糖尿病教案王建华.ppt

糖尿病教案 济南医院糖尿病诊疗中心主任王建华 0531 86722367 个人简介 王建华 医学硕士 山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任 济南市内分泌专业委员会副主任委员 糖尿病新世界 杂志编审 具有扎实的专业理论和丰富的临床经验 擅长糖尿病 甲亢等内分泌疾病的临床诊治 尤其对糖尿病肾病 糖尿病足坏疽以及胰岛素泵强化治疗有独到之处 先后发表专业论文20余篇 主编 谁是糖尿病人的保护神 糖尿病人用药咨询 糖尿病自我管理全书 三部糖尿病专著 并应邀为国内多家媒体担任特约专家及专栏撰稿人 本人主编的糖尿病专著 糖尿病的基本概念 人类对糖尿病的认识经历了一个由表象到本质 不断深化的过程 中医 消渴症 西医 糖尿病 目前认为 糖尿病是一组由遗传因素和环境因素相互作用所引起的临床综合征 病因 因胰岛素分泌不足或 和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低 病机 引起糖 蛋白 脂肪 水和电解质等一系列代谢紊乱 临床以高血糖为主要标志 特征 并可引起各种严重的急 慢性并发症 结局与危害 什么原因导致糖尿病呢 人体胰腺的胰岛上的 细胞分泌的胰岛素量的绝对不足或相对胰岛素分泌不足而导致的代谢疾病 胰岛素的调节机制 糖的代谢和糖尿病 Convenience Confidence Control 在正常的人体中 血糖增加会促进胰腺分泌胰岛素胰岛素通过以下机理降低血糖 使血种葡萄糖由细胞外进入细胞内 进行正常生理代谢 产生能量 抑制肝脏或是肌肉中的糖元分解进入血液 抑制 糖异生 糖的代谢和糖尿病 对于糖尿病人而言 由于胰岛素分泌缺陷或效应不足 从而导致糖代谢紊乱由于没有足够的胰岛素葡萄糖不能进入脂肪细胞和肌肉细胞细胞得不到能量会促进肝脏和肌肉分解更多的糖元进入血液 从而进一步提高了血糖水平细胞还有可能转而依赖于其它形式的能源如脂肪分解成脂肪酸 蛋白质分解成氨基酸 Convenience Confidence Control 糖的代谢和糖尿病 糖尿病人的糖代谢结果高血糖症糖尿脱水 体液的大量流失 酮症酸中毒非酮性高血酮症 2型糖尿病人 Convenience Confidence Control 胰岛素抵抗 内源性胰岛素 餐后血糖 空腹血糖 糖调节受损 5 10年 诊断糖尿病 ClinicalDiabetesVolume18 Number2 2000 显性糖尿病 糖尿病的病理机制 微血管 大血管 2型糖尿病的发病进程 2型糖尿病 糖调节受损 正常血糖代谢 胰岛素敏感性胰岛素分泌大血管疾病30 50 100 50 50 70 150 40 70 150 10 100 100 Adaptedfrom Groop Etiologyofnon insulin dependentdiabetesmellitus HormoneRes 1997 22 131 156 糖尿病的流行趋势 1 患病率逐年增加1980年 我国糖尿病成人患病率为0 67 1996年为3 2 目前已增至4 左右 2004年北京 上海个别社区高达10 0 我国有现症糖尿病人约4000万 仅次于印度 居全球第二位 另据IDF统计 2003年 全世界共有1 94亿糖尿病患者 到2025年 预计将增加到3 33亿 相当于全世界总人口的6 3 可以说 糖尿病已经成为二十一世纪的流行病 2 年轻化趋势愈来愈明显表现为 1 发病逐渐年轻 2 儿童2型糖尿病日益增多 3 逐代年轻现象 3 增长不平衡增长率较快的是 由穷变富的发展中国家 汤加 富国里的穷人 美国黑人 城乡结合部的居民 糖尿病急剧增加的原因 遗传因素 节约基因 学说 基因改变慢于环境因素的改变 导致当今肥胖人群剧增 中国人为好发人群 西方发达国家华人糖尿病患病率超过10 生活水平提高 高热量 高脂肪 低纤维素饮食 缺乏运动 平均寿命延长 人口老龄化 60岁以上者达到10 46 65岁以上者超过7 医疗条件改善 对糖尿病的警惕性 检测手段 发现率提高 糖尿病的巨大危害 1 残害您的机体 糖尿病人比非糖尿病人心脑血管病发生率高3倍 下肢血管病高5 10倍 尿毒症高17倍 失明高25倍 糖尿病在老年人死亡原因中排第三位 仅次于心血管疾病和肿瘤 2 淘空您的钱袋 糖尿病需要终生治疗 据统计 我国无并发症的糖尿病患者 3726元 年 有并发症的糖尿病患者 13800元 年 其中80 的费用是用来治疗并发症 3 缩短您的寿命 可使寿命平均缩短10年 4 降低您的生活质量 病痛折磨 残疾不便 抑郁症等心理疾患增加 物质生活水平下降 糖尿病的临床表现 1 典型症状 多饮 多尿 多食 体重下降 即 三多一少 2 不典型症状 1 没有任何症状 查体时被偶然发现 2 只具备 三多一少 中的某一项 如只有 乏力 消瘦 3 以并发症作为首发症状 如餐前低血糖 视力减退 手脚麻木 外阴瘙痒 蛋白尿浮肿 心脑血管疾病 昏迷等 值的警惕的是 老年糖尿病多为2型 往往起病隐匿 缺乏典型症状 容易被漏诊 尿多 口渴 消瘦 搔痒 疲乏 典型的症状为三多一少 多尿 多饮 多食 消瘦 糖尿病的症状 糖尿病诊断标准 WHO 1999 诊断标准 空腹血糖 7mmol L和 或餐后2小时血糖 11 1mmol L 有典型糖尿病症状者 一次血糖化验达标即可确诊 无症状者须重复化验一次 2次异常方能确诊 最新进展 用糖化血红蛋白作为糖尿病的诊断标准 注意事项 1 诊断糖尿病的金标准是 血糖 血浆血糖 而非其它 2 症状 尿糖 只能作为诊断线索或参考 而不能作为诊断依据 依靠 症状 尿糖 去发现糖尿病往往为时已晚 3 餐后血糖比空腹血糖更为敏感 不能仅根据空腹血糖不高就排除糖尿病的诊断 糖尿病分型 WHO 1999 1 1型糖尿病 多见于青少年 起病急 三多一少 症状明显 易发生酮症 免疫标志物 必须终生注射胰岛素 2 2型糖尿病 多见于中老年 起病缓 症状可轻可重 酮症倾向不明显 免疫标志物 3 其他类型糖尿病 如类固醇糖尿病 内分泌疾病所致的糖尿病 如甲亢 生长激素瘤 等 4 妊娠糖尿病 2 4 的女性在怀孕后会发展为妊娠糖尿病 在怀孕后 血糖水平会恢复为正常 但大约有30 50 的人会在约15年后发展为糖尿病 如果体重肥胖则有60 的人会发展为糖尿病 树立几个观点 1 糖尿病 一旦得上 不能痊愈 2 糖尿病可防 可治3 并发症多且后果严重 不可轻视 糖尿病并发症 急性慢性 大血管微血管 酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒低血糖感染 冠心病脑卒中外周血管病 糖尿病肾病视网膜病变神经病变 关于低血糖的几个概念 低血糖 生化指标 指血糖低于2 8mmol L 有或无症状和体征 无症状者称为 无症状性低血糖 低血糖症 是指血糖低于2 8mmol L 同时有相应的临床症状 低血糖反应 临床名词 是指有与低血糖相应的临床症状及体征 血糖低于或不低于2 8mmol L 低血糖有哪些危害 1 低血糖可引起反跳性高血糖 使血糖的波动性增加 影响对血糖的平稳控制 2 低血糖可兴奋交感神经 引起心动过速及心律紊乱 诱发心梗及猝死 3 葡萄糖是脑组织的主要能量来源 严重低血糖可导致意识障碍 昏迷乃至死亡 中枢神经系统每分钟大约需要葡萄糖100mg 如果血中没有葡萄糖 脑内储备的葡萄糖只需10 15分钟即被消耗完4 多次反复发作的低血糖可损伤大脑 引起记忆力减退 反应迟钝 甚至痴呆 低血糖的症状 饥饿感心慌出汗颤抖头晕 眼花视物模糊瘫软无力抽搐 精神异常昏迷 低血糖的治疗 1 什么含糖高 就吃什么 首选葡萄糖 甜饮料 糖果 糕点均可 2 如果病人昏迷 不合作而不能口服 则静脉内给予高糖 ml 几分钟内推完 或皮下或肌肉内注射 mg胰高血糖素 使贮存的肝糖原迅速分解 将葡萄糖释放入血液中 如果昏迷时间久 可给20 甘露醇 速尿 治疗脑水肿 口服葡萄糖改善症状所需的时间约 分钟 静脉内给予葡萄糖至多 分钟在上述时间里 改善症状无效的原因可能是葡萄糖量不够 诊断不正确或低血糖严重 持续时间较长 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病的一种常见的急性严重并发症 由于胰岛素严重缺乏所致 多见于1型糖尿病 在某些诱因 如感染 停胰岛素等等 作用下 2型糖尿病也可发生 伴蛋白 碳水化合物和脂肪代谢紊乱当代谢紊乱发展至脂肪分解加速 血中酮体升高超过正常高限时称为酮症酮体系酸性代谢产物 消耗体内的储备碱 引起代谢性酸中毒 临床上称为酮症酸中毒病情严重时可陷入昏迷 即糖尿病酮症酸中毒昏迷死亡率为6 10 临床特点 高血糖 高渗透性 三多一少 消化道症状 酸中毒 过度通气液体和电解质丢失 容量不足 低血压 脱水表现 治疗 容量不足 补充水和电解质 快速 大量 注意补钾 高血糖 胰岛素 小剂量持续静点 减少低血糖和低血钾的危险 酸中毒 碳酸氢钠溶液 方用 一般不用 糖尿病高渗非酮症昏迷 许多病人发生高渗性昏迷的原因常不明确大多发生于老年2型糖尿病人 有些以前未曾发现有糖尿病 起病隐匿 极度容量衰竭状态及脱水表现 血糖和血钠都非常高血糖超过33 3mmol L mg dl 血钠大于155mmol L没有酮血症及酸中毒高渗性高血糖非酮症综合征比糖尿病酮症酸中毒更易引起肾功能障碍死亡率高达50 治疗 高血糖和容量衰竭的治疗与糖尿病酮症酸中毒相似不同的是容量衰竭的程度更严重 要求更大量快速地补液胰岛素所需要的量较少 而且更易引起血糖快速下降导致血容量的突然转移 常给小剂量的胰岛素 糖尿病的慢性并发症 大血管病变 包括心血管疾病 脑血栓 下肢血管病变及足坏疽等等 新观点 糖尿病是一种心血管疾病 是心血管病的 等危症 大约四分之三的糖尿病人最终死于心血管疾病 中国心脏调查显示 大约60 70 心血管病人存在糖代谢异常微血管病变 包括糖尿病性视网膜病变 糖尿病肾病 糖尿病神经病变 阳痿等等 糖尿病慢性并发症示图 与非糖尿病人相比 糖尿病人发生下列疾病的危险性明显增加 高血压2倍 脂代谢紊乱3倍 冠心病4倍 肾衰17倍 失明25倍 截肢15倍 临床症状 汗液有味 呼吸困难 直立性低血压 胃肠道麻痹 糖尿病性腹泻 神经性膀胱 勃起不能 神经性水肿 Charcot关节炎 亚临床异常 瞳孔反射异常 食道功能紊乱 心血管反射异常 对低血糖的反应性调节反射减退 外周血流增加 糖尿病神经病变 因神经病变而完全失去感觉的足 糖尿病足坏疽 干性坏疽 糖尿病足坏疽 湿性坏疽 糖尿病皮肤病变 色素沉着渐进性坏死性脂沉积症大疱性病变 正常眼底 糖尿病视网膜病变 背景期 糖尿病视网膜病变 增殖期 尿毒症患者在进行血液透析 糖尿病的三级预防 古人曰 上医治未病 中医治将病之病 下医治已病之病 一 一级预防对糖尿病高危人群及早采取生活方式干预 减少糖尿病的发生 二 二级预防定期测量血糖 及早发现 积极治疗糖尿病 使血糖严格控制达标 防止出现慢性并发症 三 三级预防减少糖尿病的致残率和死亡率 高危人群 包括以下七种人群 年龄 45岁者一级亲属有糖尿病肥胖 体重指数 BMI 体重 Kg 身高 m 2BMI 24Kg m2为超重 BMI 28Kg m2为肥胖 中国标准 高血压 血压 140 90mmHg血脂异常有巨大儿 4Kg 分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病者现在或曾经是IGT或IFG者 指空腹血糖在6 1 7 0mmol L 餐后2小时血糖在7 8 11 1mmol L 如何治疗糖尿病 五驾马车 为您保驾护航 与国外相比 我们在糖尿病领域的差距 主要不在技术水平和仪器设备 而是糖尿病教育 许多糖尿病人偏听 偏信 陷入误区 最终死于无知 一位国际糖尿病专家曾说过 我看一个国家或地区糖尿病治疗水平的高低 胰岛素使用的普及程度是一项很重要的指标 在我国 由于错误观念误导 2型糖尿病使用胰岛素的不足15 这就是认识上的差距 谨记 糖尿病可防 可控 但不能根治 一 糖尿病教育 正中 平衡膳食 二 饮食治疗 向左 过分节食 向右 随意饮食 营养不良糖尿病酮症错不可取 血糖控制不佳糖尿病并发症错不可取 糖尿病控制良好大力推荐 饮食治疗 饮食治疗是糖尿病治疗的基础 其原则是 总量控制 膳食平衡1 计算每日所需的总热量 1 算出理想体重 理想体重 kg 身高 cm 105 2 计算每日所需总热量 并按1 5 2 5 2 5分配于三餐休息状态 25 30kcal kg d 轻体力劳动 30 35kcal kg d 中体力劳动 35 40kcal kg d 重体力劳动 40kcal kg d 儿童 孕妇 乳母 营养不良 消瘦伴有消耗性疾病者 应酌情增加 肥胖者应酌情减 2 保持膳食平衡 按一定比例摄入各类营养素 饮食治疗 4 运用 食品交换份 法 使糖尿病饮食多样化 不单调 食品交换份 是营养学上的一个概念 凡能产生90千卡热量的食物即为一个 食品交换份 由于三大营养素提供的热值是不一样的 因此 尽管每个 食品交换份 的食物所含的热量均为90千卡 但其重量可以不同 例如 1个 食品交换份 的食物相当于米面25克 或绿叶蔬菜500克 或水果200克 或牛奶125毫升 或瘦肉50克 或鸡蛋50克 油10克等等 食物按照其来源及营养成分的不同可分为四大类 8小类 这四大类分别是谷薯类 菜果类 肉蛋类 油脂类 同类食品的营养成分含量及比例大致相同 同一类当中的不同种食品可以按照 食品交换份 彼此 等份交换 而热量保持不变 例如 在谷薯类当中 1两大米可以和1两白面 或1两玉米面 或1两干粉条及6 8块梳打饼干相互交换 在肉蛋类当中 1两瘦猪肉可以和1个鸡蛋 或2两鱼虾 或2两豆腐干 或5两豆腐相互交换 饮食治疗 5 不吃甜食 但可用非热卡性 非营养性甜味剂 如L 阿拉伯糖 也叫 唐和糖 6 关于吃水果 血糖控制较满意者 允许两餐间吃适量西瓜 苹果 梨 柚子等低糖水果 并相应减少主食 7 尽量少吃坚果类食物8 食盐 6g 天9 限制饮酒 饮食治疗 一个轻体力劳动者建议每日食物摄入量为 粮食 250g 0 5斤 牛奶 250毫升 0 5斤 鸡蛋 60g 1 2两 瘦肉 100g 2两 豆制品 50g 1两 叶菜类 500g 750g 1斤 1 5斤 植物油 20g 30g 0 5两 饮食治疗 糖尿病饮食之 1234567 蔬菜每天 1斤以上 蔬菜含有大量膳食纤维 维生素 多食有益 主食每餐 2两以下 五谷杂粮都可以吃 注意粗细搭配 控制总量 水果每天 3两左右 遵循低糖 适量 适时 两餐之间 的原则 植物油每天 4钱 注 1两 10钱 避免食用荤油 少吃油炸食品和花生 核桃仁等干果 蛋白质每天 5份 包括1个鸡蛋 1袋奶 1两瘦肉 2两鱼 1两干豆腐 盐每天 6克以下 食盐摄入过多容易诱发和加重高血压及浮肿 水每天 7杯以上 多饮水有利于清除体内代谢废物 浮肿 心衰者要限水 饮食治疗要诀 主食限量少吃多餐甜食不吃水果少吃远荤近素戒酒忌咸八字要诀 少 杂 淡 慢 戒烟忌酒 饮食治疗误区 饮食疗法 饥饿疗法 饭要少吃 副食不限 水果一点不能吃 多吃饭 多吃药吃干 喝稀都一样糖尿病人应当限水 降糖食品 多吃无妨 1 运动治疗的益处增强体质 提高心肺功能降低体重 减轻胰岛素抵抗辅助降糖 降压 调节脂代谢紊乱预防骨质疏松 三 运动治疗 2 运动的方式 方法运动方式 有氧运动 如快步走 做操 打太极拳 扭秧歌 游泳 慢跑 爬楼梯等 运动强度 循序渐进 运动时心率达到 170 年龄 运动时间 饭后1小时开始运动 每次约30分钟 每周不低于5天 3 运动注意事项1 运动前应做一次全面体检 以决定能否运动以及能承受多大的运动强度2 运动要因人而异 根据年龄 心肺功能及体力等多种因素 最好在运动前 中 后自我监测血糖3 注意调整食量及药量 以防低血糖4 注意防护 避免受伤 特别是脚 5 干家务活不能代替运动锻炼6 高血压者 不举重屏气 视网膜病变者 不举重 不潜水 头不低于腰 周围神经病变者 避免过度伸展 不负重 应注意间歇 7 对于病情控制不佳的患者 特别是较为严重的1型糖尿患者 以及有急性并发症者最好暂时不要进行运动 一三五七 运动法 一 至少选择一种适当的运动方式 三 每次运动至少连续进行30分钟 五 每周至少安排5次运动 七 运动强度控制在 170 年龄 或最大心率的70 注 最大心率 220次 分钟 口服降糖药促胰岛素分泌剂 磺脲类 格列奈类 双胍类药物 糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类药物 胰岛素 四 药物治疗 一 促胰岛素分泌剂 1 磺脲类药物作用机制 刺激胰岛B细胞分泌胰岛素适应症 尚存部分胰岛功能的2型糖尿病患者 代表药物 美吡达 糖适平 达美康 优降糖 格列美脲 用法 餐前30分钟口服注意事项 此类药物对胰岛功能完全衰竭的糖尿病人 如1型糖尿病 无效 此类药物存在 原发或继发性失效 磺脲类药物容易导致低血糖 老年人尽量不用优降糖 轻 中度肾功不全者 可选用糖适平 2 非磺脲类胰岛素促泌剂 格列奈类 作用机制 与磺脲类药物类似 可以促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐后高血糖代表药物 瑞格列奈 诺和龙 及那格列奈 唐力 特点 起效快 作用维持时间短 既能有效降低餐后高血糖 却又很少引起下一餐前低血糖用法 餐前即服 进餐服药 不进餐不服药 注意事项 副作用小 比较安全 二 双胍类药物 作用机理 抑制肝糖元分解及糖异生 改善胰岛素抵抗 主要作用 除了降糖以外 还有减肥 调脂 降压等多重作用 适应症 是超重及肥胖糖尿病患者的首选降糖药 代表药物 二甲双胍 苯乙双胍 降糖灵 后者已趋淘汰药物用法 餐中或餐后服用 副作用 胃肠道不适 乳酸酸中毒 二 双胍类药物 注意事项1 双胍类药物对胃肠道有刺激作用 建议餐中或餐后服用 以减少其对胃肠道的副作用 但二甲双胍肠溶片可在餐前半小时服用 2 在心衰 肺气肿等严重缺氧状态下禁用 3 肝肾功能不全 血肌酐水平升高 1 5mg dl 应停药4 妊娠期 哺乳期妇女以及X线造影检查前 后48小时内禁用双胍类药物 三 糖苷酶抑制剂 作用机理 延缓碳水化合物的吸收 主要用于降低餐后血糖 对空腹血糖几无效果 适应症 以餐后血糖升高为主者以及对糖尿病前期的干预治疗 代表药物 阿卡波糖 卡博平 拜唐苹 伏格列波糖 倍欣 药物用法 在进餐时将该药与第一口饭一起嚼碎服用 副作用 肠胀气 放屁多注意事项1 该药一定要与碳水化合物 即主食 同时用 才能发挥降糖作用 2 进食服药 不进食不服药 空腹服用或者囫囵吞服均无效3 该药可引起腹胀 肛门排气增加 偶有腹泻 腹痛 故肠道炎症 肠梗阻 疝气者禁用 4 单独服用该药不会引起低血糖 5 从小剂量开始 逐步增加 以减少胃肠道反应 四 噻唑烷二酮类药物 胰岛素增敏剂 作用机制 可促进胰岛素介导的葡萄糖利用 增加胰岛素敏感性 从而降低血糖 适应症 2型糖尿病 IGT及代谢综合症患者代表药物 罗格列酮 文迪雅 太罗 吡格列酮 艾汀 瑞彤 顿灵等 药物用法 服用本药不受进餐的影响 既可空腹服 也可进餐时服 副作用 足踝水肿 肝酶升高注意事项 1 此类药物可引起水钠潴留及水肿 心功能不全者 肝功异常者以及妊娠和哺乳期妇女忌用 2 此类药物需服用数周后才明显见效 因此 不能因短期效果不明显而停换药物 联合用药问题 当单独使用某一药物不能达到目标时 促胰岛素分泌剂 双胍类 噻唑烷二酮类和 糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用 各类口服药还可与胰岛素合用 小剂量各种药物联合使用 可减少单一药物毒副作用并提高疗效 同一类口服降糖药不得联合使用 服用口服降糖药的注意事项 注意预防低血糖 及时发现和处理低血糖注意与其它药物的相互作用 受体阻断剂 钙拮抗剂 告知病人口服降糖药是非根治性的 需要与饮食 运动等相配口服降糖药不能使血糖达标时 应尽早开始胰岛素治疗告知病人要相信科学 不能相信广告和江湖游医的偏方 一定要依照医务专业人士的指导或处方而服用药物 如何预防口服降糖药的副作用 遵从医生处方 按时服药 定时进食 不可任意增减药量或变换药物发生下列情况时应注意监测血糖 调整药物剂量时更换药物种类时服药后出现不良反应时可能出现低血糖症状时其他特殊情况 如发烧 感冒 如有可能 每半年检查一次肝功能 如何正确评价药物 疗效确切 毒副作用小 价格合理 服用方便是 好药 必备四大要素 此外 还要看药物是否适合患者的具体病情 适合的就是好的 抛开患者来评价药物好坏没有任何实际意义 贵药 洋药不等于好药 一要多名 弊端多多 五 胰岛素 胰岛素的发现者 Banting和Best多伦多大学 1921年 WHO和IDF于1991年共同发起 将每年的11月14日 班廷生日这一天确定为 世界糖尿病日 以纪念这位杰出的科学家 并唤起全球对糖尿病的警觉和醒悟 胰岛素的生理作用 胰岛素是由胰岛 细胞分泌的一种蛋白质激素 由A B两条肽链 共51个氨基酸组成 它不仅是体内唯一能够降低血糖的激素 也是促进机体合成代谢的重要激素 正常情况下 人体可根据血糖的高低按需分泌胰岛素 把血糖控制在正常范围 一旦胰岛素分泌数量不足或机体对胰岛素的敏感性下降时 体内就会发生各种代谢紊乱 葡萄糖不能被很好地利用 就会产生糖尿病 胰岛素的生理分泌 基础胰岛素 占全部胰岛素分泌的40 50 主要生理作用是调节肝脏葡萄糖输出速度以达到大脑和其他器官对葡萄糖需要间的平衡餐时胰岛素分泌 抑制肝脏葡萄糖的输出 促进进餐是吸收的葡萄糖的利用和储存 内源性胰岛素生理作用的时间曲线 BLSHS Bolus Basal Bolus Bolus Basal Basal 胰岛素副作用 1 低血糖反应 2 过敏反应 3 水肿 4 肥胖 胰岛素的适应症 1型糖尿病患者口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意者 难以分型的消瘦患者 作为一线治疗药物 妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠肝肾功能不全急性及严重慢性并发症手术 外伤及其他应激状态新诊断的糖尿病空腹血糖 250mg dl 13 9mmol L 伴体重减轻者 胰岛素的剂型 1 超短效胰岛素类似物 如诺和锐 主要提供餐时胰岛素 2 短效胰岛素 R 主要提供餐时胰岛素3 中效胰岛素 N 4 长效胰岛素类似物 甘精胰岛素 主要提供基础胰岛素5 预混胰岛素 30R 50R 由短效胰岛素和中效胰岛素按照一定比例混合而成 注意 所有胰岛素均可皮下注射 但只有超短效胰岛素类似物和短效胰岛素可以静脉注射 起效峰值持续速效 15min1hr3hr短效0 5 1hr2 3hr3 6hr中效2 4hr6 12hr10 16hr长效4 8hrVaries18 20hr 常见胰岛素的药效动力学 常规R中效NPH预混70 30 人重组胰岛素作用时间 胰岛素的用法 基础胰岛素补充治疗预混胰岛素的替代和联合治疗多次胰岛素注射的强化治疗胰岛素泵的强化治疗 及早使用胰岛素 保护 细胞功能 早用早得益 晚用晚得益 不用无得益 胰岛素非强化治疗 目标 没有糖尿病症状方法 每天注射胰岛素1 2次每天自我监测血糖1 2次或尿糖4次一般的医患关系 胰岛素强化治疗 强化治疗 目标 血糖尽可能接近正常方法 每天多次注射或应用胰岛素泵每天自我监测血糖4 5次与糖尿病治疗小组保持经常联系 胰岛素强化治疗的适应症 1型糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的2型糖尿病患者 当用简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时 可考虑强化治疗 妊娠合并糖尿病 胰岛素强化治疗的禁忌症 再发性 严重低血糖患者未警觉低血糖患者合并严重的并发症的患者 2岁绝对反指针 2 7岁相对反指征高龄具有20 25年以上病程的糖尿病人如无明显的慢性并发症征象或并发症非常轻微 可不行强化治疗有其他缩短预期寿命的疾病或医疗情况酒精或药物成瘾者精神病或精神迟缓者 基础胰岛素替代疗法 目的 模拟持续性基础分泌方法 睡前注射中效胰岛素 NPH或Lente 及早晨给预小剂量NPH每天注射1 2次长效胰岛素 ultralente 胰岛素强化治疗 方法 餐前多次注射短 速 效胰岛素 或加每日1 2次注射中 长 效制剂持续皮下注射胰岛素 胰岛素泵 治疗 老年糖尿病患者的胰岛素治疗策略 胰岛素治疗通常是最后的治疗手段治疗目的 缓解症状防止低血糖防止糖尿病高血糖危象胰岛素治疗方法 剂量及剂型简便预混制剂方便 易于操作的注射工具 特殊情况的处理 1 妊娠糖尿病的诊断 1 24 28周进行50克葡萄糖筛查 1小时血糖 7 8mol L者须进行100克葡萄糖耐量试验 4次血糖测定中的任何2个或2个以上血糖值大于下述值 可诊断为妊娠糖尿病 特殊情况的处理 1 妊娠糖尿病或糖尿病伴妊娠 妊娠期间血糖控制目标为正常 空腹3 9 5 6mmol L 餐后5 0 7 8mmol L 糖化血红蛋白在正常值的上限以内避免低血糖的发生 尤其在妊娠的前3个月 以确保母婴安全空腹血糖 5 8mmol L 餐后血糖 7 8mmol L 予胰岛素治疗 禁用口服降糖药物分娩后患者对胰岛素的需要量明显减少 应注意血糖监测和药物剂量调整 特殊情况的处理 2 老年糖尿病 60岁以上 治疗目标应当是控制髙血糖 避免低血糖 建议空腹血糖 7 8mol L 餐后2小时血糖 11 1mol L选择药物时避免作用强 作用持续常的降糖药物 如优降糖 格列美脲等 以减少低血糖的发生对有肾功能不全的老年人 二甲双胍禁忌使用 磺酰脲类药物慎用 特殊情况的处理 2 伴发其他疾病 伴发其他疾病 特别是感染等应激状态 可使病情恶化 需暂时改用胰岛素 直至伴发疾病控制后再可考虑恢复原来的用药可适当放宽能量的摄入 根据病情保证营养要求加强血糖监测 血糖 16 7mol L需要测尿酮 特殊情况的处理 2 外科手术前后 术前要求血糖达到满意控制 空腹 6 0mmol L餐后2小时 7 8mmol L HbA1c 6 5 空腹血糖 10mmol L 餐后2小时血糖 13 0mmol L 糖化血红蛋白 9 除非紧急手术 应尽可能待血糖控制满意后进行如实行小手术 术前血糖控制较好者 术后又能正常进食者 可按原方案治疗 但手术当天早晨暂停降糖药物术前血糖控制欠佳者或血糖控制佳但需进行中等及以上手术者 应停用口服降糖药物 改用胰岛素治疗术中和术后密切监测血糖 每日至少3 4次 尿酮1 2次术后应激期过后 逐步恢复到原先的治疗方案 胰岛素泵 控制血糖的最佳武器 1 夜间胰岛素作用不足 2 黎明现象 即夜间血糖控制良好 也无低血糖发生 仅于黎明一段时间出现高血糖 为升血糖激素生理性对抗所致 3 Somogyi现象 在夜间曾有低血糖后反应性高血糖 用上胰岛素后 空腹血糖为何还是高 1 空腹及餐后血糖达满意控制水平 2 肥胖病人体重有明显下降 3 全日胰岛素总量已减少到20u以下 4 空腹血浆C肽 0 4nmol L 餐后C肽 0 8 1 0nmol L 5 因感染 手术 外伤 妊娠等原因用胰岛素治疗 而应激已消除 2型糖尿病患者停胰岛素改口服降糖药必须具备哪些条件 必要性 1 了解当前糖尿病病情及治疗效果2 为调整临床用药提供依据3 发现低血糖 尤其是无症状低血糖4 是确保治疗安全性和有效性的必要措施 五 自我血糖监测 为什么要做多点血糖监测 即血糖谱 对初诊患者 病情控制不理想的患者以及接受强化治疗的患者应查血糖谱 检测时间点为 三餐前 三餐后2小时 睡前及凌晨3点血糖 共计8个时点 三餐前后血糖的监测有利于评价药物的剂量 种类和用药时间及血糖控制情况 睡前 夜间血糖的监测有利于防止夜间低血糖和判断早晨空腹高血糖产生的原因 七点法便于了解全日血糖是否整体控制在一定目标内 空腹血糖检查的时间应当是空腹8 12小时后早晨6 8点取血 餐后2小时血糖测定是以吃第一口饭开始计时后2小时采血 血糖检查的时间 血糖监测的频率 血糖监的测频率取决于治疗的方式和目标血糖控制较好 稳定的患者 通常每周测1 2次空腹及餐后2小时血糖 血糖控制较差 不稳定或伴随其他疾病的患者 每天根据病情增加检测血糖次数直至达到控制目标 用胰岛素治疗者应遵循医生测血糖的指导 动态血糖监测系统 Com Station信号提取器将监测数据从血糖记录器上下载 ProductExpectations Typicalfilemayhaveupto72hoursofdata 分享图片 Long termImplantedSensor PumpSystem Currentlyinclinicaltrials FuturecommercialavailabilityissubjecttoFDAapproval 影响血糖波动的若干因素 血糖 药物因素 运动不当 饮食控制不佳 饮酒 感冒 发烧 妊娠 失眠及情绪波动 肝 肾等慢性疾病 2007ADA EASD糖尿病治疗指南 诊断 生活方式干预和二甲双胍治疗 HbA1c 7 NO YES 加基础胰岛素 疗效最佳 加磺脲类 比较经济 加格列酮类 无低血糖 HbA1c 7 HbA1c 7 HbA1c 7 NO YES NO YES NO YES 加格列酮类 胰岛素强化 加基础胰岛素 加磺脲类 HbA1c 7 HbA1c 7 NO YES NO YES 胰岛素强化治疗 二甲双胍 格列酮类 加基础胰岛素或胰岛素强化 STEP1 STEP2 STEP3 OR OR AdaptedfromNathanDM etal Diabetologia2006 49 1711 21 CheckHbA1cevery3monthsuntilHbA1cis 7 andthenatleastonceevery6months 老年糖尿病患者治疗注意事项 为安全起见 血糖控制目标不宜太严格 空腹血糖不超过8mmol L 餐后2小时血糖不超过10mmol L即可 不宜选用强力 长效降糖药 如优降糖 消渴丸等 可选择糖适平 诺和龙作用缓和 对肾脏没影响的药物 最好采取联合用药 肝肾及心肺功能受损者禁用二甲双胍 促胰岛素分泌剂 胰岛素应用时需注意低血糖的危险 代谢综合征 2型糖尿病或糖耐量减退 胰岛素抵抗 高血压 血脂紊乱 腹型肥胖 微量白蛋白尿等分别是心血管疾病的单一危险因素 若聚集出现在同一个体中 则使患心血管疾病的风险大为增加 这种聚集现象以往称为胰岛素抵抗综合征 近年称为 代谢综合征 metabolicsyndrome 代谢综合征 指多种代谢异常集簇发生在某一个体异常病理生理现象 所有的治疗都应围绕降低各种危险因素 包括有效减轻体重 减轻胰岛素抵抗 良好控制血糖 改善脂代谢紊乱 控制血压等 中华医学会糖尿病分会 CDS 建议代谢综合征诊断标准 符合以下四个组成成分中的三个或全部者 超重或肥胖体重指数 BMI 25 0kg m2高血糖空腹血糖 110mg dl 6 1mmol L 及 或糖负荷后血浆糖 140mg dl 7 8mmol L 及 或已确诊为糖尿病并治疗者高血压收缩压 舒张压 140 90mmHg 及 或已确诊为高血压并治疗者血脂紊乱空腹甘油三酯TG 150mg dl 1 70mmol L 及 或空腹血HDL C 男性 35mg dl 0 9mmol L 女性 39mg dl 1 0mmol L 其它心血管危险因子的治疗 降低体重控制血压纠正血脂紊乱戒烟 限酒 2型糖尿病控制目标 良好一般不良血浆葡萄糖空腹4 4 6 1 7 0 7 0mmol L非空腹4 4 8 0 10 0 10 0糖化血红蛋白 7 5血压 mmHg 130 80 160 951 11 1 0 94 0 这些数据来自欧洲 体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内 体重达标 减肥 对付臃肿的杀手 血糖达标 降糖 对付甜蜜的杀手 血压达标 降压 对付无声的杀手 血脂达标 调脂 对付油腻的杀手 血粘达标 降粘 对付粘稠的杀手 预防糖尿病的五个要点 少吃点儿 避免热量过剩 肥甘厚味 多吃粗粮和青菜 戒烟戒酒 勤动点儿 加强体育锻炼 避免超重或肥胖 多懂点儿 健康教育 增加防病保健知识 减少无知的代价 放松点儿 荣辱不惊 保持平常心 避免应激药用点儿 必要的时候 改变生活方式其实很难 说了 但未听见听了 但未理解听了 但未接受接受了 但未付诸行动行动了 但能坚持多久 结束语 对于糖尿病患者 我们要驾驭好糖尿病教育与心理治疗 饮食治疗 运动治疗 药物治疗和糖尿病监测五套马车 控制好患者体重 血糖 血压 血脂 血粘 而且治必达标 使他们正常生活 工作 并享受和非糖尿病者基本相同的寿命 谢谢 专家门诊 周一 三 四全天联系电话 0531 86722367电子信箱 jianhua2003cn2001