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肺部感染的护理查房,王丽莉,病情介绍,一般资料13床,周云,女,26岁,本市人口主诉:因“神志模糊三个月,发热咳嗽一天”于2014-6-2010:50推车入室,现病史,患者三个月前因突发神志模糊伴左侧肢体乏力,在我院神经内科治疗,诊断为“脑梗死、高血压级”,经治疗后病情稳定,但神志模糊,长期卧床,饮食及大小便不能自理,保留胃管、尿管,多次因“肺部感染、尿路感染”入院治疗。一天前出现发热,体温38.5,无畏寒,伴咳嗽咳痰,痰液不易咳出,尿液中有絮状物,无呕吐,无咯血黑便,无呼吸困难,两便不能自理,为进一步治疗收住我科。,既往史:高血压、冠心病、心房纤颤个人史:无烟酒嗜好,已婚生育史:7-0-0-7过敏史:无药物、食物过敏史,体格检查,T:36.8P:70次/分R:21次/分BP:130/70mmHg发育正常,营养中等,神志模糊,呼之无应答,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应存在。带入保留胃管一根,在位,畅,听诊心率83次/分,律不齐。两肺呼吸音粗,可闻及湿罗音。腹部、肝脾,肠鸣音正常。双肾,脊柱,四肢,关节,双下肢,肛门均正常。生理反应正常,无病理反应,脑膜刺激征阴性。,辅助检查,心电图:心房纤颤血常规:红细胞比积36.4。其他暂无,入院诊断,1.肺部感染2.脑梗死后遗症期3.高血压病级4.尿路感染5.冠状动脉粥样硬化性心脏病6.心房纤颤,治疗方案,抗感染化痰营养支持促醒,主要护理问题,1.清理呼吸道无效:与肺部感染所致痰液增多,不能自主咳痰有关2.气体交换受损:与肺部感染、肺泡通气量不足有关3.营养失调:低于机体需要量与疾病消耗有关4.体温异常:发热与肺部感染有关5.皮肤完整性受损:与长期卧床,压疮有关,清理呼吸道无效:与肺部感染所致痰液增多,不能自主咳痰有关,护理目标:保持呼吸道通畅,痰液能及时排出护理措施:1.定时巡视病人,听诊肺部呼吸音,定时予以翻身、拍背,自外向内,自下而上,密切观察痰液的性质与量,发现异常及时告知医生,备吸引器,必要时吸痰。2.提供舒适的病房环境:室温18-22,湿度50-60%,每日通风2次,每次15-30分钟。3.氧气疗法,持续低流量吸氧3L/MIN,遵医嘱定时给予雾化吸入。严重者体位引流。4.遵医嘱使用止咳,化痰药,注意用药反应。5.做好口腔护理,每日2次。护理评价:患者未发生痰液增多,生命体征平稳。,气体交换受损:与肺部感染、肺泡通气量不足有关,护理目标:病人住院期间能维持正常气体交换,疾病未加重护理措施:1.保持室内温度、湿度,每日开窗通风2次,每次15-30分钟。2.予持续低流量吸氧,氧流量1-3L/MIN。3.严密观察病人的生命体征,持续监测血氧饱和度。4.定时翻身拍背,促进有效排痰5.遵医嘱用药,观察用药后反应。6.监测血气,及时掌握病人情况。护理评价:患者疾病未加重,生命体征平稳。,营养失调:低于机体需要量与疾病消耗有关,护理目标:病人住院期间未出现明显消瘦护理措施:1.监测病人的生命体征,血清电解质,白蛋白,血红蛋白水平。2.饮食指导,指导病人家属准备高热量,高蛋白,高维生素的流质饮食,由护士定时、定量鼻饲管内注入。3.遵医嘱用药,给予病人高能量的静脉营养及肠内营养。护理评价:患者未出现明显消瘦,体温异常:发热与肺部感染、尿路感染有关,护理目标:体温维持正常护理措施:1.保持环境温度、湿度适宜,定时开窗通风。注意保暖,及时增减衣物。2.体温大于38.5,给予物理降温,如温水擦浴。3.降温后及时更换潮湿的衣服及被褥,注意保暖。加强皮肤护理,保持清洁、干燥。4.及时补充病人水及电解质,防止出汗过多,引起电解质紊乱。5.监测病人的体温、呼吸、脉搏,并做好记录。6.每日给予膀胱冲洗2次,保持尿道口清洁。护理评价:患者体温在正常范围。,皮肤完整性受损:与长期卧床,压疮有关,护理目标:压疮得到有效控制护理措施:1.予卧气垫床,背部垫R形枕,骨隆突出予软枕保护,避免局部受压。2.发现皮肤问题及时处理,垫予美皮康保护,破溃处清理创面后贴以溃疡贴,并注意观察。3.翻身时避免拖、拉、拽,防止皮肤擦伤。4.保持床单位的平整、清洁、干燥,无渣、无屑。5.每日擦身2次,保持皮肤清洁、干燥,尤注意会阴和肛周皮肤。6.遵医嘱使用抗生素。护理评价:患者创面减小,未出现新的压疮,出院,经过医护人员的精心治疗护理,患者于2014-07-09出院,给予出院指导,教会患者家属胃管、尿管的日常护理,告知患者家属保持良好环境的重要性,注意增强患者营养。,谢谢大家!,
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