颅内压增高与脑疝PPT课件

第六节,颅内压增高与脑疝,1,一、颅内压增高,颅内压（ICP）：是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，在水平卧位、身体松弛的状态下可通过侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测定。正常颅内压:成年70200mmH2O儿童为50100 mmH2O成年人超过200 mmH2O 、儿童超100 mmH2O并出现相应症状时，即为颅内压增高。成年人 轻度增高200270 mmH2O中度增高270530 mmH2O重度增高超过以上530 mmH2O,2,【病因及发病机制】成人颅腔容积约为14001500ml。 颅腔内容物包括 脑组织（约1200ml）脑脊液（约150ml）脑血流（7080ml） 三者与颅腔容积相适应是颅内保持一定的压力。 当颅内压发生改变时主要依靠脑脊液量的增减部分依靠颅内 静脉血的多少来实现颅内压的调节。,3,颅内压增高常见病因 1.颅内占位性病变 颅内肿瘤、血肿、脓肿、囊肿、肉芽肿等，既占一定容积又阻塞脑脊液的循环通路，影响其循环及吸收功能。2.颅内感染性疾病 脑膜炎、脑炎、脑寄生虫病等造成脑脊液循环受阻及吸收不良。3.颅脑损伤 可造成颅内血肿及水肿。,4,4.脑缺氧 各种原因造成的脑缺氧，如窒息、麻醉意外、CO中毒 ，各种肺性脑病、癫痫持续状态、重度贫血等均可造成脑缺氧，进一步引起血管源性及细胞毒性脑水肿。 5.中毒 铅、锡、砷等，药物中毒：如四环素、VitA过量等、自身中毒如尿毒症、 肝性脑病等，均可引起脑水肿最后导致颅内压升高。 6.内分泌功能紊乱 年轻女性、肥胖者，尤其月经紊乱及妊娠时，易发生良性颅内压增高。,5,颅内压持续增高引起的一系列病理生理变化及临床综合征1.脑血流量减少 正常成人进入颅内的血流量较大1200ML/分，可自主调节。脑血流量=【平均动脉压颅内压】脑血管阻力=脑灌注压脑血管阻力当脑灌注压低于5.3KPa（40mmHg）时，脑血管的自动调节功能失效，引起脑缺血。2.脑水肿 颅内压增高致脑水肿能，脑体积增大加重颅内压增高3.脑疝 颅内压增高推移脑组织造成脑疝。,6,4.库欣反应 颅内压增高到接近动脉舒张压时，出现血压升高（以收缩压升高、脉压增大）、呼吸减慢、脉搏减慢（即两慢一高） ，继之潮式呼吸、血压下降、脉搏细弱、呼吸停止、心搏骤停 ，这一急性颅内压增高病人出现的生命体征变化称为库欣反应。 5.胃肠功能紊乱及消化道出血 6.神经源性肺水肿,7,【临床表现】 1.颅内压增高“三主征” 即头痛、呕吐和视盘水肿，是颅内压增高的典型表现。 （1）头痛 是最常见的症状，是脑膜血管和神经受刺激所致，多为跳痛、胀痛或爆裂样疼痛。以清晨和晚间多见，多位于前额及颞部。头痛程度与颅内压增高程度成正相关。 （2）呕吐 常出现在剧烈疼痛时，可伴有恶心，系迷走神经受刺激所致，呈喷射状。 （3）视盘水肿 是颅内压增高的最客观的重要体征，主要表现为视盘充血、水肿、边缘模糊不清、生理凹陷变浅或消失，视网膜静脉曲张等，严重者视盘周围可见火焰状出血，早期视力无明显障碍或仅有视野缩小，继而视力下降甚至失明。,8,2.意识障碍 急性颅内压增高者，常有进行性意识障碍，甚至昏迷；慢性颅内压在增高病人，可表现为神智淡漠，反应迟钝。 3.生命体征改变 急性颅内压增高患者可出现典型的库欣反应：即血压升高，尤其是收缩压增高，脉压增大，脉搏缓慢而宏大有力，呼吸深慢等。 4.其他表现 如复视、头晕、猝倒等。,9,【辅助检查】 1.影像学检查 CT扫描、MRI检查、头颅X线摄片、脑血管造影或数字减影血管造影等，显示颅内压增高的征象，有助于判断疾病病因和确定疾病的性质。 2.腰椎穿刺 可测定颅内压， 但对已有明显颅内压增高症状和体征者应列为禁忌，以防发生急性脑疝。,10,【治疗要点】 1.非手术治疗 适用于原因不明或一时不能解除病因者 （1）脱水 脱水和利尿，有：氢氯噻嗪、氨苯喋呤、呋塞米、质量浓度200g/L甘露醇、山梨醇等，还可用白蛋白等。 （2）激素治疗 肾上腺皮质激素减轻脑水肿，有助于降颅内压，如：地塞米松、氢化考的松、泼尼松等，疗效快，可持续648h，甚至可达37天。(3）过度换气 PaCO2每下降1mmHg，脑血流递减2%。过度换气即通过排出体内的CO2 降低PaCO2，达到降低颅内压的目的。 （4）冬眠低温治疗 体温降低后减少脑组织耗氧量，防止脑水肿。 2.手术治疗 目的去除引起颅内压增高的原因。,11,【护理评估】 1.健康史 （1）年龄 （2）有无导致颅内压增高的病因 （3）有无引起颅内压突然增高的病因 （4）患病后情况2.身体状况 3.辅助检查 4.心理-社会评估,12,【主要护理诊断】 1. 疼痛：头痛 与颅内压增高有关。 2.（脑）组织灌流改变 与颅内压增高有关。 3.（有）体液不足（的危险） 与颅内压增高引起的呕吐及应用脱水剂有关。 4.潜在并发症 脑疝。,13,【护理措施】 1.非手术治疗病人的护理 （1）卧位 患者平卧，头偏向一侧或侧卧，病情允许时抬高床头1530。（2）保持呼吸道通畅、给氧 安置适当卧位，防止颈部过屈、过伸或扭曲；及时清除呼吸道分泌物及呕吐物；有舌根后坠者科托起下颌或放置口咽通气道；必要时配合医师尽早行气管切开术，以保持呼吸道通畅。（3）饮食与补液 意识清楚者应给与普通饮食，但应限制钠盐的摄入；不能进食者进行静脉补液。,14,（4）防止颅内压骤然升高1）休息与镇静 2）防止激烈咳嗽 3）防止便秘 4）控制癫痫 （5）应用脱水药物 （6）应用糖皮质激素（7）实施过度换气（8）实施冬眠低温疗法 1）环境、物品准备 安置病人于安静遮挡光线的单人房间，室温控制在2224，相对湿度50%60%。室内备有氧气、吸引器、血压计、听诊器、水温计、冰袋或冰毯、导尿包、集尿袋、吸痰盘、冬眠药物、急救药品及器械、护理记录单等,15,2）方法 给予冬眠药物，常用冬眠I号（氯丙嗪和异丙嗪各50mg，哌替啶100mg）或冬眠II号（哌替啶100mg、异丙嗪50mg、双氯麦角碱（0.30.9mg）加入质量浓度50g/L葡萄糖溶液或生理盐水250ml静脉滴注，待病人进入昏睡状态后，加用物理降温。常用的物理降温措施有头部带冰帽，在颈动脉、腋动脉、肱动脉、股动脉等主干动脉大血管处放置冰袋。体温降低的速度以每小时1为宜。肛温3234，腋温3133。,16,3）病情观察 特护，体温，脉搏呼吸、意识、脉搏、呼吸、瞳孔、神经系统体征等，脉搏100/min，收缩压100mmHg,呼吸10次/min或不规则时及时通知医生停止冬眠。4）饮食护理 液体量控制在1500ml/天以内，易消化的软食或管饲，温度接近体温。5）预防并发症 肺部感染、低血压、冻伤、压疮等6）缓慢复温 冬眠低温疗法一般持续23d，必要时可重复。停止治疗时应先停物理降温再停冬眠药，加盖被毯保温。,17,（9）病情观察1）意识状态 昏迷评分法,18,（痛刺激时肢体出现的运动反应）,2）生命体征 观察顺序 先呼吸，次脉搏，再血压，最后体温。 3）瞳孔变化 正常34mm，若出现瞳孔出现大小、形状的变化，对光反射减弱或消失，提示颅内压增高并伴有脑神经或脑干损伤，或继发了脑受压、脑疝等。4）头痛、呕吐 加重提示脑疝。5）颅内压监护 一般不超过一周，严格无菌操作预防感染。 （10）对症处理,19,.手术治疗病人的护理 （）手术前护理 做好皮肤准备、交叉配血，药物过敏试验等。 （）手术后护理 ）病情观察 定时测量生命体征，观察瞳孔、意识、肢体活动、呼吸道通畅等情况； 妥善连接颅外引流管，观察引流液的性质和量； 必要时进行颅内压、心电和血氧饱和度监护； 记录液体出入量。,20,）卧位 安置或变动体位时，应由专人扶托头部，保证头颈与躯干在同一轴线上，无扭曲和震动。全麻清醒后，颅骨骨折病人和脑疝的病人术后一般床头抬高 卧位，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿； 脑损伤病人意识清醒者采取斜坡卧位；昏迷病人或吞咽功能障碍者采取头高侧卧位；小脑膜上开颅术后采取健侧或侧卧位；小脑幕下开颅手术后，采取侧卧位或侧俯卧位。,21,）营养与补液 较大手术或全麻手术后，应禁食12天，待病情稳定后逐步进食，禁食期间给予静脉补液；术后第一日可进流质，第2 3日给半流质，逐渐过渡到普通饮食；术后长期昏迷者，可采用鼻饲及静脉营养支持。 术后有脑水肿反应，每日补液量应限制在2000ml以内，其中生理盐水不超过500ml。,22,4)对症护理 5）脑室引流的护理 脑室引流是经侧脑室穿刺或与手术结束前将引流管放于侧脑室。目的：抢救因脑脊液循环受阻所致的颅内高压危急状态；自引流管注入造影剂进行脑室系统的检查，以明确诊断； 引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症状及蛛网膜粘连，控制颅内压；经脑室引流管注入抗生素控制颅内感染。,23,脑室引流的护理要点,.妥善固定：在无菌条件下将引流管与引流袋连接，并固定，悬挂于床头，引流管口应高出侧脑室平面1015cm；适当限制病人头部的活动范围，以防动度过大将导管牵出。.通畅引流： 不通畅常见原因有： 颅内压过低，若将引流瓶放低，有脑脊液流出则可证实，仍将引流瓶放回原位； 管口吸附于脑室壁，试将引流管轻轻旋转，即可有脑脊液流出；,24,小血块或搓碎的脑组织堵塞，可在严格消毒后试用无菌注射器轻轻抽吸，切不可高压注入液体冲洗，以防管内堵塞物冲入脑室系统狭窄处，导致脑脊液循环受阻； 引流管位置不当，应请医生确认，调整引流管的位置，直到有脑脊液流出后重新固定。,25,.控制速度： 术后早期应特别注意控制引流速度，切忌过多过快，否则致颅内出血、脑疝等不良后果。 早期应适当抬高引流管的高度，引流量控制在500ml以内； 若有引起脑脊液分泌增多的因素，引流量可适当增加，但应注意预防水、电解质失衡。,26,观察引流液的性质和量 正常脑脊液无色透明，无沉淀，每日分泌400500ml。术后12天引流液呈淡血色，以后转为橙黄色。若引流液中有大量鲜血或血性颜色逐渐加深，常提示脑室出血，若引流液浑浊，呈毛玻璃状或有絮状物，表示存在颅内感染，均应及时报告医生并协助处理。若24小时引流量超过500ml，应及时调整引流管高度。,27,预防颅内感染 按期拔管 开颅术后一般引流34天，不宜超过57天，因引流时间过长，可能发生颅内感染。拔管前一天，应试行抬高引流袋或夹闭引流管，如病人无头痛、呕吐等症状时，即可拔管；否则，重新开放引流。拔管后，还应观察引流管口处有无脑脊液漏出。,28,【进行健康教育】重点时防止颅内压增高的方法。导致颅内压增高的原因，卧位、排痰、定时翻身的方法，避免用力搬重物，适当用约束带，遵医嘱用药。,29,二 急性脑疝,颅腔被当颅腔内某分腔有占位性病变时，该分腔内压力高于临近分腔，使脑组织移向颅底由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相应的临床症状称为脑疝。根据移位的脑组织及其通过的脑膜间隙和孔道不同，可将脑疝分为三类：即小脑膜切迹疝、枕骨大孔疝和大脑镰下疝。临床以小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝最重要。,30,【病因及发病机制】当发生脑疝时，移位的脑组织在小脑幕切迹或枕骨大孔处挤压脑干，脑干受压移位可致其实质内血管受到牵拉，严重时基底动脉进入脑干的中央支可被拉断而致脑干出血，出血常为斑片状，有时出血可沿神经纤维走行方向达内囊水平。 病变对侧偏瘫-同侧的大脑脚受到挤压而造成。 同侧动眼神经受到挤压-动眼神经麻痹症状。 枕叶皮层缺血坏死-移位的钩回、海马回可将大脑后动脉挤压于小脑幕切迹缘上致。 脑脊液循环通路受阻-小脑幕切迹裂空及枕骨大孔被移位的脑组织堵塞。,31,【临床表现】1.小脑幕切迹疝 又称颞叶沟回疝，幕上组织（颞叶的海马回、沟回）通过小脑幕切迹被挤向幕下，称小脑幕切迹疝。（1）颅内压增高症状 表现为剧烈头痛，进行性加重，伴躁动不安，频繁呕吐。（2）进行性意识障碍 由于阻断脑干内网状结构上行激活系统的通路，随脑疝的进展可出现嗜睡、浅昏迷、深昏迷等瞳孔改变。 （3）瞳孔改变 初期，由于患侧动眼神经受刺激出现患侧瞳孔缩小，随病情进展，患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反应消失，并伴上睑下垂及眼球外斜。晚期，对侧动眼神经因脑干移位受到挤压，也相继出现类似变化。,32,（4）运动障碍 锥体束受累后，出现病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，病理征阳性。当脑干受损严重时，可出现双侧肢体自主活动消失，甚至去大脑强直发作。（5）生命体征紊乱 由于脑干受压，导致生命中枢功能紊乱或衰竭，可出现高热或体温不升、心率减慢或不规则、血压忽高忽低、呼吸不规则、大汗淋漓或汗闭、面色潮红或苍白等，最终可因呼吸、循环衰竭而死亡。,33,2.枕骨大孔疝 又称小脑扁桃体疝。幕下小脑扁桃体及延髓，经枕骨大孔被挤向椎管内，程枕骨大孔疝。 病人常有剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直或强迫头位；生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。因脑干缺氧瞳孔可忽大忽小；位于延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期可突发呼吸骤停而死亡。【辅助检查】 最常用准确地方法是颅脑CT检查，不但可以明确急性脑疝的诊断，还有助于判明脑疝的原因。,34,【治疗原则】1.对症处理 2.手术治疗 1）侧脑室外引流术2）脑脊液引流术 3）减压术,35,【护理措施】 1.快速降低颅内压 遵医嘱输注甘露醇、山梨醇、呋塞米、地塞米松等药物，并观察脱水效果。 2.给氧、维持呼吸 立即给氧吸入，并保持呼吸道通畅。对呼吸功能障碍的患者，配合医师进行气管插管和人工辅助呼吸。 3.观察病情 密切观察意识、生命体征、瞳孔、肢体活动等变化。 4.做好术前准备 协助医生尽快完成有关术前检查，做好急症手术准备。,36,