的能量和必需的营养素不伴有复杂的代谢性疾病的透析前患者可对限制蛋白质饮食产生适应性反应 抑制氨基酸氧化 抑制蛋白质降解 刺激蛋白质合成 机体反应临床益处抑制氨基酸氧化促进对摄入EAA的利用抑制蛋白质降解减少尿蛋白的丢失并增加血浆蛋白刺激蛋白质合成补充丢失的蛋白 病人数1637521201018时间 月 6124612189 低蛋白饮食 酮酸对血清蛋白水平的作用 患者数16371153518时间 月 61294369 低蛋白饮食 酮酸对血清转铁蛋白水平的作用 设计 患者数 n 10GFR 13 2 4 8ml min饮食 VLPD 0 3g kg d 酮酸l 时间 12个月 结果 研究开始研究结束BMI体重指数 kg m2 24 6 2 924 7 3 3TSF三头肌皮褶厚度 mm 14 5 7 315 7 8 1AMC上臂肌周 cm 30 9 2 131 1 2 4Albumin白蛋白 g l 40 7 7 440 5 4 7Prealbumin前蛋白 g l 0 39 0 080 44 0 06Transferrin转铁蛋白 g l 2 16 0 52 02 0 40GFR ml min 1 73m2 13 2 4 812 1 6 6Creatinine肌酐 mg l 44 1 11 148 4 14 5 CHAUVEAUetal 1999 AmJKidneyDis 34 500 507 低蛋白饮食 酮酸对营养状态的良好维持 酮酸 低蛋白饮食弥补了单纯低蛋白治疗的局限性