高血压药物治疗.ppt

高血压治疗,通过此次培训，您需要掌握,中国高血压防治指南中的血压水平定义和分类；心血管危险分层的方法及常见危险因素、靶器官损害包括什么；中国、欧洲及美国最新高血压治疗指南中提倡的血压目标值分别是什么；高血压生活方式干预的主要措施包括哪些；高血压药物治疗的时机及中国和欧洲指南推荐起始单药和起始联合的适用人群；常见降压药物的作用机制、在指南中的适应症及不良反应；各国指南推荐的优选联合方案,权威高血压指南,2013ESC/ESH血压管理指南,2014成人高血压管理循证指南（JNC8）,ASH/ISH社区高血压管理临床实践指南,2010中国高血压防治指南,内容提要,血压水平定义和分类心血管危险分层治疗目标值和起始降压治疗治疗措施生活方式改变药物治疗,血压水平的定义和分类（中国高血压防治指南2010）,内容提要,血压水平定义和分类心血管危险分层治疗目标值和起始降压治疗治疗措施生活方式改变药物治疗,2007ESHESC指南：血压和心血管危险,平均危险,低危,中危,高危,平均危险,血压(mmHg),正常SBP120-129或DBP80-84,正常高值SBP130-139或DBP85-89,1级SBP140-159或DBP90-99,2级SBP160-179或DBP100-109,3级SBP180或DBP110,其他RF、OD或疾病,无其他危险因子,1-2危险因子,3危险因子、MS、OD或糖尿病,确诊的心血管或肾脏疾病,低危,低危,极高危,极高危,极高危,极高危,极高危,高危,高危,高危,极高危,极高危,RF：危险因素；OD：亚临床器官损害；MS：代谢综合征,TaskForceofESHESC.JHypertens2007;25:110587,中危,中危,中危,2013ESHESC指南：血压和心血管危险,JournalofHypertension2013,31:12811357,RF：危险因素；OD：亚临床器官损害；MS：代谢综合征,CKD3期对CV总体风险的影响与OD及不伴危险因素的DM相当；CKD45期与症状性CVD及合并RF/OD的DM相当；,用于心血管危险分层的因素2013版指南与2007版指南的不同,JournalofHypertension2013,31:12811357,用于心血管危险分层的因素2013版指南与2007版指南的不同,JournalofHypertension2007;25:1105-1187JournalofHypertension2013,31:12811357,中国高血压防治指南2010,合并心肾等临床并发症或糖尿病的患者心血管危险分层均为很高危,内容提要,血压水平定义和分类心血管危险分层治疗目标值和起始降压治疗治疗措施生活方式改变药物治疗,高血压指南推荐：降低事件为目的，降压是手段,TaskForceofESH/ESC.JHypertens2007;25:110587JournalofHypertension2009,27:2121-2158,高血压治疗目的是最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险！2007年欧洲高血压指南,高血压的主要治疗目标是最大限度地降低心血管并发症的发生与死亡的总体风险，需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病2010中国高血压防治指南,降压目标：中国高血压防治指南2010,一般高血压患者，应将血压降至140/90mmHg以下65岁及以上老年人，SBP应控制在150mmHg以下，如能耐受可进一步降低伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定性冠心病的高血压患者治疗应个体化，一般可将血压降至130/80mmHg以下,中华心血管病杂志。2011,39:579-615,2013ESH指南：血压目标值,JournalofHypertension2013,31:12811357,仅供内部学习使用,大部分患者血压目标值都推荐140/90mmHg,老年患者150/90mmHg,糖尿病患者140/85mmHg,JNC8血压目标值,对于年龄60岁以上的患者，药物治疗的血压目标值为SBP18岁的CKD或糖尿病患者，药物治疗的血压目标值为SBP140mmHg及DBP90mmHg(专家意见，E级）,仅供内部学习使用,2007ESHESC指南：起始降压治疗,仅供内部学习使用,2013ESH指南：何时开始药物治疗,JournalofHypertension2013,31:12811357,何时启动药物治疗:JNC8,对于年龄60岁以上的患者，启动药物治疗的时机为SBP150mmHg或DBP90mmHg;(推荐强度：强；证据级别：A级）对于年龄60岁的患者，启动药物治疗的时机为DBP90mmHg;(3059岁，推荐强度：强；证据级别：A级；1829岁，专家意见，E级）对于年龄60岁的患者，启动药物治疗的时机为SBP140mmHg;(专家意见，E级）对于年龄18岁以上的慢性肾病（CKD）患者，启动药物治疗的时机为SBP140mmHg或DBP90mmHg(专家意见，E级）对于年龄18岁以上的糖尿病患者，启动药物治疗的时机为SBP140mmHg或DBP90mmHg(专家意见，E级）,仅供内部学习使用,内容提要,血压水平定义和分类心血管危险分层治疗目标值和起始降压治疗治疗措施生活方式改变药物治疗,改变生活方式,戒烟,减肥,适度摄入：酒精钠盐（心脏)尼卡地平SR/GITS依拉地平拉西地平非洛地平ER美尼地平尼卡地平SR尼伐地平尼莫地平尼索地平尼群地平硫氮卓酮类地尔硫卓地尔硫卓SR(动脉=心脏)苯烷基胺维拉帕米维拉帕米SR(动脉心脏)加洛帕米ER=缓释;GITS=胃肠道治疗系统;SR=持续释放,第三代,(特异性),参考文献：Zanchetti,1997,对血管平滑肌具有选择性，对心脏影响小,对血管平滑肌和心脏均有影响,CCB的分代,钙拮抗剂(CCB),CCB降压起效快、作用强，对痉挛性收缩的血管扩张作用更强，因此对变异性心绞痛效果好。二氢吡啶类常见的不良反应为脸部潮红、头痛、体位性晕眩、心悸或心动过速、踝部水肿、ED。,血管紧张素转换酶抑制剂,作用机制：通过竞争式地抑制ACE而发挥作用分类：根据其与ACE表面锌原子结合的活性基团分为含巯基的ACEI：卡托普利含两个羧基的ACEI：依那普利、贝那普利、喹那普利、雷米普利、培哚普利等含磷的ACEI：福辛普利临床应用：高血压：一线治疗，不仅降压，更降低结构性心脏病的发生率，使左室肥厚逆转，防止心梗后左室重构左室收缩功能障碍：应在心梗急性期立刻开始用药，高危病人应长期维持治疗高危心血管疾病：明显降低心梗、卒中和死亡的发生率慢性肾脏疾病：可延缓糖尿病肾病的进展,【不良反应】咳嗽：最常见，可能由于内生缓激肽的降解受抑制而引起。在中断治疗后该症状总是可以得到缓解。对于由ACE抑制剂导致的咳嗽，必须考虑进行咳嗽的鉴别诊断。低血压高钾血症：造成高血钾的危险因素包括肾功能不全、糖尿病和合并应用治疗低血钾的药物。患有进行性慢性肾病的病人在服用ACEI时，必须对血清钾进行监测。急性肾功能衰竭：较罕见。对高血压病人进行检查时应始终包括对其肾功能的评估。血管神经性水肿胚胎毒性,血管紧张素转化酶抑制剂,血管紧张素受体(AT1)拮抗剂,ACE,肾素,血管紧张素受体(AT1和AT2),AT1亚型：主要分布在血管、心肌，脑、肾和肾小球旁细胞，其功能与心血管调节和分泌醛固酮有关AT2亚型：激活缓激肽受体与NO合酶，扩张血管，降低血压,AT1拮抗药与ACEI比较,AT1拮抗药咳嗽副作用小阻断AngII更完全，选择性更高对血钾影响较小无缓激肽-NO途径的心血管保护作用,血管紧张素II受体拮抗剂(ARB),ARB的作用机理：选择性地阻断AT1受体不良反应：和安慰剂类似,在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物在研究的特定条件下被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损害,ESH2013指南：治疗策略和药物选择,JournalofHypertension2013,31:12811357,在某些特定条件下优先选择的药物,JournalofHypertension2013,31:12811357,ARB,CCB,其他降压药物,噻嗪类利尿剂,ACEI,阻滞剂,不同药物间的联合：ESH2013,绿色实线：优先推荐的联合；绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合；红色实线：不推荐的联合,JournalofHypertension2013,31:12811357,其他指南推荐的联合方案,2014成人高血压管理循证指南（JNC8）,2010中国高血压防治指南,“但是，应该优先推荐在临床研究中被成功使用的药物联合”,ESH2013指南：优先推荐的药物联合,JournalofHypertension2013,31:12811357,仅供内部学习使用,2013ESH指南-药物联合的临床终点研究LIFE是ARB+利尿剂的循证证据，没有ARB+CCB的直接研究,JournalofHypertension2013,31:12811357,总结,降压治疗的根本目的在于降低高血压相关的心血管事件风险，而降压达标是达到这一目的的有效手段；绝大多数患者的血压目标值是140/90mmHg,老年患者SBP可适当放宽而糖尿病患者如耐受DBP可降至较低水平；降压治疗策略应根据患者的总体心血管风险制定；各类降压药物有不同的适应人群，在特定的条件下应该考虑优先选择这些药物；A+D/A+C/C+D为各国指南均推荐的优选联合方案，同时指南优先推荐在临床研究中被成功使用的药物联合,谢谢！,