糖尿病周围神经病变诊疗策略.ppt

糖尿病周围神经病变诊疗策略 航空总医院神经内科邢岩 2 内容Content 危害及流行病学定义 临床表现及分类病因 发病机制及病理学诊断处理 糖尿病周围神经病变的三大危害 神经痛心源性猝死糖尿病足截肢 使人抓狂的神经痛 以神经痛为主要症状者 可影响情绪和睡眠 给患者的工作 日常生活带来困扰 美国有劳动能力者每年因受症状困扰减少的劳动收入可达30 65亿美元 1 JOccupEnvironMed 2007Jun 49 6 672 9 烧灼样痛 刀割样痛 糖尿病周围神经病变的危害 糖尿病周围神经病变的危害 心源性猝死率可达19 2 心脏自主神经病变 无痛性心肌缺血 无痛性心肌梗死 猝死 RinshoShinkeigaku 2006Nov 46 11 871 3 糖尿病周围神经病变的危害 继发糖尿病足 一个星期的图钉 竟不知疼痛 糖尿病周围神经病变的危害 最终可致截肢 截肢 每年的非外伤性截肢患者中有50 以上是DM糖尿病足病的截肢率是非DM患者的15倍 1 DiabetesMetab1997 23 519 523 2 IDF DiabetesAtlas 对那些高危糖尿病神经病变患者 运用合适的干预办法可以使溃疡的发生率降低60 使截肢的发生率降低85 3 CanJDiabetesCare 2002 24 Suppl2 67 75 对那些高危糖尿病神经病变患者 运用合适的干预办法可以使溃疡的发生率降低60 使截肢的发生率降低85 4 CanJDiabetesCare 2002 24 Suppl2 67 75 10 中华医学会糖尿病学分会在1991年1月 2000年12月对24 496例DM患者的分析发现神经病占60 3 1型44 9 2型61 8 DM诊断10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生 其患病与病程相关 神经功能检查发现60 90 的DM患者有不同程度的神经病变 其中30 40 的患者无症状 在吸烟 年龄超过40岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高 流行病学EpidemiologyofDPN 中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组 1991 2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析 中国医学科学院学报第24卷第5期 糖尿病周围神经病的防治任重而道远 如何早期识别并防治糖尿病周围神经病 13 定义DefinitionofDPN 糖尿病周围神经病变 DiabeticPeripheralNeuropathies DPN 是指在排除其他原因的情况下 糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和 或 体征 AndrewJ M Boulton MD FRCP DiabeticNeuropathies AstatementbytheAmericanDiabetesAssociation DIABETESCARE VOLUME28 NUMBER4 APRIL2005 最多见为 慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变也即 狭义DPN 14 糖尿病周围神经病的常见临床表现 1 感觉障碍2 运动障碍3 自主神经受累 正常人神经病变患者 15 糖尿病周围神经病的常见临床表现 1 临床早期症状主要以感觉障碍为主 临床呈对称性疼痛和感觉异常 下肢症状较上肢多见 蚁走感 麻木感 烧灼样痛 刀割样痛 16 糖尿病周围神经病的常见临床表现 2 当运动神经累及时 肌力常有不同程度的减退 晚期有营养不良性肌萎缩 17 糖尿病周围神经病的常见临床表现 3 自主神经受累心血管自主神经症状 直立性低血压 晕厥 冠脉舒缩功能异常 无痛性心肌梗死 心脏骤停或猝死 消化系统自主神经症状 上腹不适 饱胀 恶心 呕吐 腹泻 便秘 胆石症 胆囊炎等 泌尿生殖系统自主神经症状 排尿障碍 尿潴留 尿失禁 尿路感染 性欲减退 阳痿 月经紊乱等 其他自主神经症状 如体温调节和出汗异常 表现为出汗减少或不出汗 从而导致手足干燥开裂 容易继发感染 另外 由于毛细血管缺乏自身张力 致静脉扩张 易在局部形成 微血管瘤 而继发感染 对低血糖反应不能正常感知等 18 糖尿病周围神经病的常见临床表现 4 其它表现 颅神经损害 以动眼神经麻痹最为多见可单发 也可双侧受累 其次为滑车 外展 面神经麻痹 可表现为多组脑神经受损 嵌压性神经病 常见挤压部位易患性增加 可出现多处压迫性麻痹 如腕管综合征 压迫正中神经 肘管综合征 压迫尺神经 跖管综合征 压迫胫神经 19 糖尿病周围神经病的常见临床表现 5 实际临床上有一大部分病人没有上述临床症状或体征 但通过神经电生理检查可发现周围神经已经发生或轻或重的病变 这部分病人归为亚临床型糖尿病周围神经病 20 早期发现早期诊治DPN可显著改善预后 大量临床研究发现 慢性糖尿病周围神经病变常常是一个隐匿 渐进的过程其病理的严重性与症状的出现及其严重性往往不一致 其功能发生改变之前大部分组织结构已发生病理改变而组织结构一旦发生病理改变往往是不可逆的 21 糖尿病周围神经病变的分类ClassificationofDiabeticPeripheralNeuropathy 远端对称性多发性神经病变 DSPN 是糖尿病周围神经病变最常见类型局灶性单神经病变或称为单神经病变 可累及单颅神经和脊神经非对称性的多发局灶性神经病变同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变 或非对称性多神经病变 多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变主要为L2 L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状自主神经病变糖尿病自主神经病变 DAN 是糖尿病常见的并发症可累及心血管 消化 呼吸 泌尿生殖等系统 22 DSPN是糖尿病周围神经病变中最常见类型 特点发病率高 是糖尿病周围神经病变中最常见的类型 在DPN中占95 1危害大 250 的糖尿病患者都可能受累 是发生足溃疡和截肢的最强危险因素隐匿性高 3高达50 的患者无自觉症状重视程度有待提高 相对于神经科 筛查在内分泌科尚未全面普及筛查率低 部分内分泌科医生不熟悉标准的筛查方法 筛查方法复杂 医生难以开展筛查 1 2010年ISDN会议上SolomonTesfaye教授发言2 SolomonTesfaye etal DiabetesCare 2010 332285 22933 DiabetesCare 28 4 2005 4 糖尿病神经病变 急性感觉性慢性感觉运动性 颅神经躯干肢体近段肌萎缩与慢性炎性脱髓鞘神经病变共存 DPN的定义与分类 2005ADA指南主要根据发病部位分类 AndrewJ M etal DiabetesCare 2005 28 4 956 962 心血管神经病变胃肠道神经病变等 自主神经病变 全身对称性多发性神经病变 局灶或多灶性神经病变 局灶性或多发局灶性神经病变 主要由神经缺血缺氧引起 糖尿病多发性神经病变 DPN 卡压性如正中神经 尺神经 腓神经 远端对称性多发性神经病变 DSPN 典型DPN 多发病灶 多发性神经炎 神经根病变腰骶 胸和颈 单神经病变 非典型DPNs 自主神经 DPN的定义与分类2010ADA指南主要根据发病机制分类 SolomonTesfaye etal DiabetesCare 2010 332285 2293AndrewJ M etal DiabetesCare 2005 28 4 956 962 主要由糖毒性 脂毒性 氧化应激等引起 25 急性感觉性神经病变 少见因血糖急剧波动而致 如DKA胰岛素治疗致血糖波动过大引起者称为胰岛素性神经病变主观症状严重 夜间加剧 客观检查无阳性发现 26 糖尿病周围神经病变的病因和发病机制PathogenandpathogenesisofDiabeticPeripheralNeuropathy DPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明主要为代谢紊乱所导致的氧化应激 血管性缺血缺氧 神经生长因子 NGF 缺乏等自身免疫因素 维生素缺乏 遗传和环境因素等也可能有关 27 糖尿病周围神经病变的病理改变PathologyofDiabeticPeripheralNeuropathy 节段性脱髓鞘 轴突变性 常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴突变性 有髓鞘神经纤维 无髓鞘神经纤维 28 病理生理改变 29 糖尿病周围神经病的诊断 1 糖尿病病史2 周围神经病的症状和体征4 神经电生理检测结果5 角膜共聚焦显微镜6 皮肤神经活检 30 糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 病史糖尿病类型及病程糖尿病家族史吸烟史饮酒史既往病史等等 31 糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 症状及体征远端对称性多神经病变 病情多隐匿 进展缓慢主要症状为四肢末端麻木 刺痛 感觉异常 通常呈手套或袜套样分布 多从下肢开始 对称发生 呈长度依赖性 症状夜间加剧 体格检查示足部皮肤色泽黯淡 汗毛稀少 皮温较低 痛温觉 振动觉减退或缺失 踝反射正常或仅轻度减弱 运动功能基本完好 局灶性单神经病变 主要累及正中神经 尺神经 桡神经以及第 和 颅神经 面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者 大多数在数月后自愈 32 糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 症状及体征非对称性的多发局灶性神经病变 起病急 以运动障碍为主 出现肌肉无力 萎缩 踝反射减弱 大多数会在数月后自愈 多发神经根病变 腰段多发神经根变性发病多较急 主要见于下肢近端肌群受累 患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛 无力 疼痛为深度的持续性钝痛 晚上为重 2 3周内出现肌肉萎缩 呈进行性进展 并在6个月后达到平台期 33 糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 症状及体征自主神经病变 心血管自主神经症状 直立性低血压 晕厥 冠脉舒缩功能异常 无痛性心肌梗死 心脏骤停或猝死 消化系统自主神经症状 便秘 腹泻 上腹饱涨 胃部不适 吞咽困难 呃逆等 泌尿生殖系统自主神经症状 排尿障碍 尿潴留 尿失禁 尿路感染 性欲减退 阳痿 月经紊乱等 其他自主神经症状 如体温调节和出汗异常 表现为出汗减少或不出汗 从而导致手足干燥开裂 容易继发感染 另外 由于毛细血管缺乏自身张力 致静脉扩张 易在局部形成 微血管瘤 而继发感染 对低血糖反应不能正常感知等 34 针刺痛觉 温度觉 音叉振动觉 使用128Hz音叉 10 g单丝压力觉以及踝反射 神经电生理检查 角膜共聚焦显微镜 脊神经根MRI 活检 每年必须至少使用一项临床检查来检测神经病变 二项临床检查可以提高诊断率 摘自 StandardsofMedicalCareinDiabetes 2007AmericanDiabetesAssociationDIABETESCARE VOLUME30 SUPPLEMENT1 JANUARY2007 常用的辅助检查方法 35 糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 神经系统检查筛查方法痛觉 测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应温度觉 根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性 压力觉 常用Semmes Weinstein单丝 5 07 10g单丝 进行检测 10g单丝压力觉 温度觉 36 检查前的注意事项房间温度控制在30 左右 安静且放松检查开始前患者在房间内无寒冷的感觉检查时请避开胼胝或溃疡处请尽量使患者说出其最真实的感觉 10g单纤维丝检查 37 结果评判一保护性感觉正常每个部位能正确感知3次中的2次以上者保护性感觉缺失每个部位错误感知3次中的2次以上附注 此为2007年国际糖尿病联盟之评判标准 并且单足的3点中有1点缺失即可评判为缺失 10g单纤维丝检查 38 结果评判二保护性感觉正常10次检查中患者能感到8次以上保护性感觉减弱10次检查中患者只能感到1 7次保护性感觉缺失10次检查中患者感到0次附注 此评判标准为密歇根筛查量表上的标准 建立在双足采用10点检查的基础上 10g单纤维丝检查 39 糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 神经系统检查筛查方法振动觉 常用128Hz音叉进行检查 将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次 在病人闭眼的状况下 询问能否感觉到音叉的振动 3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失 3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在 128Hz音叉振动觉 40 糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 神经系统检查筛查方法踝反射 周围神经损害可出现下肢踝反射的减低或引不出 41 糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 神经系统检查神经电生理检查 适用于经上述检查后高度怀疑DPN但尚未确诊的患者神经传导功能检查 NCV 检查有髓大纤维的传导可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力 若神经髓鞘 朗飞氏结 轴索病变 则检查结果异常 通常检测正中神经 尺神经 腓总神经 胫神经及腓肠神经等 NCV 42 糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 神经系统检查神经电生理检查皮肤交感神经反应 SSR 检查 自主神经小纤维 43 糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 神经系统检查神经电生理检查QST定量感觉检查 无髓及有髓的感觉小纤维QST检查仪器具有多种感觉测量模式 其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能 痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能 44 糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 神经系统检查神经电生理检查VPT振动觉阈值测定简便 无创 重复性好 患者顺应性好 临床上常以VPT 25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标 45 糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 神经系统检查其他诊断和评估方法神经功能评分 较详细全面 如密歇根评分法包括一份由患者完成的15个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量表 多用于DPN的流行病学调查 脊神经根的冠位MRI 疑为多发神经根病变者 可进行脊神经根的冠位MRI的T1加权像薄层 2 3mm 扫描检查 有助于鉴别诊断与确诊 糖尿病周围神经病变自查表 糖尿病患者神经病变初筛表 糖尿病周围神经病变筛查表 47 糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 神经系统检查其他诊断和评估方法脊神经根的冠位MRI 疑为多发神经根病变者 可进行脊神经根的冠位MRI的T1加权像薄层 2 3mm 扫描检查 有助于鉴别诊断与确诊 48 糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 神经系统检查其他诊断和评估方法角膜共聚焦显微镜检查方法 角膜神经形态结构评价是一种有效的非侵入性评价DPN方法 角膜神经纤维长度与其他DPN检测方法和已确定的DPN高危因素有很强的相关性 ClinExpOptom 2012May 95 3 348 54 DiabetesCare 2010August 33 8 1792 1797 糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 神经系统检查其他诊断和评估方法角膜共聚焦显微镜检查方法 ImagesofcornealnervesinBowmanlayer showingabundantnervefibersandadequatebranchinginacontrolsubject A withatypicalimagefromadiabeticpatientwithmild B moderate C andsevere D neuropathyshowingaprogressivelossofnervefibers 角膜共聚焦显微镜可以早期识别DPN 还可以判断严重程度 50 糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 神经系统检查3 其它检查和评估方法形态学检查皮肤活检 为创伤性检查 多在临床研究中采用 神经活检 为创伤性检查 多在临床研究中采用 51 糖尿病周围神经病变的诊断标准CriteriaforthediagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 明确的糖尿病病史 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变 临床症状和体征与DPN的表现相符 以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN 温度觉异常 尼龙丝检查 足部感觉减退或消失 振动觉异常 踝反射消失 神经传导速度 NCV 有2项或2项以上减慢排除其它病变 如颈腰椎病变 脑梗 格林巴利综合征等 52 诊断 排除性诊断VitB12缺乏症甲减酒精中毒尿毒症慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变 CIDP 局部因素 肿瘤压迫 炎症 53 糖尿病周围神经病变的预防ProphylaxisofDiabeticPeripheralNeuropathy 控制血糖 纠正血脂异常 控制高血压 加强足部护理定期进行筛查及病情评价全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN对于糖尿病病程较长 或合并有眼底病变 肾病等微血管并发症的患者 应该每隔3 6个月进行复查 54 糖尿病周围神经病变的治疗TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy 对因治疗 积极控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段对症治疗 主要是针对疼痛的治疗治疗顺序 甲钴胺和 硫辛酸 传统抗惊厥药 新一代抗惊厥药 度洛西汀 三环类抗抑郁药物 阿片类止痛药等 55 糖尿病周围神经病变的治疗TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy 控制血糖2型糖尿病患者的视网膜病变 肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖水平而有所改善 微血管并发症的总发生率降低25 感觉神经功能减退的相对危险度 RR 降低40 即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能严格的血糖控制易引起严重低血糖 甚至出现昏迷 癫痫发作 还可能诱发急性疼痛性神经病变寻找最佳的血糖控制速度非常必要 56 糖尿病周围神经病变的治疗TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy 神经修复神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性 其修复往往是一个漫长的过程 如轴突变性的修复最长需要18个月通过增强神经细胞内核酸 蛋白质以及磷脂的合成 刺激轴突再生 促进神经修复常用药如甲钴胺 57 糖尿病周围神经病变的治疗TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy 抗氧化应激通过抑制脂质过氧化 增加神经营养血管的血流量 增加神经Na K ATP酶活性 保护血管内皮功能 常用药如 硫辛酸 ALA 等 改善微循环提高神经细胞的血供及氧供 常用药如前列腺素E2 PGE2 己酮可可碱 山莨菪碱 西洛他唑 活血化瘀类中药等 改善代谢紊乱通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用 新一代醛糖还原酶抑制剂 ARI 包括依帕司他等 其他如神经营养 包括神经营养因子 C肽 肌醇 神经节苷酯 GS 和亚麻酸等 58 糖尿病周围神经病变的治疗TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy 对症治疗甲钴胺和 硫辛酸 可以作为对症处理的第一阶梯用药 传统抗惊厥药物 主要有丙戊酸钠和卡马西平新一代抗惊厥药 主要有普瑞巴林和加巴喷丁三环类抗抑郁药 TCA 最常用阿米替林 丙米嗪和选择性5 羟色胺再摄取抑制剂 SSRIs 西酞普兰等阿片类止痛药 主要有羟考酮和曲马多等局部止痛治疗 主要用于疼痛部位相对比较局限的情况硝酸异山梨酯喷雾剂 三硝酸甘油酯贴膜剂可使患者的局部疼痛及烧灼感得到减轻辣椒素可减少疼痛物质的释放局部应用5 的利多卡因贴片也可缓解疼痛症状 59 谢谢