抗生素的合理使用PPT演示课件

抗生素的合理使用,及 肺部感染的抗生素治疗原则,怎样使用抗生素才算合理,不该用时不用 该用什么就用什么该用多长时间就用多长时间最好有药敏结果的指导,抗菌药物临床应用原则,诊断为细菌或其他病原微生物感染者，方有指证应用抗菌药物应尽早查明感染病原菌，根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物根据抗菌药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订治疗方案 （品种选择，给药剂量和给药途径，疗程）下列情况抗菌药物的应用要严加控制或尽量避免 预防应用要有明确指证 局部应用要尽量避免 病毒性感染除非并发细菌感染，一般不用抗菌药物 联合应用需有指证,常用的抗菌药物及其特点,内酰胺类抗菌药物,1 青霉素类,对G菌具有抗菌作用的青霉素G和青霉素V 耐青霉素酶青霉素类：甲氧西林 苯唑西林氨基青霉素：氨苄西林 阿莫西林 抗铜绿假单孢菌青霉素类：哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 替卡西林,常用的抗菌药物及其特点,内酰胺类抗菌药物,2 头孢菌素类,一代： 对葡萄球菌（不包括MRSA）、链球菌有效 对肠球菌无效 对G杆菌作用差 注射剂具有肾毒性二代：抗菌谱广，对阳性球菌与一代相似或略低 对肠球菌耐药 对肠杆菌科细菌作用增强 肾毒性低于一代，血脑屏障穿透性较一代增强,常用的抗菌药物及其特点,内酰胺类抗菌药物,2 头孢菌素类,三代： 对需氧的G杆菌作用增强 部分对铜绿假单孢菌有效 对G菌的作用不如第一代 注射剂对血脑屏障穿透好（头孢哌酮除外） 无明显肾毒性 头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他定，头孢唑肟,四代： 抗菌谱与三代相似，对G菌的作用略强 对铜绿假单孢菌有效 头孢吡肟,常用的抗菌药物及其特点,内酰胺类抗菌药物,3 碳青霉烯类,亚胺培南西司他丁、美罗培南对肠杆菌科细菌有强大抗菌作用对某些非发酵G杆菌具有良好作用对G菌有良好作用对厌氧菌有强大抗菌作用耐用的细菌：MRSA、嗜麦芽窄食单孢菌、黄杆菌,4 其他,头霉素类：头孢美唑 头孢西丁 与二代相似，对厌氧菌更好,常用的抗菌药物及其特点,氨基糖苷类,对肠杆菌科细菌有强大杀菌作用对铜绿假单孢菌有抗菌作用对葡萄球菌、肠球菌有抗菌作用 多为联合用药,常用的抗菌药物及其特点,大环内酯类,G球菌 （肺炎链球菌耐药率明显增加）衣原体支原体军团菌,临床常用：红霉素 罗红霉素 克拉霉素 阿齐霉素,常用的抗菌药物及其特点,林可霉素类,林可霉素 克林霉素,对葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌有抗菌作用 （但耐药率在增加）对厌氧菌有良好抗菌作用在骨组织中浓度高,常用的抗菌药物及其特点,多肽类抗菌药,万古霉素和去甲万古霉素 该用的时候用,替考拉宁,多粘菌素：肾毒性和神经毒性明显，已少用 对肠杆菌科细菌和铜绿假单孢菌有效 对多耐药的鲍曼不动杆菌敏感 （近来有临床使用成功的经验）,常用的抗菌药物及其特点,其他抗菌药物,利奈唑胺 linezolid,对耐药葡萄球菌有强大抗菌作用 对万古霉素耐用的肠球菌有良好抗菌作用肾功能不全者无需调整剂量！ 已成为肾功能不全的MRSA感染患者的首选药物,常用的抗菌药物及其特点,化学合成药,喹诺酮类（环丙沙星 氧氟沙星）,对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用（大肠杆菌耐药率高）对铜绿假单孢菌有抗菌作用对G球菌作用差,新一代喹诺酮类（左氧、加替、莫西、吉米） 对G球菌（肺链、葡萄球菌）作用增强 对厌氧菌作用增强 对支原体、衣原体、军团菌作用增强 对G-杆菌作用与常品相似,本来是专业问题，为什么行政部门要管？,2011年世界卫生日抵御耐药性.,THE LANCET 2009 VOL373,中国是世界细菌耐药最严重的国家之一中国是世界细菌耐药率增长最快的国家年平均增长率为22%,抗菌药物的合理应用,有效治疗感染,减少、延缓耐药发生,控制医药费用,抗生素的合理使用,3RRight TimeRight Antibiotic Right Patients,2DDoseDuration,2MMaximal clinical outcomeMinimal collateral damage,+,不合理抗生素使用会导致菌群失调、诱发耐药并导致治疗失败,Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416Current Opinion in Infectious Diseases 2011, 24 (suppl 1):S21S31,三级医院药物使用评价指标,MOH China 2011,医疗机构合理用药指标,处方指标每次就诊平均处方药物数均次就诊费用每次就诊处方抗菌药物比率每次就诊处方注射药物比例处方基本药物比例,抗菌药物指标住院患者抗菌药物使用率住院患者使用抗菌药物平均个数住院患者抗菌药物平均费用抗菌药物占药费比例抗菌药物使用强度（DDD）特殊使用抗菌药物比例微生物送检率,外科预防用药指标清洁切口预防用药率清洁切口预防用药疗程清洁切口预防用药起始时间特殊手术预防用药起始时间,WHO在1969年制定了解剖-治疗-化学的药物分类系统（anatomical therapeutic chemical，ATC），确定了将限定日剂量（defined daily dose，DDD）作为用药强度分析的单位；用于主要治疗目的的成人的药物平均日剂量以DDD作为测量单位，较以往单纯的药品金额和消耗量更合理，不会受到药品销售价格、包装剂量以及各种药物每日剂量不同的影响，解决了因为不同药物一次用量不同、一日用药次数不同而无法比较的问题，可以较好地反映出药物的使用强度。DDD 是一个比值，同类药物和不同类药物的DDD可以进行数值上的比较，某药的DDD数值大，说明用药频度高，用药强度大，对该药的选择倾向性大,DDD概念及其它,抗菌药物使用强度（DDD100人天）,关于DDD,DDD为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌药物消耗的DDD。DDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。应用DDD进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗情况。DDD值来源于WHO药物统计方法合作中心提供的 ATC Index对于未给出明确DDD值的药品，参考说明书,阿莫西林1克,头孢他啶4克,+,+,= ?,庆大霉素1 DDD,青霉素1DDD,头孢他啶1DDD,+,+,= 3DDD,庆大霉素24万单位,DDD,Defined Daily Doses,* 每日消耗量不包括酶抑制剂的含量,不同给药方案DDD数的计算,抗菌药物使用强度是一个综合性的指标。从医院全局角度，如何控制DDD数？减少无指征使用抗菌药物（减少人数）减少不必要的联合用药合理的抗感染疗程（减少天数）避免二重感染有效控制医院感染及时、准确诊断延长住院天数？DDD只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据DDD数选择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用药物,如何合理降低DDD,肺炎- 合理使用抗生素的开始,社区获得性肺炎（CAP）的抗生素治疗,新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或) 湿性啰音WBC 10 109 / L 或 4 109 /L ,伴或不伴核左移胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变, 伴或不伴胸腔积液以上14 项中任何一款加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断,CAP的诊断依据,中华结核和呼吸杂志2006;29(10):651-655,静脉注射第二代头孢菌素单用 或联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类；静脉注射-内酰胺类/-内酰 胺酶抑制剂（如阿莫西林/克 拉维酸、氨苄西林/舒巴坦） 单用或联合静脉注射大环内 酯类； 头孢噻肟、头孢曲松单用或联合 静脉注射大环内酯类。,肺炎链球菌、流感嗜血 杆 菌、混合感染(包括 厌氧菌)、需氧革兰阴性 杆菌、金黄色葡萄球菌、 肺炎支原体、肺炎衣原 体、呼吸道病毒等,需入院治疗、但不必收住ICU的患者,初始经验性治疗的抗菌药物选择,常见病原体,中华结核和呼吸杂志2006;29(10):651-655,不同人群CAP的初始经验性抗感染治疗的建议,具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时可同时联用氨基糖苷类；具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类。,A组 常见病原体 +铜绿假单胞菌,B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素,头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类。,肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等,A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素,需入住ICU的重症患者,初始经验性治疗的抗菌药物选择,常见病原体,中华结核和呼吸杂志2006;29(10):651-655,不同人群CAP的初始经验性抗感染治疗的建议,初始经验性抗感染治疗建议,疗程一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后35 d停药，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征；对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程2周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为1014 d，军团菌属感染的疗程建议为1021 d,CAP初始治疗后评价与处理,肺炎对抗生素治疗的反应是可以预测、符合一定规律的 住院CAP患者的治疗，其预期的反应可分为3个阶段： 1 开始合理的胃肠道外给药治疗，持续24-72h，期间病人 的临床情况逐渐稳定 2 第二阶段：一般从第3天开始，临床稳定，表现为症状、 体征和实验室数据改善 3 第三阶段：恢复，异常表现消失,肺炎的治疗反应,CAP,即往体健者，发热一般持续24天； 肺炎链球菌感染退热最快 外周血白细胞增多一般 在第4天消失 体检异常（啰音）在2040%的病例可持续 7d,肺炎的治疗反应,CAP,肺炎的治疗反应,CAP,肺部影像：胸片异常消退相对较慢 年龄50岁以下、即往体健者，肺炎链球菌肺炎 只有60%的病例X线阴影在4周内消散； 如果病人年龄更大、有菌血症、酗酒、COPD、 或有其他慢性病，X线在4周内恢复正常者只有25%,肺炎支原体肺炎X线异常的消退可快于肺炎球菌 肺炎 而军团菌肺炎的消退则比较缓慢,根据对治疗的临床反应，可将病人分为三类,早期临床反应 尽快改换口服治疗，随后考虑出院2 无临床反应（应在住院第3天确定）3 临床恶化（可早在治疗开始后2448h发生）,后两者需要评估宿主和病因因素，重新评估初步诊断、 寻找肺炎的并发症和治疗的并发症,肺炎的治疗反应,CAP,考虑到治疗反应的自然过程，在最初72h内不应改变抗生素治疗 *除非出现明显的临床恶化，或细菌学结果需要改变,*对于重症肺炎，X线表现加重，同时伴有临床恶化，可能 说明感染治疗不充分，因此可能需要进行积极的评估和 改变抗生素治疗，即使 在 72h 之内,肺炎的治疗反应,CAP,女，27岁 支气管扩张肺炎,抗感染治疗的反应,6-23,6-29,7-6,肺炎的治疗反应,女，78岁，肺炎,肺部阴影的吸收过程,XZQ，男，42岁因“发热、咳嗽、咯铁锈色痰 9天”于2007-5-9收入院。患者于9天前淋雨后出现咳嗽、咯痰，痰呈铁锈色；发热，体温38.539.4oC，伴寒战。既往体健。吸烟10余年，20支/日查体：T 38.5oC，P 108次/分，R 24次/分，BP 105/65mmHg。右上肺可闻及管状呼吸音、湿啰音。血常规：WBC11.7109/L, N79.6%痰涂片革兰染色：大量脓球和革兰阳性球菌治疗：青霉素480万U, IV, tid,病例 肺炎球菌肺炎的转归,男，49岁，发热10余天，咳嗽静点莫西沙星5天无效,体温 38.3 oCWBC 12.4 109 中性 71.2%,病例 肺炎的经验性治疗,病例 肺炎的经验性治疗,医院获得性肺炎（HAP）的抗生素治疗,院内获得性肺炎,Hospital-acquired Pneumonia HAP,HAP,入院48小时以后发生的肺炎，但除外入院时处于潜伏期的肺炎,VAP,气管内插管48-72小时以后发生的肺炎因严重HAP而行气管插管的病例处理原则同VAP,HCAP healthcare-associate pneumonia,本次感染之前90天内曾在医院住院2天以上在护理院或长期护理机构居住本次感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗、或伤口护理,院内感染面临的耐药菌,G球菌 MRSA（耐甲氧西林金葡菌） MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌） VRE（耐万古霉素肠球菌）,G-杆菌 肠杆菌科：ESBL（肺炎克雷伯杆菌，大肠杆菌，等） AmpC（阴沟肠杆菌）,非发酵菌属 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌,铜绿假单孢菌,广泛存在与自然界，在诊疗器械上都可分离到；培养要求低，临床患者标本分离到，必须除外污染；非无菌部位分离到菌株需结合定量（半定量）结果和临床评价其意义,治疗：联合用药,抗假单孢菌的青霉素类：氧哌嗪氨基甙类喹诺酮类：环丙沙星抗假单孢的头孢菌素：头孢他定、头孢哌酮/舒普深、头孢吡肟碳青霉烯类：泰能、美平氨曲南,嗜麦芽窄食单孢菌,院内感染的重要致病菌，呼吸道、泌尿道感染，等大多患者都存在基础病，COPD呼衰病人最多不合理使用抗生素，长期使用碳青霉烯类抗生素，发生 该菌定植或感染的危险性增加,对多种抗生素耐药，因含金属内酰胺酶对碳青霉烯耐药 有效药物包括 SMZ/TMP、头孢哌酮/舒巴坦、 替卡西林/克拉维酸、多西环素 左氟沙星 也可考虑使用应采用联合治疗最大可接受剂量,不动杆菌,分布广泛在住院患者定植率达75多为院内感染：呼吸道感染、败血症、泌尿系感染 脑膜炎、创口感染、心内膜炎、腹膜炎,最具抗菌活性的药物：碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素 多粘菌素,HAP的抗生素治疗,表1 HAP或VAP的初始试验性抗生素治疗： 没有已知的MDR病原菌的危险因素、早发的、任何病情严重度,可能的病原菌 推荐的抗生素,肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA抗生素敏感的肠道G-杆菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 肠杆菌属 变形杆菌属 粘质沙雷菌,头孢三嗪 或左氟沙星、莫西沙星、或环丙沙星 或氨苄西林/舒巴坦 或厄他培南,HAP的抗生素治疗,表2 HAP、VAP、和HCAP的初始试验性抗生素治疗： 晚发的、或具有MDR病原菌危险因素、所有病情严重度,可能的病原菌 联合抗生素治疗,表1列举的病原菌和 MDR病原菌 铜绿假单孢菌 肺炎克雷伯杆菌（ESBL+） 不动杆菌属 MRSA 嗜肺军团菌*,抗假单孢菌的头孢菌素 （头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮） ，或 抗假单孢菌的碳青霉烯 （亚胺培南或美洛培南）， 或 -内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂 (哌拉西林/他唑巴坦、舒普深) 加上抗假单孢菌的喹诺酮类 （环丙沙星或左氟沙星）， 或 氨基甙类 加上利奈唑胺 或 万古霉素,*如果怀疑嗜肺军团菌，应加用大环内酯类或氟喹诺酮类，而不用氨基甙类,谢谢大家！,Thanks!,.,