急性心肌梗死诊断与治疗的常见误区.ppt

急性心肌梗死诊断与治疗的常见误区,吉林大学第一医院心脏内科赵利华,AMI是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死；病理基础：冠脉斑块破裂、血栓形成致冠状动脉急性闭塞；及时诊断是正确治疗的基础；,AMI的诊断标准,具备下列三条标准中的两条缺血性胸痛的临床病史心电图的动态演变心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变,中华医学会心血管分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管杂志.2001.29(12):710-725,持续胸痛30,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白含NTG不缓解ECG前壁（V1-6）、下壁（II、III、AVF、V7-9）导联ST。不必等待酶学结果。只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。,因此,AMI的特殊表现,以心衰为首发表现急性肺水肿以晕厥为首发表现AVBHR3040bpm、大汗、面色苍白以心源性休克为首发表现以上腹痛为首发表现伴恶心、呕吐、大汗淋漓,不典型AMI第一次就诊的漏、误诊率占55%国内报道，不典型AMI死亡率(47.5%)，明显高于典型者(9.1%)，且在漏、误诊的病人中病死率更为突出(66.7%)。提高对不典型AMI的认识，降低心肌梗塞的病死率具有重要意义。,全球ACS注册研究theGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents,院内病死率(%),BriegerD,etal.Acutecoronarysyndromeswithoutchestpain,anunderdiagnosedandundertreatedhigh-riskgroupChest.2004Aug;126(2):461-9,P40岁，有高血压和动脉粥样硬化突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸背部放射，随夹层血肿波及范围可变动，疼痛的高峰早。止痛药无效。有脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群,发生率1/10万，误诊后死亡率90%,头臂或锁骨下动脉上肢血压差异冠脉急性心梗肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉对侧偏瘫、同侧失明,主动脉夹层多种症状,颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压吞咽困难破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入食道呕血,诊断,X线见上纵隔或主动脉影增宽心脏彩超CT（增强）、核磁（MRI)主动脉造影：诊断的准确率95,AorticDissection,MRI,dcmrc.mc.duke.edu,CTAngiogram,肺栓塞Pulmonaryembolism,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；肺栓塞肺组织缺氧坏死肺梗死,肺栓塞发病率0.5，美国第三位死因，漏诊率和误诊率高诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤,胸痛常发生在胸骨后，向肩部放射，可随呼吸加剧肺总动脉栓塞胸痛、昏厥、休克、猝死肺动脉分支栓塞症状随血管堵塞的大小而不同，突发胸痛、呼吸困难与紫绀查体病变部位有浊音，胸膜摩擦音常伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高,临床表现,诊断,D2-聚体初筛ECGV1-导联ST-T改变，SI、Q少见血气分析PO275岁老年人、糖尿病患者尤其突出。,年龄对AMI患者胸痛症状的影响（）,Acutemyocardialinfarctionintheelderly.Acase-controlstudywithayoungerpopulationandreviewofliterature.MonaldiArchChestDis.2006.66(1):13-9,误区二：无胸痛可以排除心梗？,不典型症状,上腹部、下颌、颈部、背部上方及牙痛恶心、呕吐、头晕休克,但心电图改变及动态演变,误区三：ST段抬高一定是急性心梗?,ST段抬高也见于急性心包炎早期复极综合征室壁瘤肥厚型心肌病墨鱼瓶综合征,急性心包炎Pericarditis,由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起心包脏层和壁层的急性炎症。可导致心包液体的渗出、积聚,病史尖锐性胸痛、与体位有关，伴呼吸困难体检心率增快、低血压、心包摩擦音实验室检查广泛性ST段抬高、x-ray,心脏彩超、胸部CT治疗病因治疗、心包穿刺,心包填塞,早期复极综合征EarlyRepolarizationSyndrome,发病率男性4.8%，女性0.5%，77%的年龄0.15mV胸导联可有对称高大T波平板运动试验，运动中可出现ST段压低(假阳性),运动后ST段于10min恢复至原始状态。,误区四：出现病理性Q波一定是心梗？,左室肥大V13导联可出现QS波，但是V4及I、aVL导联不应该有QS波。肥厚型心肌病异常Q波多在V1V4导联(发生率达4156)。感染性心肌炎如片状心肌坏死或冠状动脉炎使冠状动脉闭塞，可出现类似AMI的ECG表现。,误区五：ST段无抬高排除心梗？,迟发型AMI在起病后12天才出现典型的图形在原有ST段下移或再梗患者，可以表现为ST段抬高不明显或ST段回到等位线，出现ECG伪性改善。,误区六：ST段抬高型心梗一定有Q波形成？,梗死区域早期再灌注侧枝循环迅速建立心肌梗死范围小相应冠脉局限性狭窄或未完全闭塞冠脉多支病变,误区七：CKMB阳性一定是心梗？,心绞痛慢性心房颤动心包炎安装起搏器冠状动脉造影心脏手术等,CKMB也可升高,肌病和肌萎缩如肌营养不良多发性肌炎挤压综合征梗塞性或栓塞性疾病如脑梗塞肺栓塞恶性肿瘤,CKMB,CK-MB正常上限2倍可靠CK-MB/CK增高5%10%之间，可疑心梗CK-MB/CK10，可靠获得酶学活力的曲线（浓度先升高，后下降可靠,AMI有诊断价值的CK-MB改变胸痛2h伴,误区八：CKMB阴性可排除心梗？,CK-MB一般46小时开始升高胸痛发生在4小时以内，CKMB可能为阴性CK-MB持续约3天，胸痛明显或不明显、未及时就诊，3天后查CK-MB可为阴性,误区九：肌钙蛋白阴性可排除心梗？,肌钙蛋白（CTnT）特异性高约在24小时开始升高，胸痛发生在2小时以内，CTnT可能为阴性肌红蛋白敏感性高，可在2小时内开始升高，故早期肌红蛋白阴性可排除心梗,误区十：典型胸痛时等待酶学诊断急性心梗？！,胸痛伴相邻导联ST段抬高并有动态演变，不必等待酶学结果，应早期再灌注治疗若无ST段抬高，应及时复查心电图，动态观察演变，及时诊断以免延误治疗谨记“时间就是心肌，时间就是生命”,墨鱼瓶综合征Tako-TsuboSyndrome,一过性左心室心尖气球样综合征临床表现同ACS，即胸痛、ST段弓背向上抬高或心肌标志物(如肌钙蛋白、CK-MB)异常影像学检查：左室心尖和(或)中部运动异常减低、基底部运动增强，常伴左室收缩功能显著减低冠造排除阻塞性冠状动脉粥样硬化病变冠状病人检出率为0.71.4%,Takotsubo-likeleftventriculardysfuntionwithST-segmentelevation:anovelcardiacsyndromemimickingacutemyocardialinfarction.AmHeartJ,2002,143,448-451,发病机制,可能是心外膜冠状动脉痉挛或微血管痉挛引起心肌缺血或坏死儿茶酚胺介导的心肌顿抑直接导致心肌细胞损伤有关治疗：短期内抗凝，尽早使用受体阻滞剂、避免使用多巴胺、多巴酚丁胺,对于Tako-Tsubo综合征的诊断，在临床上有一定困难，目前还没有统一的诊断标准。在中国，到底有没有Tako-Tsubo综合征，值得我们进一步追踪、探讨。,仅靠症状线索诊断AMI的正确率为50%60%心电图连续监测的诊断可靠性为80%肌酸激酶活力监测的诊断敏感性在发病后5h8h近83.3%，在9h24h可达93%因此，对于AMI诊断既要重视临床表现，更应重视心电图及心肌酶学检查区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度提高正确诊断率,急性胸痛诊断思路,对ST上抬型AMI的冠脉再通（溶栓，PCI）治疗的重要性认识不足,不能使每位患者获益。对AMI的-、ACEI治疗预防重构的认识不足，不能尽早给药。不常规做床旁CXR监测,对肺淤血水肿的认识不足对AMI治疗中输入量观察判断不足，以至出现心衰或血容量不足。,AMI治疗误区（1）,低血压休克时，只注意血管活性药物的应用，未注意血糖、电解质、酸碱平衡调节,未用硝普钠等血管扩张剂，不能改善组织灌注和心功能，疗效差。超过AMI急诊时间,未达心梗后一周,病人未再发生心绞痛,而积极PCI，无复流和MACE发生率高，不安全。,AMI治疗误区（2）,冠脉介入治疗时,未注意仅处理靶血管,而求所有病变一同治疗冠脉介入治疗时,靶血管判定错误,导致术后心脏事件的发生AMIPCI只注重大血管开通，达TIMIIII级血流，对心肌微血管灌注缺乏认识，术后微血管改善及扩张药的应用不足(未达共识)。,AMI治疗误区（3）,谢谢,