慢性肾盂肾炎 ppt课件

慢性肾小球肾炎 Chronic Glomerulonephritis,概 述,慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎），一般系指蛋白尿、血尿、管型尿、水肿及高血压等肾小球肾炎临床表现迁延不愈超过一年以上，多伴有不同程度肾功能减退的原发性肾小球疾病。 慢性肾炎不是一个独立的疾病，其病因、发病机理、临床表现不尽相同，疾病表现呈多样化 。,病 因,大多数慢性肾炎患者的病因不清大部分慢性肾炎并非由急性肾炎迁延而来不足1520有明确的急性肾炎病史, 始发因素多为免疫介导性炎症 在慢性化发展过程中，除免疫因素外， 非免疫非炎症性因素起非常重要的作用,发病机理,大部分慢性肾炎是免疫复合物疾病； 在疾病中后期，一般起始的免疫因素已经终止，但由于血液动力学、肾小管间质损伤等非免疫机理可使肾小球病继续发展。,发病机理,高血液动力学所致肾小球损伤三高学说 残余肾单位肾小球滤过率增高（高滤过）、血浆流量增高（高灌注）和毛细血管跨膜压增高（高血压）； 高血液动力学引起进行性肾小球损伤，最终导致肾小球硬化； 大量蛋白尿、全身性高血压、高血糖和长期高蛋白饮食等临床因素均是导致或加重肾脏高血液动力学因素 。,发病机理,肾小管间质病变与进行性肾小球损伤 目前，肾小管间质病变在肾小球损伤中的重要性已为国内外学者所共识。人类肾小球肾炎中肾小管间质病变密切相关于肾功能与预后； 病变肾单位的肾小管，尤其是近端肾小管代谢亢进，致细胞内钙流量增加，氧离子自由基产生增多，引起肾小管损害，小管间质炎症、增生和肾单位的功能丧失。,发病机理,细胞外基质积聚与肾小球损伤 慢性肾炎进展过程中常可伴随细胞外基质的积聚，使肾小球失去正常的结构与功能，最终导致不可逆的肾小球病理改变肾小球硬化 。,病理改变,以系膜增生为主的肾小球肾炎，据免疫荧光可分为IgA和非IgA系膜增生性肾炎； 中晚期膜性肾病（III、IV期为主）； 局灶节段性肾小球硬化； 系膜毛细血管性肾炎； 增生硬化性肾炎。,病理改变,慢性肾炎的病变发展，最终导致肾组织严重破坏，形成终末期固缩肾； 慢性肾炎的大部分肾小球毛细血管袢闭塞，系膜基质增宽、纤维组织增生，多数肾小球荒废、硬化；肾小管萎缩、间质纤维化和淋巴细胞浸润； 少数病变较轻的肾小球发生代偿性肥大，致使肾脏体积缩小、皮质变薄，表面可呈现细颗粒状，称颗粒性固缩肾。,肾脏实质萎缩，表面凹凸不平，肾盂周围脂肪填空性增生,临床表现,病变表现多种多样，可轻可重或时轻时重，变异较大 早期：乏力、疲倦、腰酸痛、纳差，浮肿时轻时重、一般不严重，可有轻中度高血压 尿液检查有轻度异常，尿蛋白可增多，尿沉渣可见红细胞增多、管型等； 肾功能多呈轻、中度受损（肌酐清除率下降，氮质血症，尿浓缩功能可减退）。 后期：肾功能可逐渐或较迅速恶化，发展为尿毒症，并出现相应临床症状，如贫血、酸中毒、水电解质平衡紊乱等。,临床表现,部分患者除有一般慢性肾炎表现外，突出表现为持续性中度以上高血压，这些患者可有眼底出血、渗出； 部分患者可伴大量蛋白尿，但至终末期因广泛肾小球硬化，尿蛋白可明显减少； 部分患者在相对平稳过程中常因感染诱发类似急性肾炎的临床表现，如血尿、蛋白尿、管型、高血压、浮肿，肾功能进行性恶化； 某些患者则经适当治疗后缓解或自动缓解。,诊 断,慢性肾炎综合征的表现 起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，后期可出现贫血、视网膜病变及尿毒症； 有不同程度的蛋白尿、血尿、水肿、高血压等表现，轻重不一； 病程中可因感染等诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现，也有部分病例可有自动缓解期。 排除继发性肾炎及遗传性肾炎,鉴别诊断,继发性肾小球肾炎 遗传性肾炎 隐匿型肾小球肾炎 急性肾小球肾炎 高血压肾损害 慢性肾盂肾炎,鉴别诊断,继发性肾小球肾炎 主要有狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎等 各有相应的系统性疾病的表现,遗传性肾炎Alport综合征 单基因遗传病常染色体显性遗传、X连锁遗传、常染色体隐性遗传 ? 青少年起病，有阳性家族史 表现为肾小球病变、耳和眼疾患,鉴别诊断,隐匿型肾小球肾炎 表现为无症状性蛋白尿或单纯性血尿 无水肿、高血压及肾功能减退,急性肾小球肾炎 感染后的潜伏期13周，补体下降明显 B超检查肾脏无缩小 预后良好,鉴别诊断,高血压肾损害 高血压在先、尿蛋白在后； 肾小管功能损害在前，尤其是远端肾小管功能减退明显，临床上常有夜尿、多尿、低比重尿和尿渗透压低等尿浓缩功能不良的临床表现； 尿蛋白一般较少(11.5g/24h)； 病程较早期眼底改变、心、脑功能异常。,鉴别诊断,慢性肾盂肾炎 多见于女性病人，既往常有反复发作史； 尿沉渣镜检和尿细菌培养阳性； 主要为慢性小管间质损害的表现：尿浓缩功能（尿比重及尿渗透压下降）和肾小管分泌功能（酚红排泄试验）受损；而肾小球滤过功能（如肌酐清除率、氮质血症等），多在小管受损之后产生，或相对较轻； 静脉肾盂造影显示肾盂肾盏的变形疤痕，核素检查（肾图和肾扫描）可发现两侧肾脏损害呈不对称，B超示双肾大小不一。,治 疗,治疗目的 防止和延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状，防治严重合并症； 不以消除尿蛋白、尿红细胞为主要目标。,治疗措施 饮食蛋白的控制 积极控制高血压 抗凝和血小板解聚药物 防止肾损害的因素,治 疗,饮食蛋白的控制 低蛋白饮食主要通过减轻剩余功能性肾单位的高血液动力学和高代谢，防止肾小球硬化和肾间质纤维化，以延缓肾功能恶化； 根据肾功能减退程度控制蛋白入量，一般控制在0.60.8g/kg.d，并注意饮食中多给优质蛋白(主要指瘦肉、鸡蛋和牛奶等)，可适当辅以-酮酸或肾必氨基酸。适当增加碳水化合物和植物油，以达到机体基本热量需要，防止负氮平衡 当血肌酐530mol/L（6mg/dl）时，不宜再继续限制饮食蛋白，以免加重病人营养不良、贫血和低蛋白血症，应尽早作好透析准备,治 疗,积极控制高血压 力争把血压控制在理想水平 选择能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护的降压药物,常用降压药物 血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素II受体拮抗剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 利尿剂,控制高血压,容量依赖性高血压首选利尿剂； 肾素依赖性高血压首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂。,血管紧张素转换酶抑制剂,研究证实，ACEI除降压作用外，还可降低肾小球球内压，有肯定的延缓肾功能恶化和减少肾小球硬化的作用，可一定范围降低尿蛋白； ACEI延缓肾功能恶化并非完全依赖于降压作用，而与其改善肾小球局部高血液动力学状态、抑制ECM蓄积、抑制细胞因子及减少蛋白尿等有关。,治 疗,抗凝和血小板解聚药物 对某些类型肾炎（如IgA肾病、系膜毛细血管性肾小球肾炎）的较长期应用有良好的稳定肾功能、减少肾脏病理损伤的作用。,治 疗,防止肾损害的因素 避免上呼吸道及其它部位感染； 避免使用肾毒性药物（氨基甙类、磺胺类、中药及其它 ），造影剂使用前采取体内水化，利尿等保护措施； 对高血糖、高钙血症、高尿酸血症给与适当处理 。,预 后,所有患者均进入慢性肾衰竭，进展速度差异很大； 影响因素主要取决于病理类型、恰当的治疗、保护肾脏的措施。,急性肾小球肾炎 Acute Glomerulonephritis,概 述,急性肾炎是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病； 临床特点为急性起病，出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴有一过性的氮质血症。 急性肾炎多发生于链球菌感染后，其它细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。,流 行 病 学,本病主要发生于儿童，多于514岁发病，2岁以下较少。 两性均可发病，男女比例为2：1。 世界各地均可发生，主要在一些卫生条件较差的国家。 我国北方多发生于链球菌感染后，以冬春季节多见；南方多发生于脓疱病之后，以夏季多见。,病 因,-溶血性链球菌中“致肾炎菌株”的感染，常为A组12型 感染途径：上呼吸道、猩红热、皮肤等 感染的严重程度与急性肾炎的发生和病变程度并不完全一致。 感染后所诱发的免疫反应导致了急性肾炎的发生。,发病机理,致病抗原：链球菌胞壁上的M蛋白、链球菌的胞浆、链球菌分泌蛋白的某些成分 抗原与抗体发生免疫反应，通过循环免疫复合物或者原位免疫复合物的沉积或种植而致病 免疫复合物导致补体激活、中性粒细胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。,病 理,肉眼：肾脏体积增大，较正常增大约2倍 光镜：弥漫性肾小球内皮细胞及系膜细胞增生，伴有中性粒细胞和单核细胞浸润，严重时毛细血管腔狭窄、闭塞。肾小管病变不明显，间质可有水肿及炎性细胞浸润。 免疫荧光：IgG及C3呈粗颗粒状沿毛细血管壁和系膜区沉积。 电镜：肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积。,毛细血管内增生性肾小球肾炎示意图,D:上皮下驼峰状物质沉积,E: 内皮细胞增生,M: 系膜细胞增生,临 床 表 现潜伏期,大部分病人有前驱感染史，感染程度与病情不一致。 链球菌感染后720天出现临床症状。 最短潜伏期可为47天，多见于呼吸道感染；最长可达1821天，多见于皮肤感染；极少有超过34周者。,一般表现,血尿 蛋白尿 水肿 高血压 少尿及肾功能损伤 全身表现,血 尿,常为起病的第一个症状，几乎全部病人均有，肉眼血尿的出现率为40。 尿色呈均匀的棕色混浊或呈洗肉水样，无血凝块；如果在酸性尿中，则出现酱油样的棕褐色。 数天至一、二周后血尿即消失。,蛋白尿,常规定性检查几乎全部患者出现，但部分患者在就诊时已经转阴。 尿蛋白量一般不重，在0.53.5g/d之间，不到20的病人出现大量蛋白尿。 蛋白尿常为非选择性蛋白尿。,水 肿,常为起病的早期症状，出现率约为7090； 轻者为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度水肿，严重时可波及全身，体重增加 5 kg以上； 大部分24周内自行利尿消肿，如持续存在则预后不佳。,高血压,见于临床上80左右的病例，多发生于老年人。 多为中等度的高血压，一般不伴有高血压眼底改变。 高血压与水肿的程度平行一致，随利尿而恢复正常。 血浆肾素水平一般不高。,少尿 及 肾功能损伤,一般发生于起病时，尿量少于500ml/d。少数病人可发展成为无尿。 少尿可引起一过性的氮质血症，严重病例出现急性肾衰竭。 常表现为一过性氮质血症，一般出现肾滤过功能受损，肾脏血流量正常，所以肾脏滤过分数下降。肾小管功能及浓缩功能多正常。 大约2周或利尿治疗后尿量逐渐增加， 肾功能可恢复正常。,全身表现,一般出现急性疾病的非特异表现：疲乏、厌食、恶心、呕吐，嗜睡、头晕、视力模糊、腰痛等。 恶心呕吐多与氮质血症有关。 视力模糊多与高血压、脑水肿、脑缺血有关。 腰部钝痛多与肾脏肿大牵涉感觉神经末梢有关。,尿常规改变,表现为血尿、蛋白尿、管型尿（红细胞管型、颗粒管型）。 尿中可以出现白细胞及其管型，并非尿路感染的表现 尿常规改变一般恢复较慢，常迁延数月，少数病例可迁延12年。,血液检查,血沉检查大多出现明显增快。 可以出现轻度贫血及低蛋白血症，多与血液稀释有关。 多出现总补体活性及C3下降，一般多于6周内恢复。 部分患者出现循环免疫复合物阳性，冷球蛋白阳性。 部分病例出现抗“O”升高，表明近期内有链球菌感染。,诊 断,短期内出现急性肾炎综合征的表现：血尿、蛋白尿、水肿、高血压，严重病例出现少尿及一过性的氮质血症，严重时可以出现肺淤血、肺水肿。 发病前13周有咽部感染或皮肤感染史。 有血ASO增高、补体下降、CIC上升等。 必要时需作肾活检以明确诊断。,鉴别诊断,以急性肾炎综合征起病的肾小球病 其它细菌、病毒感染后的肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 狼疮肾炎 过敏性紫癜肾炎,引起急性肾炎综合征的主要疾病的鉴别,引起急性肾炎综合征的主要疾病的鉴别,治 疗,急性肾小球肾炎为一自限性疾病，治疗上以休息及对症治疗为主。 主要为预防和治疗水钠潴留，控制循环血容量，达到减轻水肿、高血压等症状 预防致死性合并症（心力衰竭、脑病、急性肾衰竭） 防止各种加重肾脏病变的因素，促进肾脏在组织学及功能上的恢复。,治 疗,休息 控制饮食 对症治疗 感染灶治疗 透析治疗 中医中药治疗,休 息,急性期必须卧床休息，直至肉眼血尿消失，利尿消肿，血压恢复正常 病情好转后，逐步增加活动，但应密切随诊 如在活动过程中病情恶化，则应继续卧床休息。,饮 食,富含维生素的低盐饮食，蛋白质入量保持约1g/kg.d。 明显水肿及高血压者，应免盐或低盐饮食（食盐23g/d），直至利尿开始。 水肿重且尿少者，应控制入水量，不超过尿量加不显性失水量。 肾功能不全、氮质血症者，应限制蛋白质入量，给予优质蛋白。,对症治疗,利 尿 控制水盐的入量 应用利尿剂：噻嗪类、袢利尿剂 配合应用多巴胺，以解除血管痉挛 不宜应用：汞利尿剂（损害肾实质）、渗透性利尿剂（增加血容量，加重心脑合并症）、保钾利尿剂。,对症治疗,降血压 积极而稳步地控制血压对于增加肾脏血流量，改善肾功能，预防心脑合并症很必要 应用药物：利尿剂、钙离子拮抗剂、受体拮抗剂 不宜应用：肾素血管紧张素阻滞剂,对症治疗,高钾血症的治疗 限制饮食中的钾含量 应用排钾利尿剂 离子交换树脂 葡萄糖胰岛素合剂 透析,对症治疗,控制心力衰竭 利尿、降压，减轻心脏前后负荷 对洋地黄类强心药物反应不佳，不作常规应用 血液滤过脱水,感染灶治疗,针对链球菌感染，应用青霉素族、大环内酯类抗生素 扁桃体切除术适用于急性肾炎迁延二月至半年以上，或病情常有反复，而扁桃体症状明显者； 手术时机应该以肾炎病情稳定、无临床症状及体征、尿蛋白少于、尿沉渣红细胞少于10个/HP、且扁桃体无急性炎症为宜。 术前术后应用青霉素2周。,透析治疗,少尿型急性肾衰竭，特别出现高钾血症时； 严重水钠潴留，引起急性左心衰竭者。,中医中药治疗,祛风利水、内外分消 疏风清热、凉血解毒 清热利湿清热解毒 湿热未尽芳香化热、清热利尿,预 后,短期预后： 临床表现：14周后，利尿、消肿、降压、尿常规好转。 补体：48周恢复正常 病理改变：大部分恢复正常，少数遗留有轻度系膜细胞增生 少数病例持续镜下血尿、微量蛋白尿达半年至一年 极少数病例可以因急性肾衰竭死亡,预 后,长期预后 多数病例预后良好，可以完全治愈 极少数（618）遗留有尿异常和或高血压转为慢性 极少数痊愈多年后复发出现肾小球肾炎,预 后,与预后有关的因素： 发病：流行性发病较散发者预后好 年龄：少年儿童预后好，老年预后差 临床：严重而持续的高血压、大量蛋白尿、肾功能损害者预后均较差 病理：光镜下肾组织增生病变重、广泛大新月体形成；电镜下不典型驼峰；荧光呈花环状改变者预后均较差。,预 后,与预后无关的因素： 前驱感染史及严重程度 肉眼血尿的严重性 血补体下降的程度 血ASO滴度上升程度,预 防,预防链球菌感染：保持皮肤清洁，预防脓疱病；做好呼吸道隔离，防止猩红热、化脓性扁桃体炎传播。 一旦发生链球菌感染后及早给予青霉素治疗 对链球菌感染患者，应于23周内密切观察尿常规变化，以便及早发现急性肾炎，给予及时处理。,急进性肾小球肾炎,Rapidly Progressive Glomerulonephritis,概 述,RPGN为临床上一组病因各异，但均病情发展急骤，由血尿、蛋白尿等迅速发展为少尿或无尿，肾功能进行性减退，多在半年内出现肾功能衰竭，预后恶劣的肾小球疾病。 RPGN病理学上特征性改变为肾小球囊内的细胞增生、纤维蛋白沉着，即新月体形成，故又称为新月体型肾小球肾炎。 RPGN病情危重、预后差，但如能早期明确诊断并及时采取正确的治疗，可明确改善病人的预后。,病 因,原发性：原因不明者。 继发性：有明确原发病者。, 继发于感染性疾病：如SIE、HBV； 继发于全身系统性疾病：如SLE、过敏性紫癜、系统性血管炎； 继发于某些原发性肾小球疾病：如IgAN、系膜毛细血管性肾小球炎、膜性肾病,发病机理,根据肾脏免疫病理和自身抗体的不同将原发性RPGN分为三种类型： I 型：抗GBM抗体阳性、而免疫病理IgG呈线条样沉积，约占RPGN中20%； II 型：IgG沿肾小球毛细血管袢呈颗粒样沉积、无抗GBM抗体和ANCA ，约占40%； III 型：少或无免疫复合物 ，约占40%，而其中50%80%ANCA阳性； 型: I型+ANCA 阳性 型: III型中，20-50% ANCA(-),发病机理,I 型：抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜抗原结合剂或补体而致病 II 型：肾小球内循环免疫复合物的沉积或原为免疫复合物形成激活补体而致病 III 型：与细胞免疫有关；全身原发性小血管炎的肾脏损害,发病机理,原发性者约半数以上有感染的前驱病史，其中仅少数为典型链球菌感染，其它多为病毒性感染。但感染与发病的关系尚待进一步研究。 某些有机化学溶剂、强氧化剂和碳氢化合物如汽油，可能与RPGN I型有密切关系。 某些药物如肼苯达嗪、丙基硫氧嘧啶（PTU）与部分RPGN III型相关。 遗传易感性及某些诱发因素可能与该病有关。 RPGN I 型HLA-DR2的阳性率较正常人显著为高（88%Vs32%）,且与HLA-DRB1基因密切相关。 诱发因素包括吸烟、接触碳氢化合物、吸毒、病毒性肺炎等。,发病机理,抗GBM抗体的主要靶抗原位于GBM内的IV型胶原3链的非胶原区，它不仅存在于人的GBM，还存在于肾小管基底膜、肺泡基底膜、脉络膜丛、眼的前晶体及神经肌肉接头。然而，该抗原在GBM中的含量最为丰富，约为肺泡基底膜中的3倍。 一般而言，该抗原决定簇在NC1区内是被掩盖的，只有在结构被破坏时才会暴露给抗体识别。 ANCA的主要靶抗原是蛋白酶3(PR3)和髓过氧化物酶(MPO)。,病理改变,肉眼：急性期肾脏肿大、表面光滑、色暗或苍白，可有点状或片状出血，故称蚤咬肾或大彩肾，切面肾皮质增厚、髓质淤血。 光镜：肾小球囊内新月体形成为特征性病理改变。受累肾小球达50%以上，甚至可达100%。病变范围占肾小囊面积的50%以上，严重者可充填整个肾小囊。发病初期新月体的成分为细胞性新月体。胶原成分于发病的第二天即可出现。以胶原纤维沉积为主者称为纤维性新月体（数天数周形成）。,病理改变,光镜：肾小管上皮细胞变性、萎缩甚至部分坏死。常有广泛间质病变，早期为中性粒细胞浸润，病变进展则有弥漫或局灶性单核巨噬细胞、淋巴细胞浸润，间质水肿、纤维化。肾小管及肾间质病变常与肾小球病变的严重程度相关。 免疫病理：I 型早期IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈典型的线条样沉积。II型IgG及C3沿肾小球毛细血管襻及系膜区呈颗粒样沉积。III 型多为阴性或微量免疫球蛋白和补体成分。,病理改变,电镜：可见 GBM呈卷曲压缩状，可见断裂。I、III型无或仅少量电子致密物沉积，II型在GBM的上皮侧、内皮侧、GBM内及系膜区有电子致密物。,新月体性肾小球肾炎,新月体性肾小球肾炎，GBM断裂，新月体形成,F：纤维蛋白漏出,E:上皮细胞增生,P:单核巨噬细胞浸润,临床表现,发病年龄广泛，多以成年人为主，有青年和中老年两个发病高峰。男女比例约为2:1。 起病急骤，病情发展迅速，病初即表现少尿或无尿，经数天至数周发展为尿毒症；多数病例于半年至两年内死亡。 60起病呈急性肾炎综合征表现，血尿、红细胞管型常见，约3055出现肉眼血尿；尿蛋白中等量，呈非选择性，约20%病例尿蛋白量较多，短期内出现肾病综合征。,临床表现,肾小球滤过率迅速、进行性降低，三个月内下降达50以上，并出现氮质血症。 病初出现水肿约占半数，部分病例在病程中出现，水肿持续不退；约2360出现轻中度高血压，少数病例血压持续升高，短期内出现心、脑并发症。 腰痛、贫血表现常较其它肾炎突出。,实验室及辅助检查,尿常规可见大量红细胞或呈肉眼血尿，异形红细胞和红细胞管型常见；蛋白尿常常出现，可出现大量蛋白尿。另外，尿比重在早期不降低，尿中白细胞常常增多。 血尿素氮、肌酐进行性升高，肾小球滤过率进行性下降。起病早期即可出现较严重的贫血，有时出现白细胞及血小板增高。血和尿中纤维蛋白降解产物(FDP)常升高。 补体C3、CH50一般正常，偶可增高，免疫复合物型2535%补体降低。,实验室及辅助检查,肾脏B超或静脉肾盂造影检查，可见肾脏正常或增大，若肾影缩小则可排除本病。 型急进性肾炎血清抗GMB抗体阳性；型急进型肾炎血清循环免疫复合物常阳性，有时冷球蛋白阳性；型急进性肾炎除50%80%为ANCA阳性外，常有血沉增快、CRP阳性、类风湿因子阳性等。,诊 断,临床表现为急性肾衰竭，在急性肾炎综合征基础上，出现少尿、肾功能迅速恶化者，应考虑本病。 凡怀疑本病应尽早行急诊肾活检以早期明确诊断。 值得注意：急诊检测血清中抗GBM抗体和ANCA往往可在肾活检之前明确诊断，对早期、及时明确诊断具有重要意义。,鉴别诊断,非肾小球损害引起的少尿或无尿性肾衰竭： 急性肾小管坏死： 急性肾小管坏死可引起急性肾衰竭，但该病有明确的肾缺血（如休克、脱水等）、毒物肾损害（如应用肾毒性抗生素等）或肾小管堵塞（如异型输血等）等诱因，临床上肾小管功能损害表现突出（低比重尿及低渗尿，尿钠排泄增多），却无肾炎综合征的表现。,鉴别诊断,非肾小球损害引起的少尿或无尿性肾衰竭： 急性间质性肾炎：急性间质性肾炎可表现为蛋白尿、血尿、白细胞尿及少尿性急性肾衰竭，但该病有明确的用药史及药物过敏表现（发热、皮疹及关节痛），血中嗜酸性粒细胞增多，可以鉴别。,鉴别诊断,非肾小球损害引起的少尿或无尿性肾衰竭： 梗阻性肾病：梗阻性肾病也可引起肾后性急性肾功能衰竭，病人常突然出现无尿，而并无肾炎综合征的表现，膀胱镜检查及静脉或逆行尿路造影可证实尿路梗阻存在。,鉴别诊断,继发性急进性肾炎 继发于全身系统性疾病（如肺出血-肾炎综合征或系统性红斑狼疮均可引起新月体性肾炎，前者类似型，后者类似型） 这些疾病均有肾外器官或系统受累的临床表现，并有较特异的实验室检查和/或影像学特征。,治 疗,治疗关键尽早明确诊断，及时选择合理的治疗方案，最大限度地挽救患者的肾功能，防止和延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状，防治严重合并症。,治 疗,一般治疗 绝对卧床休息，给予患者低盐、优质低蛋白饮食，维持水、电解质及酸碱平衡，控制高血压。 在少尿早期可以给予袢利尿剂（速尿）及血管扩张剂（多巴胺、酚妥拉明等）。,治 疗,肾上腺皮质激素与细胞毒药物 肾上腺皮质激素与细胞毒药物对型、型效果较好，对型效果不明显 大剂量糖皮质激素治疗不仅可以抑制免疫，而且还有强大抗炎效应，并降低肾小球基底膜的通透性。 用甲基强的松龙静脉冲击疗法。具体为甲强龙0.51.0g静脉滴注，每日或隔日一次，34次为一疗程，间歇34天后可以再用12个疗程； 停药后改为强的松1mg/kg.d口服，三个月后逐渐减量，维持量为30mg/d，再逐渐于612个月撤完。,治 疗,肾上腺皮质激素与细胞毒药物 肾上腺皮质激素与细胞毒药物对型、型效果较好，对型效果不明显 同时可以合用细胞毒药物治疗。 临床最常应用环磷酰胺稀释后静脉注射，每次用药0.51.0g/m2体表面积，每月一次，共6个月（6次），以后每三个月用一次，共4次。,血浆置换疗法,适用于各型急进性肾炎，但治疗费用昂贵。临床上主要用于型的治疗。 血浆置换疗法是清除血液中的免疫复合物、抗体及补体等，从而稳定病情，改善肾功能。 置换方法是放出患者血液并抗凝，分离血浆并丢弃，用正常人血浆等量置换。每次置换2L血浆，每日或隔日1次，35次后改为每周2次，至血浆中抗肾小球基底膜抗体测不出，约需714次。 应用此疗法时常并用肾上腺皮质激素及细胞毒药物，一般用强的松1mg/kg.d口服，服3个月后渐减至维持量，或环磷酰胺23mg/kg.d口服，直至累积达到68g停药。,治 疗,抗凝疗法 抗凝疗法与皮质激素与免疫抑制剂配合，主要应用于型、型急进性肾炎的治疗。 在应用激素与免疫抑制剂基础上，联合应用抗凝药与抗血小板聚集药可提高疗效。 具体用法： 肝素5000u（或100150u/kg）静脉滴注，使凝血时间延长1倍左右，然后用维持量继续滴注，全日用量约为1500020000u，510天后改为双香豆素类抗凝药物口服维持。口服抗血小板聚集药，如潘生丁50100mg/次，每日34次。,治 疗,透析疗法与肾移植 严重尿毒症时，应及时进行血液透析或腹膜透析，以维持生命。 肾脏移植应在病情静止半年至一年后进行。型患者必须待抗肾小球基底膜抗体转阴后，再予肾移植，否则移植肾极难存活。,预 后,预后差，绝大部分病人半年内死于尿毒症。 如能早期诊断、及时治疗，可明显改善病人的预后。 病情的严重程度与受累肾小球新月体的数目成正比。,预 后,与预后有关的因素： 临床上肾小球功能：GFR 707mol/L者预后差； 病理上新月体程度：80%肾小球有新月体增生者，不能恢复；70%有新月体形成或增生程度不严重，预后稍好； 严重而广泛的肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化及肾小动脉硬化者预后差； 与前驱感染有关的型预后好，由小血管炎引起的型在同样的病理改变情况下预后较型好，型预后最差。,隐匿性肾小球肾炎,隐匿性肾小球肾炎也称为无症状性血尿或（和）蛋白尿（asymptomatic hematuria and/or proteinuria）， 患者无水肿、高血压及肾功能的损害，而仅表现为肾小球源性血尿或（和）蛋白尿的一组肾小球病。,病 理,可由多种病理类型的原发性肾小球病所致，但病变较轻。 可见于轻微性肾小球病变（肾小球中仅有节段性系膜细胞及基质增生）、轻度系膜增生性及局灶性节段性肾小球肾炎。 根据免疫病理，又可将系膜增生性分为IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎。,诊 断,对单纯性血尿患者，需作相差显微镜尿红细胞形态检查和/或尿红细胞容积分布曲线测定，以鉴定血尿来源。 还应除外由于尿路疾病（如尿路结石、肿瘤或炎症）所致血尿。 确属肾小球源性，又无水肿、高血压及肾功能减退时，即应考虑此病。 反复发作性单纯性血尿多为IgA肾病。,诊 断,诊断本病前还必须小心除外其他肾小球病的可能，如系统性疾病（狼疮肾炎、过敏性紫癜）、Alport综合征的早期和薄基底膜肾病及非典型性急性肾炎的恢复期等。 应根据临床表现、家族史和实验室检查予以鉴别，必要时需依赖肾活检。,诊 断,对无症状性蛋白尿患者，需作尿蛋白定量和尿蛋白电泳以区分蛋白尿性质，必要时应作尿本周蛋白检查或尿蛋白免疫电泳。 只有确定为肾小球源性蛋白尿，且患者无水肿、高血压及肾功能损害时，才能考虑本病诊断。 在做出诊断前还必须排除功能性、体位性等生理性蛋白尿，也须小心排除其他原发性或继发性肾小球病的早期或恢复期，必要时肾活检。,治 疗,无须特殊疗法，但应采取以下措施： 定期检查（至少36月1次），监测尿沉渣、尿蛋白、肾功能和血压的变化，女性患者在妊娠前及其过程中更应加强； 保护肾功能，避免肾损伤的因素； 对反复发作慢性扁桃体炎与血尿、蛋白尿发作关系密切者，可待急性期过后摘除； 可用中药辨证施治。,预 后,尿蛋白定量1.0g/d，以白蛋白为主，而无血尿，为单纯性蛋白尿，一般预后良好，很少发生肾功能损害。但尿蛋白量在1.03.5g/d之间者虽无水肿、高血压及肾功能损害的临床表现，但肾活检中不少病理改变并不轻，慢性肾炎的转归可能性大。 本病可长期迁延，也可呈间歇性或时轻时重，大多数肾功能可长期正常，仅少数可自动痊愈或尿蛋白逐渐增多、出现高血压和肾功能减退转成慢性肾炎。,欢迎提出宝贵意见！,谢谢！,