肾功能衰竭的护理.ppt

肾功能衰竭,肾脏的泌尿功能,排泄机体的大部分代谢尾产物以及进入体内的异物。调节细胞外液量及血浆渗透压。保留体内重要电解质如钠、钾、碳酸氢盐以及氯离子。排出过剩的电解质，尤其是氢离子。,肾功能衰竭分类,急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,一、概念,急性肾功能衰竭(ARF)是指是由多种原因引起的肾功能迅速恶化、代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱为主要特征的一组综合征，包括由肾前性氮质血症、肾源性和肾后性原因引起的急性肾衰。,二、病因(Causes),肾前性(prerenal)见表1。肾性(renal)见表2。肾后性(postrenal)指双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降。,表1肾前性ARF常见病因,表2肾性ARF的常见原因,肾后性ARF病因,肾盂和输尿管肾内梗阻石头血凝块乳头肌坏死脱落恶性病变肾外梗阻恶性肿瘤后腹膜纤维化结扎术,膀胱前列腺增生/肿瘤膀胱癌结石神经性膀胱尿道狭窄包茎,三、肾小管坏死（ATN）的发病机制,肾血流动力学异常肾小管上皮细胞代谢障碍肾小管上皮细胞脱落、管腔中管型形成,非少尿型(ARF)发病机制,主要是由于肾单位损伤的不同一性所致。不是全部肾小管上皮细胞均有损伤和管腔阻塞，有些肾单位血流灌注量无明显减少，其滤过率不下降，因此临床上无少尿。,高分解代谢状态,BUN每天增加10.117.9mmol/LSCr每天增加176.8mol/L血钾每天上升12mmol/L,诊断要点(Diagnosis),起始期维持期恢复期,恢复期,维持期,起始期,四、临床表现,起始期,常有较明确的致ARF的病因此期可无明显的肾实质损伤给予适当的治疗，ARF是可以预防的；反之，随着肾小球滤过率（GFR）的进一步下降，则进入到维持期。,维持期临床表现,1.少尿2.进行性氮质血症3.水-电解质酸碱平衡失调4.全身各系统受累症状,思考思考,尿量减少176.8mol/L/dBUN10.717.9mmol/L/d,三高三低二中毒最常见：高钾、代谢性酸中毒,三高,高钾血症：含钾食物摄入含钾药物或库存血酸中毒高分解代谢临床表现早期症状隐匿后期心律失常乏力、腱反射消失、嗜睡心率减慢、室性早博、室颤、心跳骤停。高磷血症：常与低钙血症伴存高镁血症：神经肌肉传导障碍，低血压，呼吸抑制,三低,低钙血症：肌抽搐，加重高血钾对心肌的毒性作用低钠血症：丢失多、摄入少；钠再吸收低氯血症：呕吐，丢失过多,代谢性酸中毒：,酸性代谢产物排出碱盐和钠盐丢失高分解代谢,轻者不明显重者乏力嗜睡抽搐心搏骤停,4、系统症状1）消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重出血或肝功衰竭2）心血管系统：高血压、心衰、心律失常、心包炎3）呼吸系统：肺感染4）神经系统：神经和精神症状5）血液系统：出血倾向、轻度贫血,恢复期临床表现l尿量增多至逐步恢复正常尿量增多为肾功能恢复标志肾功能进一步改善CrBUN恢复正常少数（5%）永久性肾损害（严重缺血致慢肾衰）,五、实验室检查一、尿液检查：(一)尿量和比重：13、肾衰指数：1,实验室检查,二、血液检查：(一)血常规：贫血(二)血生化测定：1、肌酐升高44.2-176.8mol/d。2、高血钾5.5mmol/L-少尿3、低血钾15mmol/L，口服补碱。中：血浆HCO38-15mmol/L，口服或静脉补碱或透析。重：血浆HCO36.5mmol/L时行血液透析。,六.预防和治疗高血钾,七、透析疗法：(一)透析指征：1、急性左心衰或容量负荷过重2、高钾血症6.5mmol/L3、酸中毒，HCO313mml/L4、血Cr442mol/L5、高分解代谢6、尿毒症脑病7、尿毒症心包炎8、无尿2天或少尿4天以上,(二)透析治疗目的：1、清除体内过多水分、毒物2、稳定机体内环境，减少并发症3、有利于肾脏损伤的修复和再生4、利于补充足够营养,(三)透析方法：1、血液透析：高分解代谢。2、腹膜透析：血流动力学不稳。3、连续性肾脏替代治疗(CRRT)：多器官功能衰竭。,恢复期的治疗,一般无需特殊处理定期随访肾功能避免肾毒性药物使用,常见护理诊断及医护合作性问题,1、体液过多与急性肾衰竭所致肾小球滤过功能受损、水分控制不严等因素有关2、营养失调低于机体需要量与病人食欲低下、限制饮食中的蛋白质、原发疾病等因素有关3、有感染的危险与限制蛋白质饮食、透析、机体抵抗力降低等有关4、恐惧与肾功能急骤恶化、症状重等因素有关5、潜在并发症高血压脑病、急性左心衰竭、心率失常、心包炎、DIC、多脏器功能衰竭等,护理管理,1、一般管理休息与活动少尿期要绝对卧床休息，当尿量增加病情好转时，可逐渐增加活动量。饮食护理少尿期应给予足够的糖类，多尿期可自由进食；对一般少尿期的病人，蛋白质限制为0.5g/(kg.d)，其中50%以上应为优质蛋白；对于多尿期的病人，如尿素氮低于8.0mmol/L时，可给予正常量的蛋白质。急性肾衰竭少尿时，按照量入为出的原则补充入液量。补液量的计算一般以500ml为基础补液量，加前一日的出液量。,护理管理,2、病情观察监测病人的神志、生命体征、尿量、体重，注意尿常规、肾功能、电解质及血气分析的变化。有无严重头痛、恶心呕吐及不同意识障碍等高血压脑病的表现。有无气促、端坐呼吸、肺部湿啰音等急性左心衰竭的征象。3、用药护理注意观察药物疗效、副作用及治疗效果。输血要禁用库血；抗感染治疗时避免选用有肾毒性的抗生素。,护理管理,4、预防感染尽量将病人安置在单人房间，避免与有上呼吸道感染者接触；避免任意插放、保留导尿管，可利用每24-48小时导尿一次，获得每日尿量；需留置尿管的病人应加强消毒，定期更换尿管；卧床及虚弱的病人应定期翻身做好皮肤的清洁，做好口腔护理，保持口腔清洁舒适；对实用腹膜或血液透析治疗的病人应按外科无菌技术操作；免其他以外损伤。5、心理护理观察了解病人的心理变化及家庭经济状；通过讲述各种检查及治疗进展信息，解除病人的恐惧；树立病人战胜疾病的信心。6、健康指导合理休息，劳逸结合；严格遵守饮食计划，监测肾功能、电解质等；定期门诊随访。,预防(Prevention),预防是最好的治疗，主要措施有：1.注意高危因素。2.及时纠正水、电解质、酸碱平衡失调。3.疑有肾小管梗阻时，应碱化尿液并利尿。4.在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功能。5.对肾前性和肾后性ARF病因应及时处理，以防发展为肾性ARF。,慢性肾功能衰竭定义：慢性肾功能衰竭（简称CRF），是发生在各种慢性肾脏病基础上缓慢出现的肾功能减退直致衰竭的一种临床综合征。主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状，又称为尿毒症。肾功能损害是一个慢性的发展过程，多数是不可逆的。,一、病因（一）原发性肾脏病：如慢性肾小球肾炎（占50%以上），慢性肾盂肾炎（约占25%），小管间质性肾病，遗传性肾炎，多囊肾等。（二）继发性肾脏病：常见于系统性红斑狼疮肾病，糖尿病肾病，高血压肾小动脉硬化症，结节性多动脉炎肾病，多发性骨髓瘤肾病，高尿酸血症肾病以及各种药物和重力金属所致肾脏病等；尿路梗阻性肾病：如尿路结石、前列腺肥大，神经性膀胱和尿道狭窄所致。,（三）肾小球高滤过学说（肾小球高压和代偿性肥大学说）肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过。近年认为促使肾功能恶化的重要原因。（四）肾小管高代谢学说（五）其它与脂质代谢紊乱有关，有认为，肾内凝血异常也可能是促进残余肾单位进行性硬化的原因。,分期,肾储备能力下降期：GFR降至正常的5080，无症状氮质血症期：GFR降至正常的20，血肌酐升高(450mol/L)，轻度贫血、多尿、夜尿肾衰竭期：GFR低至正常的102，血肌酐显著升高(450-707mol/L)，明显贫血、夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管系统症状尿毒症期：GFR低于正常的10，血肌酐707mol/L，肾衰的临床表现和血生化异常显著,二、临床表现（一）胃肠道表现最早和最常见（二）血液系统表现1、贫血（正色素正细胞型）必有2、出血倾向皮下出血、鼻衄、月经过多或外伤后严重出血,（三）心血管系统症状1、高血压：原因为水钠潴留（为主）、肾素增高2、心力衰竭是常见死亡原因之一3、尿毒症性心包炎4、动脉粥样硬化,（四）神经、肌肉系统症状疲乏、失眠、注意力不集中是肾衰早期常有的精神症状。肾衰后期会出现性格改变：抑郁、记忆力减退、判断错误、对外界反应淡漠。尿毒症时每有精神异常、谵妄、幻觉、昏迷等。肾衰时，每有神经肌肉兴奋性增加，包括呃逆，肌肉痛性痉挛，抽搐等。肾衰晚期常有周围神经病变。感觉神经较运动神经显著，最常侵犯的是下肢远端，肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感，不宁腿综合征、深腱反射迟钝或消失、肌肉无力、感觉障碍，但最常见是呈肢端袜套样分布的感觉丧失，其发生机制未明确，可能与中分子物质潴留有关。,（五）呼吸系统症状酸中毒呼吸深而长。体液过多可引起肺水肿。代谢产物潴留可引起尿毒症性肺炎、胸膜炎，甚至有胸膜腔积液。尿毒症性肺炎由于毛细血管渗透压增加，肺部X线检查见双肺门对称阴影如“蝴蝶翼”，透析可迅速改善上述症状。（六）皮肤症状皮肤搔痒常见，且有时难以忍受。可能与尿毒症毒素、血钙磷乘积增高，导致钙盐在皮肤以及神经末梢沉积有关。面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感，称为尿毒症面容。这是由于贫血，尿色素沉着于皮肤，再加上面部有些浮肿而形成。尿素随汗在皮肤排出，可形成尿素霜。,（七）肾性骨营养不良症简称肾性骨病，是指尿毒症时的骨骼改变总称。依常见顺序排列包括：纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。骨病有临床症状者不多，尿毒症病人有骨酸痛，行走不便者不到10%；但X线骨片有35%可发现异常；而骨活体组织检查90%可发现异常。骨组织学改变最早，X线改变次之，临床表现出现最晚，故早期诊断应依靠骨活检。肾性骨病的病因，是由于1,25(OH)2D3缺乏、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重。,（八）内分泌失调CRF时，内分泌功能可出现紊乱。CRF的血浆肾素可正常或升高，血浆1,25(OH)2D3则降低，血浆红细胞生成素降低。肾脏是多种激素的降解场所，如胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素等，慢肾衰时其作用延长。女患者的雌激素水平降低，性欲较差，CRF晚期可闭经、不孕，个别早期CRF患者即使怀孕，胎儿多发育不良，流产率高，透析后多可恢复月经来潮。男患者性欲缺乏和阳萎，透析后可部分改善，本病血浆睾丸素水平可稍增高，但患者的阳萎使用睾丸素治疗常无疗效，患者的精液减少，精子数减少，其活动力也较差。,（九）代谢失调1、体温过低基础代谢率常下降，主要由于Na-K-ATP酶活性降低。此外，体温调节功能亦异常，故病人体温常低于正常人的1。透析后，体温可恢复正常。2、碳水化合物代谢异常有些患者空腹血糖轻度升高，糖耐量可异常，通常不需处理，可能是由于尿毒症毒素使外周组织对胰岛素的应答受损，因而糖利用率下降。CRF患者原有的糖尿病需胰岛素量减少，因为胰岛素平时在远端小管降解，CRF时降解减少。常无严重高糖血症。肾衰时，糖尿病患者需胰岛素量可比原先减少。3、高尿酸血症尿酸主要由肾清除。氮质血症期时，由于远曲小管分泌尿酸代偿性增加，高尿酸血症可不显著。当GFR20ml/min时，则有持续性高尿酸血症。发生痛风性关节炎者少见。4、脂代谢异常尿毒症患者常有高甘油三酯血症，高密度脂蛋白血浆水平降低，极低及低密度脂蛋白升高，而胆固醇水平正常。其原因未明，透析不能纠正脂代谢异常,（十）、易于并发感染为主要死因之一。它与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等因素有关。常见的是肺部和尿路感染。透析患者可发生动静脉瘘感染、肝炎病毒感染。,（十一）、水、电解质和酸碱平衡失调1、失水或水过多肾维持水平衡能力减退，既易失水又易水过多，是尿毒症重要特点2、钠平衡失调失钠钠过多3、高钾血症4、酸中毒5、钙和磷的平衡失调低钙高磷6、高镁血症当GFR20ml/min时，常有轻度高镁血症。不宜使用含镁的药物，如含镁的制酸剂，泻剂等。透析为最佳疗法,【治疗】一、非透析疗法（一）治疗基础疾病和防治肾衰恶化的因素及时的诊断和治疗CRF的基础疾病。纠正使肾衰加重的可逆因素。如纠正水、电解质和酸碱平衡失调；及时控制感染；解除尿路梗阻；治疗心衰；停止肾毒性药物的使用等。,（二）饮食疗法1.限制蛋白饮食：每天给予0.6g/kg的蛋白质，蛋白质摄入量，宜根据GFR作适当调整，GFR为1020ml/min者，每日用0.6g/kg；大于20ml/min者，可加5g；小于5ml/min者，仅能每日用约20g。一般认为，GFR已降至50ml/min以下时，便需进行适当的蛋白质限制。要求60%以上的蛋白质必须是富含必须氨基酸的蛋白（即高生物价优质蛋白），如鸡蛋、鱼、瘦肉和牛奶等。尽可能少食植物蛋白如花生、黄豆及其制品等，因其含非必需氨基酸多。,2.高热量的撮入（患者患有2型糖尿病）高热量饮食可使低蛋白饮食的氮得到充分的利用，减少体内蛋白库的消耗。热量每日约需125.5J/kg（30kcal/kg），可多食用人造黄油、植物油和食糖。如觉饥饿，可食甜薯、芋头、马铃薯、马蹄粉、淮山粉、莲藕粉等。食物应富含B族维生素、维生素C、和叶酸。3.钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿要限制食盐外，一般不宜过严限制。因为在GFR10ml/min前，患者通常能排出多余的钠，但在钠缺乏时，却不能相应地减少钠的排泄。钾的摄入：只要尿量每日超过1L，一般无需限制饮食中的钾。在氮质血症期，就应开始给予低磷饮食，每日不超过600mg。饮水：有尿少、水肿，心衰者，应严格控制进液量。但对尿量超过1000ml而又无水肿者，则不宜限制水的摄入。对已透析的患者，应改为透析时的饮食疗法。,（三）必需氨基酸疗法加上必需氨基酸（EAA）疗法或者必需氨基酸及其-酮酸混合制剂疗法，可使尿毒症患者长期维持较好的营养状态。-酮酸在体内与氮结合成相应的EAA，EAA在合成蛋白过程中，可利用一部分尿素，故可降低血中BuN水平。-酮酸本身不含氮，不会引起体内代谢废物增多。EAA一般用量为0.10.2/Kg.d,分三次口服或一次缓慢静滴。（四）控制高血压和（或）肾小球内高压全身性高血压会促使肾小球硬化，故必须控制，首选ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（如洛沙坦，losartan）。肾小球内高压力亦会促使肾小球硬化，故虽无全身性高血压，亦宜使用上述药物，以延缓肾功能减退。如可选用依那普利，在无高血压患者，可每日仅服510mg。但在血肌酐大于350umol/L者，会引起肾功能急剧恶化，应慎用。（五）高脂血症可予降脂药。高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，则予别嘌醇0.1g，每日口服一次。,二、透析疗法1、结肠透析：常用生大黄、生牡蛎、六月雪各30g，浓煎120ml，高血压位保留灌肠，约23小时后，应用力300500ml清水清洁灌肠，每日1次，连续10日为1个疗程。休息5日后，可继续下一个疗程。2、血液透析：慢肾衰当血肌酐高于707umol/L，且患者开始出现尿毒症症状时，便应作血透或腹透治疗。一般每周作血透23次，每次45h。3、腹膜透析：年老，心功能差以及作动静脉内瘘有困难者宜选择腹膜透析。,三、肾移植术,肾移植后长期需用免疫抑制药，以防排斥反应，常用药有糖皮质激素、环孢素和（或）硫唑嘌呤等。要在ABO血型配型和HLA配型合适的基础上，选择供肾者。据报导，移植肾的1年存活率约为85%，5年存活率约为60%。肾移植后要使用大量免疫抑制剂，因而并发感染者增加，恶性肿瘤发病率也增加。,四、用药的注意事项需经肾排泄的药物，应根据药物代谢与排泄途径、内生肌酐清除率及透析影响等因素，而决定药物使用的剂量。首次使用时可给予一次正常人的药物量，作为负荷量，以后按内生肌酐清除率查肾衰竭患者用药方法表，可查出其维持剂量。积极治疗基础病是预防肾衰的关键。,谢谢,