中西医结合治疗胃癌PPT演示课件

中西医结合治疗胃癌,胃癌诊断概述,胃的动静脉,胃的神经,胃周淋巴结及淋巴管,世界胃癌,胃癌是全球发病率较高的癌症之一，目前发病率排在第四位(肺、乳腺、结直肠)，死亡率排在第二位 全球每年新发胃癌98.96万例，占所有肿瘤的8%；每年约有73.8万例死于胃癌，占所有肿瘤死亡人数的10% 2010年美国新发胃癌病例估计21000例，死亡10570例。发病率存在明显的地域差异，亚洲国家、欧洲中部、美国中部和南非发病率较高,2010年全球癌症事实和数据,全球超过50%的胃癌患者分布在亚洲各地,GLOBOCAN 2002,2004,Sasako M, et al. Jpn J Clin Oncol 2010; 40(S1):i28-i37.,中国胃癌,中国、日本胃癌发病率最高，约占全球胃癌发病例数的52%我国胃癌发病率以西北地区和东南沿海地区最高，在城市仅次于肺癌，在农村居于首位我国每年胃癌死亡患者约占全世界胃癌死亡者的50,病 因,化学致癌物：亚硝胺类化合物、多环芳烃类化合物、石棉纤维不良饮食习惯，喜吃烫食、进食过快、喜吃熏腌食品饮食中微量元素镍、锌含量增高遗传因素：胃癌患者亲属中发病率比普通人群高四倍癌前期疾病：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、胃大部切除术后残胃,胃癌癌前病变：是一个病理学的概念，主要包括胃黏膜不典型增生和胃黏膜肠上皮化生胃癌癌前期疾病：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、胃大部切除术后残胃胃癌癌前病变主要见于胃癌癌前期疾病,临床表现:早期胃癌,无消化道症状者占1/4，出现症状时无特异性表现，误认为胃部良性疾病（在出现症状后三个月内确诊为胃癌的不到1/3，一年后确诊者占1/3）凡出现下列情况应进行相关检查除外胃癌：中年以上患者出现原因不明食欲不振、上腹不适、消瘦呕血、黑便或大便潜血阳性病因不明者有长期胃病病史，近期症状明显加重者癌前期疾病应定期检查与随访,临床表现:进展期胃癌,上腹部持续不适：疼痛、饱胀厌食、恶心、呕吐、进食哽咽感、呕血黑便、便潜血阳性消瘦、乏力、浮肿、黄疸等 体征： 上腹压痛、胃区包块、腹水征、锁骨上淋巴结肿大魏尔啸淋巴结（Virchow node)：临床上对单个肿大的锁骨上淋巴结称为魏尔啸淋巴结，通常指左侧锁骨上肿大的淋巴结。患胸、腹、盆部的肿瘤，尤其是食管腹段癌和胃癌时，癌细胞栓子可经胸导管、左颈淋巴干逆流至左锁骨上淋巴结，常发生左锁骨上淋巴结转移，是胃癌的晚期症状，常可在胸锁乳突肌后缘与锁骨上缘形成的夹角处触摸到肿大的淋巴结,转移方式,血行转移淋巴转移 早期胃癌淋巴结转移比例18.6% 进展期胃癌为66.9% 其中T3：69.4%，T4a：72.5%, T4b：78.2%腹腔种植,影像学检查,胃镜超声内镜（EUS）腹腔镜：指南推荐对T3以上或N+患者诊断性术前腹腔镜检查CT：B型超声： PET-CT：,CT示胃大弯肿物、胃左淋巴结转移,CT示胃左淋巴结转移,PET-CT,PET正电子发射计算机断层显像生化显像，分子显像PET：把微量放射性核素标记到人体生命活动必需物质如水、葡萄糖、氨基酸上来显示人体生命活动的生化过程。 是生化状态的代谢显像，反映人体内生化代谢过程，不是反映人体解剖形态学的变化人们把CT跟PET结合起来作同机扫描，形成一个融合图像，这样使PET所反映的生命活动更加精确，定位更加准确示踪剂18F-FDG（糖代谢）和18F-NaF（亲骨性代谢显像剂，骨盐代谢）,组织学诊断,胃镜组织细胞学检查CT引导下经皮转移灶穿刺活检转移淋巴结活检腹腔镜组织病理学检查术中术后病理,胃癌分型 Macroscopic Types,早期胃癌分型 Early gastric cancer 型 隆起型；型 平坦型；型 凹陷型 进展期癌分型 Advanced gastric cancer 息肉样型(相当于Borrmann 型) 溃疡型：局限溃疡型(相当于Borrmann 型) 溃疡浸润型(相当于Borrmann 型) 弥漫浸润型(相当于Borrmann 型),早期癌 进展期癌,组织学分型（2004年WHO）,普通型 Common type乳头状腺癌 Papillary adenocarcinoma管状腺癌 Tubular adenocarcinoma 高分化腺癌 Well-differentiated type 中分化腺癌 Moderately differentiated type低分化腺癌 Poorly differentiated adenocarcinoma粘液腺癌 Mucinous adenocarcinoma印戒细胞癌 Signet-ring cell carcinoma特殊型 Special type鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma腺鳞癌 Adenosquamous carcinoma类癌 Carcinoid tumor小细胞癌 Small cell carcinoma绒毛膜上皮癌 Choriocarcinoma肝样腺癌 hepatoid adenocarcinoma or AFP-producing carcinoma未分化癌 Undifferentiated carcinoma,普通类型胃癌(lauren在1965年),肠型：一般都有腺腔形成，癌细胞为柱状或立方形，游离缘常可见刷状缘，似肠上皮的吸收细胞，有的癌细胞似肠化生的杯状细胞，癌旁黏膜常伴有广泛的萎缩性胃炎和肠上皮化生弥漫型：无腺腔形成，癌细胞为分化差的小圆形细胞，细胞之间黏着力差，弥漫散在。癌旁黏膜无或仅有小片萎缩性胃炎和肠上皮化生不能分型：难以划分为肠型或弥漫型或在同一肿瘤内含有两种类型,肠型胃癌,与弥漫型胃癌相比，肠型胃癌HER2、胸苷酸合成酶（TS）表达更显著胸苷酸合成酶（TS）高表达与5 -Fu 为主化疗方案敏感性下降有关,Munoz等在哥伦比亚、美国等地对两型胃癌分布研究发现肠型胃癌在胃癌高发区占优势，多见于男性及高年龄组；低发区以弥漫型为主，低年龄组常见correa等此病理分型与移民关系研究显示，日本miyagi居民与夏威夷日本移民弥漫型胃癌发病率相似，肠型胃癌发病率不同，后者显著低于前者，提示移民发病率下降主要是肠型发病率降低Munoz等对挪威三个时期不同类型胃癌分析表明肠型随时间推移迅速下降，而弥漫型下降缓慢。肠型常伴有萎缩性胃炎及胃粘膜上皮化生，其发病与环境因素相关。弥漫性胃癌一般不伴萎缩性胃炎和胃粘膜上皮化生，与遗传因素关系更密切,肿瘤标记物,肿瘤标志 癌细胞分泌脱落到体液或组织中的物质，或是宿主对于新生物反应而产生并进入体液或组织中的物质肿瘤由单一肿瘤细胞分化而来，大部分肿瘤细胞倍增时间约40180天。直径1cm肿瘤约含109个肿瘤细胞，是原始肿瘤细胞倍增30次的结果。实体瘤从1个肿瘤细胞到109个肿瘤细胞约需818年。物理仪器最低检测限是1cm，生化标志最低检测为108个细胞，而用免疫学方法测定灵敏度为106个细胞,肿瘤标志临床应用价值和意义,CEA、 CA72.4 CA125、CA199AFP,肿瘤高危人群的普查 原发肿瘤发现和探查 肿瘤诊断与鉴别诊断 疗效观察与预后判断 肿瘤复发和转移监测 免疫显像与靶向治疗,TNM分期：原发肿瘤（T）分期,Tx 原发肿瘤无法评估T0 没有原发肿瘤的证据 Tis 肿瘤位于黏膜上皮内，未侵犯粘膜固有层 T1肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜下层 T1a肿瘤侵犯粘膜固有层 T1b肿瘤侵犯粘膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构 T4a：肿瘤侵透浆膜（脏层腹膜）T4b：肿瘤侵及邻近器官,TNM分期：淋巴结转移（N）分期,Nx 淋巴结转移情况无法判断N0 无区域淋巴结转移N1 1-2个区域淋巴结转移N2 3-6个区域淋巴结转移 N3 7个及7个以上淋巴结转移 N3a：7-15个区域淋巴结有转移 N3b：16个（含）以上区域淋巴结有转移,TNM分期：远处转移（M）分期,M0：无远处转移M1：存在远处转移 包括腹膜转移、远隔淋巴结转移、远隔脏器转移（如肝、肺、脑、骨、骨髓等）,UICC胃癌TNM分期第七版(2010.1.1正式推广),0期 TisN0M0IA期 T1N0M0IB期 T1N1M0、T2N0M0IIA期 T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0IIB期 T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0IIIA期 T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0IIIB期 T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0IIIC期 T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0IV期 任何T任何NM1,我国胃癌确诊时分期情况：期占4.1%、期占21.8%期占31.7%、期占42.4%五年生存率：期83.3%、期59.3%、期22.1%、期1.8%,胃癌诊断概述,西医治疗,胃癌治疗应“根据患者的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学改变，有计划、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善患者生活质量”,各期治疗方案,I期主要以手术切除为主期主要以手术切除为主，高危者辅助化疗期多侵及周围组织并出现较广泛淋巴结转移，虽以手术切除为主，但应配合化疗、放疗、免疫治疗和中医中药治疗期已属晚期，多采用非手术疗法，以化疗、靶向治疗为主，配合放疗、免疫、中医中药综合疗法,西医治疗,外科治疗 放射治疗 辅助治疗手段 化学治疗 根治性化疗；姑息性化疗；新辅助化疗 辅助化疗；局部化疗；增敏化疗 靶向治疗,手术,手术是目前最有效的根治手段 25-40%的初诊患者可以接受根治性手术治疗 对于b 期、期、a及部分b期胃癌病人的推荐标准D2术式 ，根据癌灶位置，选做胃大部切除或全胃切除，清扫第1、第2站淋巴结或部分第3站淋巴结，即D2或D2+手术,LD/L,Regional LN Group According to Location of Tumor,胃癌术后5年生存率,Cancer 2000, 88:921-32,R0：切缘无肉眼和显微镜下肿瘤残留（切缘阴性）R1：切缘显微镜下肿瘤残留（切缘阳性）R2：切缘肉眼肿瘤残留（切缘阳性），但无远处病灶,D0：第1站淋巴结未全部清除的治愈性胃切除术D1：第1站淋巴结全部清除为D1胃癌根治切除术D2：第1、2站淋巴结全部清除为D2胃癌根治切除术D3：第1、2、3站淋巴结全部清除为D3胃癌根治切除术,R （Residual）指术后肿瘤残留情况D （Dissection）表示淋巴结清扫程度,胃肠道解剖,胃：脏器比邻复杂十二指肠和小肠：恶性肿瘤少见；空回肠解剖差别，应仔细区分结直肠：阑尾炎和结肠癌；结肠管壁薄血运差；细菌多胰腺：部位深在，不易发现肿瘤,根治手术术式分类,全胃切除术 胃次全切除术 远端胃癌根治术,胃底,胃体,胃窦,胃区域淋巴结分组,1.贲门右淋巴结2.贲门左后淋巴结3.小弯淋巴结4.大弯淋巴结5.幽门上淋巴结6.幽门下淋巴结7.胃左动脉干淋巴结8.肝总动脉干淋巴结9.腹腔动脉周围淋巴结10.脾门淋巴结11脾动脉干淋巴结12.肝、十二指肠韧带内淋巴结13.胰后淋巴结14.肠系膜根部淋巴结15.结肠中动脉周围淋巴结16.腹主动脉周围淋巴结17.胸下食管旁淋巴结18.横膈膜淋巴结,胃区域淋巴结分组,远端胃癌根治术1,连同癌肿整块地切除胃的远端大部，以及大小网膜和局属淋巴结，并重建消化道,远端胃癌根治术2,毕式：胃与十二指肠直接吻合，符合生理，术后并发症少，可行ERCP检查,远端胃癌根治术3,毕式：胃空肠吻合，不符合生理，术后并发症多，不能行ERCP检查,化学治疗,根治性化疗姑息性化疗 主要用于晚期胃癌，特点延迟病变发展，减少患者症状，提高生 存质量，延长生存时间新辅助化疗 指术前化疗，通过化疗使病变转变为可手术，同时期望通过减少 微转移而提高长期生存率辅助化疗 是完全切除后的化疗，期望通过减少微转移而提高长期生存率，特别是提高无瘤生存时间,新辅助化疗,适应症：局部进展期胃癌目前已获得临床试验证实的新辅助化疗方案很少最有影响力的MAGIC研究：术前三周期ECF方案化疗组患者的5年总生存率显著高于单纯手术组（36%-23%，HR 0.75，P=0.009）其他还在进行中的研究：日本JCOG0405 JCOG0501，中国RESOLVE研究,MAGIC研究,术前ECFx3,手术在36 周内,术后 ECFx3 612 周内,手术在 36 周内,R,Peri-operative chemotherapy,Surgery alone,72,0,12,24,36,48,60,20,24,Overall survival,HR for death: 0.75;95% CI: 0.600.93; p=0.009中位生存: 24 vs 20 月5年生存率: 36 vs 23%术前化疗耐受好 (5% 患者未完成术前化疗)不增加术后并发症,Months,Cunningham D et al. New Engl J Med 2006;355:11-20,可切除胃癌, 食管胃交界处癌 或食管下段癌 (n=503),辅助化疗,胃癌根治术后仍有较高的局部复发率，T3-4分期以及N1-3分期患者术后瘤床、区域淋巴结引流区、残端和吻合口总复发率达60%，5年生存率仅20%-30%，因此应进行术后辅助治疗辅助化疗来自ACTs-GC（2007年，日本，S-1单药，1059例）和CLASSIC（2011年韩国Xelox，1035例）研究证据，显示、期胃癌患者D2术后辅助化疗可以提高3年DFS10% （ACTs-GC）至14% （CLASSIC）分期较早，无淋巴结转移、耐受性差的患者选择单药（S-1，80-120mg/d，连服4周，休2周，q6周，持续1年）分期较晚、术后复发转移风险高者更多考虑联合化疗（XELOX，OXA130mg/m2,d1,xeloda 1000mg/m2,d1-14,q21天，共8周期）,近十年里胃癌术后的关键性研究,1.0,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,74%,60%,HR=0.56 (95% CI 0.440.72)P0.0001,Time (months),Observation, n=515,520,410,333,246,166,74,30,10,443,515,352,286,209,147,58,22,6,414,XELOX,No. left,0,6,12,18,24,30,36,42,48,Bang et al. ASCO 2011,ITT population; DFS = disease-free survivalMedian follow-up 34.4 months (range 1651),3-year DFS,CLASSIC trial: 主要研究目标 (3-年 DFS),3-Year 生存率: ACTS-GC vs. CLASSIC,晚期胃癌的药物治疗发展史,传统联合化疗方案治疗晚期胃癌疗效,III期试验中联合方案疗效一览表,CF方案：CDDP 80-100mg/m2,iv,d1；5-FU 1000mg/m2,civ,d1-5 q28dECF方案:EPI50mg/m2,iv,d1;DDP60mg/m2,iv,d1;5-FU 200mg/m2,civd1-21,q21d,晚期胃癌化疗中的新药,氟尿嘧啶衍生物 希罗达 S-1紫杉类 紫杉醇 多西紫杉醇第三代铂类 奥沙利铂拓扑异构酶I抑制剂 羟基喜树碱 伊立替康,晚期胃癌III期随机临床试验结果,REAL2试验:EOX优于ECF,E表阿霉素 50 mg/m2 ivC顺铂 60 mg/m2 ivFCIV5-FU 200 mg/m2/d*,E表阿霉素 50 mg/m2 ivC顺铂 60 mg/m2 ivX卡培他滨 625 mg/m2 bid 14d,E表阿霉素 50 mg/m2 ivO奥沙利铂 130 mg/m2 ivFCIV 5-FU 200 mg/m2/d*,E表阿霉素 50 mg/m2 ivO 奥沙利铂130 mg/m2 ivX卡培他滨 625 mg/m2 bid 14d,REAL2 : 2 x 2 随机,Cunningham D, et al. N Engl J Med. 2008 Jan 3;358(1):36-46,REAL-2: 不同方案的生存期(ITT),随机分组后时间(年),Cunningham et al. ASCO 2006.,化学治疗（晚期胃癌）,一线化疗：无标准方案 常用药物：5-Fu类、蒽环类、铂类 、紫杉类 临床疗效：任一组合方案有效率均低于50%,OS：9-11月二线治疗： 接受过5-Fu类药物或联合铂类治疗失败的患者，采用多西他赛或伊立替康，较支持治疗明显改善生存期(5.1月/3.8月，P=0.009),S-1各组分名称及其作用,20mg*42粒(以替加氟计)含FT20mg、CDHP 5.8mg、Oxo19.6mg；25mg*36粒(以替加氟计) 含FT25mg、CDHP 7.25mg、Oxo24.5mg,CAP主要代谢产物（52%）是其HFS发生率较高的主要原因,二氢嘧啶脱氢酶,S-1作用机理,F-丙氨酸,S-1,S-1: 4 weeks on 2 week off,按体表面积计算给药量，下限40mg/次，上限75mg/次，按照40、50、60、75mg/次的顺序依次加减剂量。一天两次，早晚饭后各1次，避免空腹服药，d1-28 ，q6w,G0期（休止期）,T，D,细胞周期,DNA合成期10-30h,有丝分裂期1h,DNA合成前期,DNA合成后期1-12h,G1-S-G2-M-一个细胞周期（一代时间）,周期非特异性CDDP、OXA、5-FU,周期特异性,个体化治疗（individualized therapy）,主要包括个体化化疗和分子靶向治疗 胃癌发生发展不仅在病理，而且在遗传及基因表型等方面也具有异质性，病理类型可能仅是影响治疗选择的一项潜在因素，病理类型结合分子生物学标记等预测指标，可更好地指导临床个体化治疗 以每位患者的信息为基础而决定治疗方针，从基因组成或表达变化的差异来把握治疗效果或毒副反应等的差异性，对每位患者进行最适宜药物疗法的治疗,个体化化疗进展,分子标志指导：（手术或活检所得肿瘤组织）ERCC1mRNA水平与铂类化疗生存时间存在明显相关性，低表达者平均生存时间15.8月，高表达为6.2月；BRAC1参与DNA多条修复途径，具有核心的作用，高表达者接受DOC化疗生存时间24.9月，低表达者9.5月 实时个体化：（外周血游离mRNA，新型生物标志，容易获取，实时追踪）外周血浆游离BRAC1mRNA，预测DOC疗效外周血浆游离TSmRNA，预测Pem疗效,靶向治疗,随着胃癌发生、发展和转移过程中分子生物学、分子病理学的研究深入发展，胃癌的靶向治疗或化疗联合靶向治疗逐渐成为未来主要的发展方向 胃癌发生发展转移过程中受多种分子调控、细胞之间、细胞与基质之间的相互作用、各种生长因子和细胞因子都可以作为信号来源，这些信号与细胞膜表面的受体结合，激活不同的信号转导通路，产生级联效应，最终影响胃癌的生长、侵袭与转移,靶向治疗,表皮生长因子通路：靶向EGFR2；靶向EGFR血管内皮生长因子通路：靶向VEGF其他潜在靶点：c-MET、mTOR（RAD001）、NF-Kb(PS341）、IGF,EGFR与肿瘤高度相关性,erBb在肿瘤中表达,EGFR 单克隆抗体的作用机制,Anti-EGFR-Mab(Her1),p21ras,Raf,Nucleus,Mek,Membrane,MAPK,P,P,p21ras,Raf,Nucleus,Mek,Membrane,c-jun,c-fos,MAPK,P,P,EGFR2 / HER2,185KDa跨膜糖蛋白,胞外配体结合区,跨膜疏水区,胞内酪氨酸激酶酸区,EGFR2 / HER2,Her-2是原癌基因，该基因与许多癌细胞增殖有关，配体触发的异二聚复合物的形成激活下游的信号分子乳腺癌（25-30%）、卵巢癌（4-30%）、胃癌（25%）、肺癌（20-30% ）、头颈部癌（33-76% ）等均有Her-2过度表达Her-2过度表达与肿瘤的分级、大小、淋巴结转移以及肿瘤的治疗与转归密切相关,赫赛汀 (曲妥珠单抗),高度亲和性 (Kd=0.1nM) 和特异性人源化抗HER2单克隆抗体95%人源化, 5%鼠抗，显著降低免疫原性(HAMA),与HER2受体结合，阻断HER2功能，抑制下游MAPK和PI3K途径，抑制细胞生长,ToGA研究（靶向治疗里程碑）,第一项靶向治疗无法手术的局部晚期、复发/转移性HER2阳性胃癌患者国际多中心随机对照期临床研究研究从3807例晚期胃癌患者中筛选入组594例HER2免疫组化+或FISH阳性患者，包括胃食管连接部和胃腺癌患者，随机分为联合治疗组（曲妥珠单抗联合顺铂及5-FU或卡培他滨）和单纯化疗组，进行6周期治疗，曲妥珠单抗持续应用至疾病进展，中位随访时间17.1个月,Primary end point: OS,Time (months),294290,277266,246223,209185,173143,147117,11390,9064,7147,5632,4324,3016,2114,137,126,65,40,10,00,No. at risk,11.1,13.8,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,28,30,32,34,36,Event,FC + T,FC,Events167182,HR0.74,95% CI0.60, 0.91,p value0.0046,MedianOS13.811.1,T, trastuzumab,Secondary end point: PFS,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,28,30,32,34,Event,294290,258238,201182,14199,9562,6033,4117,287,215,133,93,82,62,61,61,40,20,00,5.5,6.7,No. at risk,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,Time (months),FC + T,FC,Events226235,HR0.71,95% CI0.59, 0.85,p value0.0002,MedianPFS6.75.5,2.4%,5.4%,32.1%,41.8%,34.5%,47.3%,Intent to treat,p=0.0599,p=0.0145,F+C,p=0.0017,Patients (%),CR,PR,ORR,Secondary end point: tumor response rate,F+C + trastuzumab,ORR= CR + PRCR, complete response; PR, partial response,ToGA研究（靶向治疗里程碑）,总生存延长2.7个月（11.1个月 vs. 13.8月，P0.0048）无进展生存时间延长1.2个月（5.5月vs.6.7月，P=0.0002）临床反应率提高12.8%（34.5% vs. 47.3%，P=0.0017）,HER2阳性与曲妥珠单抗,HER2在肠型胃癌及胃食管连接部癌中表应达水平较高，故对此类型应重视HER2检测 HER2检测方法首选免疫组化法，当IHC结果为2+时，则进行FISH检测；IHC结果为0或3+时均不需再进行FISH检测 FISH通过合探针杂交HER2基因和17号染色体着丝粒(CEP17),选择扩增程度最高的区域，连续计数20个肿瘤细胞核内HER2和CEP17信号数，通过此比值判断HER2基因扩增情况,FISH,曲妥珠单抗,禁忌：禁用于已知对曲妥珠单抗过敏或对任何该药物其他组分过敏的患者 不推荐使用：充血性心力衰竭病史，治疗前左室射血分数小于50%，透壁性心肌梗死病史，需要药物治疗的心绞痛，有临床意义的瓣膜疾病，高危未控制的的心律失常、未控制的高血压(曲妥珠单抗可不同程度增加患者心脏相关不良事件的发生比率) 慎用：存在严重肺部原发疾病或肿瘤广泛侵犯而导致静息时呼吸困难者（肺毒性） 使用：负荷剂量8mg/kg（静滴，90分钟），维持剂量6mg/kg（静滴，30-90分钟），每三周重复,曲妥珠单抗,注意：3月进行一次超声心动检查，如LVEF较治疗前下降16%或低于正常范围且较治疗前下降10%，应推迟曲妥珠单抗治疗4周，并复查超声心动。若恢复至正常范围或较治疗前下降小于15%，重新开始其治疗，若累积推迟超过8周或中断治疗3次以上，彻底停止其治疗 中断或推迟的处理：未超过计划治疗时间1周，可直接使用维持量，无需等到下一个周期开始，后续治疗不受影响。若超过一周，重新导入负荷量8mg/kg（静滴，90分钟），后续治疗给予维持剂量,RECIST疗效评价标准(2000),靶病灶评价完全缓解（CR）：所有靶病灶消失部分缓解（PR）：靶病灶最长径之和与基线状态比 较，至少减少30%病变进展（PD）：靶病灶最长径之和与治疗开始之 前所记录到的最小的靶病灶最长径之和比较，增加 20%，或者出现一个或多个新病灶病变稳定（SD）：介于部分缓解和疾病进展之间,RECIST疗效评价标准(2000),非靶病灶评价完全缓解（CR）：所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢 复正常未完全缓解/稳定（IR/SD）：存在一个或多个非靶病 灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值病变进展（PD）：出现一个或多个新病灶和/或已有非 靶病灶明确进展,疗效判定WHO实体瘤疗效评价标准（1981）,完全缓解(CR)：肿瘤完全消失超过1个月 部分缓解(PR)：肿瘤最大直径及最大垂直直径乘积缩小达50%，其他病变无增大，持续超过1月病变稳定(SD)：病变两径乘积缩小不超过50%，增大不超过25%，持续超过1个月病变进展(PD)：病变两径乘积增大超过25%,胃癌诊断概述,中医肿瘤学,中医肿瘤学是中医学的重要组成部分，是在中医理论的指导下，研究各类肿瘤性疾病的病因病机、临床特点、辨证论治规律及预防康复保健等的一门临床学科。涵盖了中医肿瘤病因学、发病学、病机学、辨证学、治疗学、护理学、预防学等多学科领域，系统反映出中医肿瘤独特的理论体系和辨证论治规律,源流述要,殷周时代，甲骨文中已有”瘤的病名。黄帝内经灵枢刺节真邪篇瘤的分类记载，如昔瘤、筋瘤、肠覃、石瘕、积聚等。“昔瘤”之病因病机“已有所结，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居” 晋葛洪在肘后备急方：“凡坚之起，多以渐生，如有卒觉，便牢大，自难治也。腹中症有结节，便害饮食，转羸瘦。” 宋代圣济总录瘿瘤门：“瘤之为义，留滞而不去也。气血流行不失其常，则形体和平，无或余赘。及郁结壅塞，则乘虚投隙，瘤所以生。初为小核，寝以长大。”仁斋直指附遗方论：“癌者，上高下深，岩穴之状，颗颗累垂毒根深藏，穿孔透里，男则多发于腹，女则多发于乳，或项或肩或臂，外症令人昏迷”,源流述要,东汉（公元25年220年）华佗首创麻醉下手术治疗体内“结积”（包括肿瘤疾病）“便饮其麻沸散，须臾便如醉死，无所知，因破取（腹腔肿物）”,源流述要,张仲景伤寒杂病论金匮要略中有许多类似肿瘤性疾病的诊治，记载鳖甲煎丸、大黄蜇虫丸、抵当丸、抵当汤、麦门冬汤、旋复代赭汤、桂枝茯苓丸等行之有效的方剂唐代孙思邈在千金要方中分瘤为瘿瘤、骨瘤、脂瘤、肉瘤、脓瘤及血瘤。首载肿瘤专方五十余首，方中突出虫类药、毒剧药及攻痰化瘀药的使用,蜣螂,鼠妇,蛰虫,蜂房,源流述要,明代,张介宾指出凡积聚之治,不过四法,曰攻,曰消,曰散,曰补。“治积之要，在知攻补之宜。而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之，凡积聚未久而元气未损者，治不宜缓，盖缓之则养成其势，反以难制，此所急在积，速攻可也。若积聚渐久，元气日虚，此而攻之，则积气本远，攻不易及，胃气切近，先受其伤，愈攻愈虚。”李中梓医宗必读认为：“积之成也，正气不足而后邪气踞之”，他在治疗上把攻、补两大治法与积聚病程中的初中末三期有机地结合起来，谓：“初者病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”,辨证论治（treatment based on syndrome differentiation ）,根据四诊收集的资料，通过分析综合，辨清疾病病因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括判断为某种性质的证，然后根据辨证结果，确定相应治疗大法,量体裁衣，为每一位患者提供一个适合于自身特点的个体化治疗方案,治则治法,扶正培本治则,术后调理 晚期肿瘤 肿瘤稳定 体质虚弱,扶正培本药物,人参、党参、黄芪、黄精当归、阿胶、白芍、大枣鳖甲、熟地、龟板、山药鹿茸、鹿角、胎盘、虫草,健脾益肾冲剂贞芪扶正胶囊十全大补丸六味地黄丸补中益气丸康莱特注射液参芪扶正注射液参附注射液生脉注射液,祛邪解毒治则,早期肿瘤 缓解急症 肿瘤进展 邪气亢盛 体质较强,治则治法,祛邪解毒药物,蟾酥、三棱、莪术、蜈蚣青黛、全蝎、蜣螂、鼠妇乳香、没药、斑蝥、虎杖半枝莲、山慈菇、土贝母白花蛇舌草,梅花点舌丹西黄胶囊小金胶囊榄香烯注射液鸦胆子注射液,扶正祛邪治则,增效减毒效应 放疗后的巩固 化疗后的巩固 消除残留癌症 正气虚邪气实,源流述要,在中医“胃脘痛”、“伏梁”、 “反胃”、“心积”、“翻胃” 等病证中对本病有类似描述素问通评虚实论谓：“隔塞闭绝，上下不通”素问腹中论谓：“病有少腹盛，上下左右皆有根病名曰伏梁。居胃肠之外，不可治，治之每切按之致死。” 灵枢邪气脏腑病形篇谓：“胃病者腹胀，胃脘当心而痛膈咽不通，食饮不下。” 难经谓：“心之积，名曰伏梁，起脐上，大如臂，上至心下，久不愈，令人病烦心。” 金匮要略曰： “食朝吐宿谷不化，名曰胃反，脉紧而涩，其病难治。”,丹溪心法“其槁在上，近咽之下，水引可饮，食物难入，名之曰噎，其槁在下，与胃为近，食虽可入，良久复出，名之曰膈。”医宗金鉴谓：“三阳热结，谓胃、小肠、大肠三府热结不散，灼伤津液也。胃之上口为贲门，小肠之上口为幽门，大肠之下口为魄门。三府津液既伤，三门自然干枯，而水谷出入之道不得流通矣，贲门干枯，则纳入水谷之道路狭隘，故食不能下，为噎塞也。幽门干枯，则放出腐化之道路狭窄，故食入反出为翻胃也。二证留连日久，则大肠传导之路狭隘，故魄门自应爆涩难行也，胸痛如刺，胃脘伤也，便如羊粪、津液枯也，吐沫呕血，血液不行，皆死证也。” 景岳全书发挥谓：“膈者在胸膈胃口之间，或痰或瘀血或食积阻滞不通，食物入胃不得下达而呕出，渐至食下即吐而反胃矣。” 清代陈梦雷医部全录云：“胃反为病，朝食暮吐，心下坚如杯升，往来寒热，四逆不下食，此为关上寒僻所做，将成肺痿”,肝胃不和型,疏肝和胃，降逆止痛 逍遥散合参赭培气汤 柴胡12g 当归12g 赤芍15g 白芍15g 焦白术15g 茯苓20g 炙甘草15g 生姜6g 党参12g 天门冬15g代赭石30g 清半夏10g 知母10g 川楝子10g 郁金15g 半枝莲30g 黄药子15g 焦三仙各10g,张锡纯：参赭培气汤,此证者，当以大补中气为主，方中之人参是也。以降逆安冲为佐，以清痰理气为使，方中之赭石、半夏、柿霜是也。又虑人参性热、半夏性燥，故又加知母、天冬、当归、柿霜以清热润燥、生津生血也。用苁蓉者，以其能补肾，即能敛冲，冲气不上冲，则胃气易于下降。且患此证者，多有便难之虞，苁蓉与当归、赭石并用，其润便通结之功，又甚效也。若服数剂无大效，当系贲门有瘀血，宜加三棱、桃仁各二钱,胃热阴伤型,养阴和胃 麦门冬汤合玉女煎 麦门冬20g 半夏10g 党参10g 炙甘草15g 海螵蛸10g 煅瓦楞15g 刺猬皮15g 元胡10g 菝葜30g 白屈菜30g 半枝莲30g 干蟾皮8g,痰湿凝结型,健脾燥湿，化痰散结 平胃散合苓桂术甘汤 苍术15g 厚朴10g 陈皮12g 甘草10g 茯苓20g 桂枝10g 白术15g 半夏10g 生薏苡仁30g 龙葵14g 野葡萄藤30g 急性子15g 莱菔子15g 黄药子15g 硇砂0.6g 藿香15g 砂仁6g,瘀毒内阻型,活血化瘀，解毒止痛 失笑散合膈下逐淤汤 五灵脂10g 蒲黄6g 当归15g 桃仁10g 水红花子15g 元胡12g 香附12g 甘草10g 枳壳10g 莪术15g 水蛭3g 陈皮12g 香橼10g 夏枯草30g 八月扎15g 干蟾皮8g 鸡内金10g,脾胃虚寒型,健脾和胃，温中散寒 附子理中汤合旋覆代赭汤 附子6g 干姜9g 焦白术15g 党参15g 甘草10g 旋复花10g 代赭石30g 茯苓20g， 半夏10g 陈皮12g 补骨脂15g 生薏苡仁30g 土贝母30g 菝葜30g 藤梨根30g 半枝莲30g,气血双亏型,补气养血 十全大补汤型 人参6g 茯苓20g 焦白术15g 炙甘草10g 当归12g 白芍15g 熟地黄12g 川芎10g 黄芪15g 肉桂6g 生姜3g 鸡血藤30g 生薏苡仁30g 菝葜30g 白花蛇舌草30g 焦三仙各10g,常用药物,健脾利湿类：黄芪、薏苡仁、党参、白术、茯苓、猪苓等疏肝理脾类：橘皮、陈皮、枳壳、厚朴、香橼、木香、香附等化痰散结类：半夏、瓜蒌、胆星、贝母、夏枯草、牡蛎等活血化瘀类：莪术、三棱、赤芍、穿山甲、桃仁、急性子等清热解毒类：半枝莲、藤梨根、白屈菜、苦参、龙葵、干蟾皮等消导散结类：焦四仙、砂仁、莱菔子等温补脾肾类：附子、干姜、补骨脂、鹿角胶、仙茅、仙灵脾等,辨证要点,分清虚实关系虚是以脾胃气虚为主，还是胃阴不足为主，气血双亏为主，脾虚是否及肾实则需分清食积、气结、热蕴、痰凝、血瘀，何者为患？或协同为患,科室特点,胃癌发病过程中胃部肿块、疼痛（疼痛有时、固定不移），遇寒加重，得温则舒，食欲减退、嗳气或呕吐、疲乏、形体消瘦、便血等临床主要特征发病关键是由“肝郁气滞、胃阳不振”病因导致“气滞血瘀、寒凝胃脉”的动态病机变化过程确立“疏肝理气，温胃散寒，活血止痛”治疗原则拟定“新加良附方”（高良姜、香附、穿山龙）单独或辅助化疗治疗中晚期胃癌,胃癌患者术后复发率高，辅助化疗受益率有限，降低术后复发率至关重要（？） 晚期胃癌化疗有效率低（如何提高有效率？减少化疗毒副作用？），化疗有效病人终将疾病进展，如何延长疾病无进展时间？高龄患者、KPS评分低于60分、诸多合并症不宜接受手术、化疗患者（？）,晚期胃癌,综合治疗,稳定肿瘤病灶,改善临床症状,提高生活质量,延长生存时间,中医干预治疗具有明显优势,让患者真正从临床获得受益,胃癌诊断概述,主要成分抗肿瘤现代研究,新加良附方研究,药物血清药 理学的研究,体外部分,移植性胃癌动 物模型的研究,体内部分,台盼蓝染色,制备含药血清,胃癌细胞,倒置显微镜 透射电镜,流式细胞仪,MTT法,细 胞 抑制率,细胞形态,细 胞 凋亡率,空白对照组CTX 组新加良附高剂量新加良附中剂量新加良附低剂量,细胞生 长曲线,15d,称瘤重,模型对照组5-Fu组新加良附高剂量新加良附中剂量新加良附低剂量,分 组,给 药,造胃癌裸鼠 移植瘤模型,处 死,检测 蛋白,石蜡包埋,凋亡相关蛋白,血管生成相关蛋白,病灶稳定率、生存时间 、生存质量,抑瘤率,FasL,Fas,+,FADD,Bcl-2,DED,DD,Procaspase-8,Activecaspase-8,procaspase-3,Activecaspase-3,酶解,Bax,Bcl-2家族,Survivin,Cell shrinkage Membrane blebbing,DNA fragmentation,Cytokines,Apoptosis,各种致癌因素,Nucleus,c-fos,C-Jun,AP-1,VEGF,MMPs,整合素,JNKAP1MMPs/VEGF信号转导系统,bFGF,抗新生血管生成可能途径,新生血管形成参与肿瘤生长及转移整个过程,Thank you,