资源描述
.,腹外疝,.,.,疝：任何脏器或组织通过先天或后天形成的薄弱点，缺损或孔隙由原来部位进入另一部位称为疝。疝多发腹部，又以腹外疝多见。腹外疝：由腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出所形成。腹内疝：腹内脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成,.,.,病因,1.腹壁强度降低：1）某些组织穿过腹壁的部位2）腹壁白线发育不全3）手术切口愈合不良，外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩2.腹内压升高： 慢性咳嗽、便秘、排尿困难、妊娠、腹水、举重、婴儿啼哭,.,病理解剖,疝的组成：疝囊：壁层腹膜向外的囊袋样突出，由疝囊颈和疝囊体组成。疝囊颈是疝环所在的部位，是疝突向体表的门户疝内容物：进入疝囊的腹内脏器或组织 疝外被盖：疝囊以外的各层组织。,.,临床类型,1.易复性疝疝内容物很容易还纳入腹腔。轻微胀痛，坠胀感站立或行走时，出现梨形柔软包块，平卧休息时自行消退用手可将肿块回纳有咳嗽冲击感,.,临床类型,2.难复性疝 疝内容物不能完全回入腹腔内，但并不引起严重症状的疝。原因：1）疝内容反复疝出，摩擦损伤与疝囊发生粘连所致；2）病程长、疝环大、腹壁无抵抗力，大量疝内容物久留疝囊内，无法还纳。,.,其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝。,.,临床类型,3.嵌顿性疝 疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。,.,临床类型,4.绞窄性疝 嵌顿性疝如不及时解除，其系膜受压逐渐加重，先是静脉，后是动脉血流逐渐减少，终至完全阻断，称为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。 临床上绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性阶段。,绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。,.,.,腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟疝。,.,腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。,股沟斜疝：疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟深环突出。向内、向下、向前斜行经腹股沟管腹股沟浅环阴囊。占95。,.,腹股沟疝发生于男性者占多数。右侧比左侧多见。,腹股沟直疝：疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。仅占5。,双侧腹股沟直疝,.,腹股沟区解剖层次皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和腹膜壁层,腹股沟区解剖概要,.,腹股沟管解剖 腹股沟管：腹前壁、腹股沟韧带内上方，腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的间隙。在成人管长45厘米，有内、外两口和上下前后四壁。,腹股沟区解剖概要,.,腹股沟区解剖概要,深环：腹股沟管内口。精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形裂隙，浅环：腹股沟管外口。腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成的一个三角形裂隙组成：前壁皮肤、皮下组织，腹外斜肌腱膜外1/3有腹内斜肌覆盖。 后壁腹横筋膜和腹膜,内1/3有腹股沟镰。 上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状缘。 下壁腹股沟韧带和腔隙韧带。腹股沟管内男性有精索，女性有子宫圆韧带通过,.,.,腹股沟区解剖概要,直疝三角（Hesselbach 三角，海氏三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。由该处发生的疝称为腹股沟直疝,.,发病机制,先天性解剖异常：阴囊下移过程中，腹膜形成鞘突、未闭或闭锁不全成为先天性斜疝。右侧睾丸下降比左侧晚，鞘突闭锁较迟，右斜疝较左多。后天性腹壁薄弱或缺损：任何腹外疝都存在腹横筋膜薄弱或缺损。腹横筋膜和腹内斜肌发育不全。腹肌松驰与腹股沟韧带分离。弓状缘发育不全，位置偏高。,.,.,.,典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，站立或咳嗽时出现，平卧后消失。疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出现者即为直疝。难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。绞窄性疝的临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急性炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。,临床表现和诊断,.,直疝与斜疝的鉴别,.,根据症状体征诊断不难，应注意与下列疾病鉴别1、睾丸鞘膜积液 肿块位于阴囊内；透光试验阳性；不能摸及睾丸。2、急性肠梗阻 注意检查腹股沟区，尤其肥胖病人。3、精索鞘膜积液4、交通性鞘膜积液5、隐睾,鉴别诊断,.,除部分婴儿外，腹股沟疝不能自愈，因此， 1岁的病人除有反指征者外，均应尽早手术。（1）非手术治疗 一岁以下婴幼儿有自愈可能，无嵌顿史者可暂不手术 年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。 注意：长期使用疝带可增加疝嵌顿的发病率，并有促使疝囊与疝内容物发生粘连的可能。,治疗,.,.上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,.,（2）手术治疗术前准备：处理腹内压增高的因素；治疗局部皮肤感染。手术治疗包括两部分：除去已经形成的疝囊，消除腹腔内脏疝出的空间；加强腹壁薄弱部分，消除形成疝的根本原因。,治疗,.,1）传统的疝修补术：其基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。1. 疝囊高位结扎术 显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。,治疗,.,高位结扎适合： 婴幼儿，高位结扎后，其腹肌在发育中逐渐加强，不致于复发； 绞窄性疝局部感染严重，不能修补时，也仅能行此术。 其他病人则必须在高位结扎后修补或成形，才不会因腹壁薄弱而有复发。,治疗,.,高位结扎 对于幼儿的疝气手术，只需高位结扎即可，因为幼儿的腹肌可在成长发育中逐渐强壮，但对于成人，仅此治疗是不彻底的，只见于较窄性疝有肠坏死造成局部严重感染的，需择期行修补手术。,.,2. 加强或修补腹股沟管壁，常用的方法有以下几种：Bassini法Halsted法McVay法Shouldice法,治疗,.,2）无张力疝修补术：传统的疝修补术缝合张力大、术后手术部位牵扯、疼痛明显，复发率较高。无张力疝修补是利用合成纤维网修补腹壁的缺损，与传统的疝修补术相比缝合无张力，术后手术部位无牵扯、疼痛感等。,治疗,.,无张力疝修补术：平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）疝环充填式无张力疝修补术（Mesh plug & patch ）巨大补片加强内囊手术（Stoppa手术） PHS（prolene hernia system）手术Kugel手术,.,无张力修补术的优点,.,3）经腹腔镜疝修补术：使用腹腔镜经过腹膜外或腹腔内从内部用合成纤维网片加强腹壁的缺损。1. 经腹膜前法（TAPA)2. 完全经腹膜外法（TEA）3. 经腹腔内法（IPOM）4. 单纯疝环缝合法,治疗,.,（3）嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则1）嵌顿疝手法复位 (1) 嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。(2) 年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。,治疗,.,治疗,2）手术治疗不具有手法复位指征者。嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。(3) 绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。(4) 手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。,.,3）正确判断疝内容物生命肠管未坏死者，按一般疝的原则予送回后行疝修补术；肠管坏死者，不能行疝修补术，病人一般情况好，可行肠切除吻合术；病人一般情况不好时，只能将肠管外置，近端造瘘解除梗阻。,治疗,.,4）手术注意(1) 如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。 (2) 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。 (3) 必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。(4) 凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。,治疗,.,.,疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝 (femoral hernia)。,.,股管的解剖概要,上口称股环 D=1.5cm前缘：腹股沟韧带后缘：耻骨梳韧带内缘：腔隙韧带外缘：股静脉下口：卵圆窝,.,腹内压增高时，对着股管上口的腹膜，被下坠的腹内脏器推向下方，经股环向股管突出形成股疝。内容物：大网膜或小肠。股疝特点：易嵌顿，绞窄。,病理解剖,.,症状较轻，常不为病人注意，尤其肥胖者更易被疏忽和漏诊。疝块通常不大，主要表现为卵圆窝处有一半球形隆起，大小通常象一枚核桃或鸡旦。质地柔软，为可复性。由于囊外有丰富的脂肪组织，平卧而回纳疝内容物后，有时疝块并不完全消失。由于疝囊颈狭小，当咳嗽增加腹压时，局部咳嗽冲动感不明显，一部分病人可在久站后感到患处胀痛、下坠不适。约半数病例，发生嵌顿，引起局部明显疼痛，出现急性肠梗阻疝状时才来就诊。故对急性肠梗阻病人，尤其是中年妇女，应注意检查有无股疝，以免漏诊。,临床表现,.,鉴别诊断,腹股沟斜疝 脂肪瘤 肿大的淋巴结 大隐静脉曲张结节样膨大 髂腰部结核性脓肿,.,治疗,股疝易嵌顿，又易发展为绞窄，因而应及早手术治疗，常用手术是McVay修补术，手术切口可有腹股沟上或腹股沟下两种。,.,.,脐 疝,.,概念：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝。病因：小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。成人脐疝为后天性疝，较为少见。临床表现：小儿脐疝多属易复性，表现为啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消失，疝囊颈一般不大，但极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝由于疝环狭小，发生嵌顿或绞窄者较多。治疗：非手术治疗：适于2岁之前的小儿，原则是在回纳疝块后，用一大于脐环的、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环，用胶布或绷带加以固定。手术治疗：原则是切除疝囊，缝合疝环。,.,.,切 口 疝,.,切口疝 （incisional hernia）是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见，占腹外疝的第三位。 主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、缝合材料、腹内压增高和全身性因素。最常发生于腹直肌切口，并以下腹部切口多见；其次为正中切口和旁正中切口。,.,腹壁切口处膨隆，有肿块出现。较大的切口疝有腹部牵拉感。 多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝 。切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。,临床表现,.,治疗原则是手术修补，手术要点是切除疤痕、显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。 对于较大的切口疝，可用人工高分子修补材料或自体筋膜组织进行修补。,治疗,.,白线疝,.,概念：白线疝是指发生于腹壁正中线（白线）处的疝，绝大多数在脐上，故也称上腹疝。下腹部两侧腹直肌靠得较紧密，白线部腹壁强度较高，故很少发生白线疝。治疗：疝块较小而无明显症状者，可不必治疗。症状明显者可行手术修补。,.,Thank You !,
展开阅读全文