病毒性肝炎 ppt课件

一 传染病的预防和控制策略,1、预防为主 加强健康教育加强人群免疫 改善卫生条件,健康教育,1,2、加强传染病监测 分类常规报告 甲、乙、丙三类共37种哨点监测 艾滋病监测哨点 慢性病监测哨点,2,二 传染病预防和控制措施,1、传染病报告 报告种类 甲、乙、丙三类，共37种责任报告人 执行职务的医疗保健人员 卫生防疫人员,3,法定管理的传染病病种,甲类传染病的病种（2种）：（也称为强制管理传染病）包括鼠疫、霍乱,4,乙类传染病的病种（25种）,病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁氏菌病、炭疽中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、流行性和地方性斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、血吸虫病、黑热病、疟疾、登革热、肺结核、新生儿破伤风、和人感染高致病性禽流感 。,5,丙类传染病的病种（10种）,丝虫病、包虫病、麻风病、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。,6,（二）传染病疫情的报告,1、疫情报告人 义务报告人：城乡居民、机构团体、车站、 码 头、机场、饭店职工及其他人员 责任报告人：执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员,7,2、上报时限,甲类传染病、传染性非典型肺炎和乙类传染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，城镇应于2小时内、农村应于6小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告,8,对其它乙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者，城镇应于6小时内、农村应于12小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告；,9,对丙类传染病和其它传染病，应当在24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。,10,一类疫苗：出生时：卡介苗、乙肝疫苗（基础）一个月：乙肝疫苗（基础）两个月：脊灰疫苗（基础）三个月：脊灰疫苗、百白破疫苗（基础）四个月：脊灰疫苗、百白破疫苗（基础）五个月：百白破疫苗（基础）六个月：乙肝疫苗、A群流脑苗（基础）八个月：麻疹疫苗、乙脑疫苗（基础）九个月：A群流脑苗（基础） 15-2岁：百白破疫苗、麻疹疫苗、乙脑疫苗（加强） 3岁：A群流脑苗（加强） 4岁：脊灰疫苗（加强） 6岁：百白破疫苗（加强）、乙脑疫苗、A群流脑苗（加强）,11,二类疫苗：（1）A+C群流脑疫苗：3周岁注射1针次，69周岁各加强一针。（2）无细胞百白破疫苗：可替代全细胞百白破疫苗，接种程序同全细胞百白破疫苗。（3）麻腮风疫苗：1.52周岁注射一针，基础免疫后4年加强1针。（4）甲肝减毒活疫苗或甲肝灭活疫苗：甲肝减毒活疫苗接种时间是2岁时注射1针，4年后加强1针。灭活疫苗116岁接种2针，间隔6个月，16岁以上接种1针。（5）水痘疫苗：112岁接种1针次。（6）B型流感嗜血杆菌苗：2、4、6月龄各注射一次，12月龄以上接种一针即可。（7）流行性感冒疫苗：1-3周岁每年注射2针，间隔1个月。3周岁以上每年接种1次即可。,12,问题？,1、下列属于乙类传染病的是：A鼠疫、霍乱 B麻疹、人感染高致病性禽流感 C、艾滋病、风疹 D人感染高致病性禽流感 E 麻风、艾滋病2、属于乙类传染病的是A鼠疫 B霍乱 C麻疹 D丝虫病 E黑热病3、属于丙类传染病的是A 风疹 B麻疹 C副伤寒 D 百日咳 E白喉4、有权增加或减少乙类传染病病种的部门是：A。国务院 B国务院卫生行政部门 C县级以上地方政府 D县级以上卫生行政部门 E省、自噬去、直辖市人民政府5、有权增加甲类传染病病种的部门是A国务院 B卫生部 C县级以上地方政府 D县级以上卫生行政部门 E省、自治区、直辖市人民政府,B,C,A,B,A,13,6、一下哪个部门有权增加或减少丙类传染病：A国务院 B国务院卫生行政部门 C省级人民政府 D省级人民政府卫生行政部门 E人大及其常委会7、某实验室想保存霍乱的菌种进行实验研究，须经哪个部门批准A县级以上人民政府卫生行政部门B县级以上人民政府C省级以上人民政府卫生行政部门D省级以上人民政府 E国务院,B,C,14,1、下列五种感染过程最常见的是 A.病原体被清除 B.隐性感染 C.显性感染 D.病原携带状态 E.潜伏性感染 2、对疑似甲类传染病人在明确诊断前，应在指定的场所进行 A.医学观察 B.留验 C.隔离 D.访视 E.就地诊验 3、在我国，1岁内小儿需完成的基础计划免疫中，不包括下列哪项 A.卡介苗 B.脊髓灰质炎疫苗 C.麻疹疫苗 D.百日咳-白喉-破伤风混合疫苗 E.乙型脑炎疫苗,B,C,E,15,关于预防接种的初种时间，哪项是正确的 A.2月时开始接种脊髓灰质炎疫苗 B.2月后接种卡介苗 C.45月时接种麻疹疫苗 D.68月时接种乙型脑炎疫苗 E.1岁后开始接种百-白-破混合疫苗 引起感染性发热的根本原因是 A.组织损伤 B.外源性致热原 C.产热增加 D.散热减少 E.内源性致热原,A,E,16,被甲类传染病病原体污染的污水、污物、粪便、有关单位和个人必须按照以下规定进行处理 A.在卫生防疫机构的指导监督下进行严密消毒后处理 B.在卫生防疫机构指导下进行消毒处理 C.自行进行严密消毒后处理 D.由卫生防疫机构进行消毒处理 E.在医疗机构的指导监督下进行消毒处理 传染病防治法规定，有关单位应当根据国家规定，对以下人员采取有效的防护措施和医疗保健措施 A.从事传染病预防的人员以及在生产、工作中接触传染病病原体的其他人员 B.从事传染病预防、医疗的人员 C.从事传染病预防、医疗、科研的人员 D.医疗、教学的人员，以及在生产、工作中接触传染病病原体的其他人员 E.从事传染病预防、医疗、科研、教学的人员，以及在生产、工作中接触传染病病原的其他人员,A,B,17,传染病发生流行的基本条件是A. 传染源B. 传播途径C. 易感人群D. 已免疫的人群E. 预防接种答案：ABC对机体有保护作用的非特异性免疫有A. 天然屏障B. 吞噬作用C. 体液因子D. 细胞免疫E. IgG型抗体对于免疫学检查，哪项是错误的A. 特异性抗体检测可以反映人群的感染率B. 大多数用以检测抗体的方法都可用于检测抗原C. 恢复期特异性抗体滴度比急性期上升4倍有助于确诊D. 皮肤试验不属于免疫学检查E. T细胞亚群检测常用于艾滋病的诊断,ABC,ABC,D,18,对于隐性感染，下列哪一项是不正确的A. 不引起或只引起轻微的组织损伤B. 机体发生特异性免疫应答C. 不出现临床症状和体征D. 病原体被完全清除，不会转变为病原携带状态E. 在大多数传染病中，是最常见的表现为预防乙型肝炎可以采用下列哪一种生物制品做人工被动免疫A. 丙种球蛋白B. 抗病毒C. 胎盘球蛋白D. 乙肝特异高价免疫球蛋白E. 乙肝疫苗,D,D,19,39. 传染病近期诊断有价值的抗体是A. IgA B. IgM C. IgG D. IgD E. IgE对于病原携带状态，下列哪项是不正确的A. 可以出现在显性感染后，也可出现在隐性感染后B. 是许多传染病的重要传染源C. 并非所有传染病都有病原携带者D. 并非所有的病原携带者都能排出病原体E. 机体有免疫反应，但不足以清除病原体对于传播途径的描述，下列哪项是错误的A. 手、玩具既可传播消化道传染病，也可传播呼吸道传染病B. 传染途径既可是单一因素，也可是外界多种因素组成C. 传播传染病的节肢动物是中间宿主D. 血液、血制品是乙型肝炎、丙型肝炎等的最主要传播途径E. 破伤风通过未经严格消毒的刀、剪传播，而污染土壤时不会造成传播,B,D,E,20,对于传染病的实验室一般检查，哪项是不正确的A. 病毒感染时白细胞常为正常，但肾综合征出血热除外B. 革兰阳性菌感染常常白细胞显著增高C. 蠕虫感染时常常嗜酸性粒细胞明显增多D. 粪便中查到虫卵肯定是寄生虫病E. 一般生化检查是病毒性肝炎的必查项目对于传染病的治疗，下列哪项是不正确的A. 病原治疗即合理恰当地应用抗生素B. 治疗、护理和隔离、消毒并重C. 治疗方案应根据具体情况决定D. 对症治疗也很重要E. 一般治疗、对症治疗和特效治疗并重对于传染病流行病学特征的描述，哪项是错误的A. 霍乱是外来性传染病B. 发病率高于一般水平为流行C. 流行范围超过国界或洲界时为大流行D. 短时间内病例集中发生为暴发E. 不同人群中的分布不属于流行病学特征,D,A,E,21,传染病基本特征是A. 有传染性 B. 有病原体 C. 均有后遗症 D. 有流行性或地区性E. 有感染后免疫 传染病的预防主要应A. 加强营养B. 管理传染源C. 切断传播途径D. 保护易感人群E. 加强体育锻练对于传染病诊断的流行病学资料，下列哪项是不正确的A. 是否在流行地区、流行季节表明有无感染该病的可能B. 是否患过该病表明有无发病的可能C. 流行病学资料在诊断中占有重要地位D. 考虑传染病诊断时必须取得有关流行病学资料作参考E. 某些传染病在发病年龄和职业方面有选择性答案：B,ABDE,BCD,B,22,下述传染病中，病后可有较持久免疫力的是A. 霍乱 B. 脊髓灰质炎 C. 细菌性痢疾D. 伤寒 E. 钩端螺旋体病（同型）下述传染病中属于乙类管理的传染病是A. 鼠疫B. 霍乱C. 细菌性痢疾D. 地方性斑疹伤寒E. 流感干扰素抗病毒感染的机制是A. 降解病毒mRNAB. 阻止病毒进入细胞C. 抑制病毒蛋白转录D. 抑制病毒增强子活性E. 抑制病毒包装,BDE,CD,ABCDE,23,53. 在传染过程中，隐性感染增加时，其流行病学意义在于A. 轻型病人增加B. 带菌状态增加C. 潜伏性感染增加D. 免疫人群扩大E. 显性感染减少,D,24,病毒性肝炎,Viral Hepatitis,25,26,病毒性肝炎(viral hepatitis) 五种不同肝炎病毒 以肝脏损害为主的一组传染性疾病,引 言,27,病毒分型,正式命名的5种肝炎甲型肝炎病毒 hepatitis A virus 甲型肝炎乙型肝炎病毒 hepatitis B virus 乙型肝炎 丙型肝炎病毒 hepatitis C virus 丙型肝炎 丁型肝炎病毒 hepatitis D virus 丁型肝炎 戊型肝炎病毒 hepatitis E virus 戊型肝炎己肝病毒(HFV)：现已被否定 庚肝病毒(HGV/GBV-C)，TT病毒和SEN病毒：不属于肝炎病毒,引 言,28,根据传播途径的不同分类粪口途径 甲型和戊型肝炎 季节性，可引起暴发或流行，无慢性肝炎肠道外传播即输血注射及母婴传播 乙、丙和丁型肝炎，多为散发，无季节性，有慢性化倾向，部分病例可发展成肝硬化和肝细胞癌(HCC),引 言,29,危害 世界范围流行，我国是高发区，尤其甲肝和乙肝,表231 19921995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查,引 言,30,据卫生部20032005年全国法定报告传染病疫情 肝炎总发病率和死亡率有不同程度 发病率仍位于法定报告传染病的第一、二位，死亡率位于第三位，其中 甲肝发病率 乙肝发病率 丙肝发病率 戊肝发病率呈波动状态 甲、乙肝疫苗接种面积 防制力度,引 言,31,第一节 甲型肝炎第二节 乙型肝炎第三节 丙型肝炎第四节 丁型肝炎第五节 戊型肝炎,目 录,32,第一节 甲型肝炎,甲型肝炎病毒(HAV) 以肝脏损害为主的急性肠道传染病 以粪口途径传播为主，可形成暴发或流行，主要感染对象为儿童及青少年,33,病原学流行过程流行特征预防策略与措施,第一节 甲型肝炎,34,一、病原学,形态结构与分子生物学 抵抗力 动物模型和体外培养,第一节 甲型肝炎,35,形态结构与分子生物学小RNA病毒科嗜肝病毒属直径2732nm无包膜，球形，由32个壳粒组成20面体对称球形颗粒内含单股正链RNA，7,500个左右核苷酸,第一节 甲型肝炎,36,抵抗力 较一般肠道病毒抵抗力强 在淡水、海水、污水、泥沙毛蚶等水产品中 HAV易通过食物和水在人群中传播,存活数天至数月,第一节 甲型肝炎,37,温 度 60 1h仍可存活 1012h部分灭活 100 1min完全灭活 4其抗原性和组织培养活性可保持1年 -20可存活多年并保持传染性,第一节 甲型肝炎,38,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,周,反应出现,临床病例,ALT,IgM,IgG,粪便中出现HAV,感染,病毒血症,甲型肝炎病毒感染后发生的反应,39,感染后血清中抗-HAV1gM抗体很快出现，在2周左右达高峰。然后逐渐下降，在8周之内消失，是HAV近期感染的血清学证据；抗-HAVIgG抗体产生较晚，在恢复期达高峰，可持久存在，具有保护性。,39,不同体液中甲型肝炎病毒浓度,Source:Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22J Infect Dis 1989;160:887-890,粪便,血清,唾液,尿液,100,102,104,106,108,1010,每毫升中的感染剂量,40,40,41,甲型肝炎的流行特征,潜伏期: 平均30天（范围：15-45天）,41,甲型肝炎-临床特征,黄疸发生率（按年龄组）: 14岁70%-80%罕见并发症: 暴发型肝炎 淤胆型肝炎 复发性肝炎慢性后遗症:无,42,临床表现,通常约有1个月的潜伏期，此时没有症状，之后可出现无其他原因可解释的发烧、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和皮肤发黄，有的病人有腹胀或腹泻，尿呈褐色，大便色浅，检查肝脏有肿大和触痛或叩痛的体征。肝功能检查显示谷丙转氨酶(ALT)明显异常。患者血清甲肝抗体呈阳性或滴度明显升高。症状轻重各异，轻症病程1-2周，重症可致数周或更长。,43,黄疸前期 起病急，有畏寒、发热、全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹痛、肝区痛、腹泻、尿色逐渐加深，至本期末程浓茶状。少数病例以发热、头痛、上呼吸道症状等为主要表现。本期持续1-21日，平均5-7日。黄疸期 自觉症状可有所好转，发热减退，但尿色继续加深，巩膜、皮肤出现黄染，约于2周内达高峰。可有大便颜色变浅、皮肤骚痒、心动过缓等梗阻性黄疸表现。肝肿大至肋下1-3cm，有充实感，有压痛及叩击痛。部分病例有轻度脾肿大。本期持续2-6周。恢复期 黄疸逐渐退，症状减轻以至消失，肝、脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。本期持续2周至4个月，平均个月。,临床分期,44,化学消毒剂 抵抗力强于肠道病毒属病毒 余氯1015ppm 30min 3%福尔马林5min均可灭活 70%乙醇3min部分灭活 不耐受冷冻干燥，对紫外线敏感,第一节 甲型肝炎,45,动物模型 黑猩猩、狨猴及猕猴等灵长类动 物易感，且可传代 细胞培养 HAV生长缓慢，接种后约需4周才可 检出抗原,第一节 甲型肝炎,46,二、流行过程,传染源 急性期患者 亚临床感染者 灵长类动物(黑猩猩、狨猴及猕猴等) 作为传染源的意义不大,第一节 甲型肝炎,47,传播途径,经食物传播 经食用受污染的贝壳类水产品 经产、供、销环节污染的食物经水传播 卫生条件差的国家和地区 特点 发病者多饮用同一水源，病例分布与供水范围一致日常生活接触传播,第一节 甲型肝炎,48,人群易感性,普遍易感，感染后可获得持久的免疫力，再次感染极为罕见婴幼儿期 甲肝的易感性最高（尤其8月-2岁）人群易感性 影响甲肝流行的关键因素接种甲肝疫苗 降低人群易感性的重要措施,第一节 甲型肝炎,49,四、预防策略与措施,管理传染源： 早发现、早诊断、早报告、 早隔离、早治疗 切断传播途径： 保护易感人群：主动免疫 甲肝减毒活疫苗 被动免疫 甲肝免疫球蛋白,第一节 甲型肝炎,50,目 标,提高适龄儿童接种率最终降低甲肝发病率和消除甲肝首先控制甲肝暴发,51,甲肝,控制传染源,切断传播途径,保护易感人群,甲肝的防治策略,建立发病报告，监测系统病人隔离治疗和消毒,开展健康教育和健康促进饮食卫生、水源管理,预防接种,实施扩大免疫规划应对突发甲肝疫情,52,52,甲肝的预防,管理传染源： 难隐性感染率高潜伏期具有传染性 切断传播途径：效果慢 改善卫生条件；安全食品及饮用水改善需要时间二代病例问题 保护易感者： 疫苗主动免疫；球蛋白被动免疫,53,53,球蛋白与疫苗,54,54,甲肝治疗原则：,应以休息、营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、疲劳和使用损肝药物。,55,第二节 乙型肝炎,乙型肝炎病毒(HBV) 以肝脏炎性病变为主的传染性疾病,56,一、危害与传播,57,全世界乙肝病毒感染的流行概况,58,我国HBV感染流行现状,我国是HBV感染的高流行区。我国HBV感染率概况为：抗HBc及或抗HBs阳性：60非感染人群：26慢性乙型肝炎：2表面抗原阳性的慢性无症状HBV携带者：10表面抗原阴性的慢性无症状HBV携带者：2,资料来源：骆抗先，乙型肝炎基础和临床第二版,59,乙肝病毒感染的危害,慢性乙型肝炎是世界上最常见的传染病之一乙肝病毒的传染性比引起艾滋病的HIV病毒强100倍乙肝病毒的持续感染造成乙肝慢性化，后者继续发展可导致肝硬化、肝细胞癌。乙型肝炎是世界上第九大致死原因。,60,乙肝传染源,各种急性、慢性乙肝病人以及HBsAg携带者均为传染源。HBV主要存在于病人的血液。在体液和分泌物（如唾液、精液、阴道分泌物等）中含量很微，故仍以经血传播为主。HBsAg携带者常无症状，不易被发现，是最重要的传染源。传染性的强弱与病毒的复制状态有关。乙肝病毒复制指标HBeAg、HBV-DAN阳性者传染性强。,61,传播途径,血液传播、（输血、血制品、医疗器械等）,日常生活（伤口、共用刀具、消化道粘膜破损或溃疡等）,母婴 传播,性传播,乙肝病毒的传播途径主要有：,62,澄清对传播途径认识的误区,HBV并不经口途径传播。依据是：HBV不随粪便排出，除非有消化道出血者。试验证明：污染HBsAg阳性血液的粪便保存数日后HBsAg即转阴。未见有经水、食物污染而引起的乙肝暴发流行。蚊、臭虫等吸血昆虫在HBV传播中的作用尚无确实的证据。,63,高危人群,母亲是HBV感染者的婴儿乙肝患者的家庭成员吸毒者监狱犯人性传播疾病病人血液透析病人医护人员,64,二、病因与临床,65,乙肝病毒的结构,外膜,核壳,负链DNA,正链DNA,66,HBV在肝细胞内的复制,A(n),mRNA,cccDNA,HBsAg 包膜,负链DNA,包裹后的前基因 mRNA,传染性HBV病毒颗粒,传染性HBV病毒颗粒,部分双链DNA,逆转录酶,DNA聚合酶,肝 细 胞,67,乙型肝炎的发病机理,乙肝病毒感染人体后，病毒本身并不直接引起肝细胞的病变，只是在肝细胞内生存、复制，其所复制的抗原表达在肝细胞膜上，激发人体的免疫系统来辨认，并发生反应。如果机体的免疫功能健全，免疫系统被激活后识别乙肝病毒，攻击已感染病毒的肝细胞并清除之 急性乙肝如果机体的免疫功能被激活，但处于低下状态，机体对已感染病毒的肝细胞反复攻击，但是又不能完全清除之，导致肝组织慢性炎症 慢性乙肝如果机体的免疫功能处于耐受状态，不能识别乙肝病毒，因此不攻击已感染病毒的肝细胞，病毒与人体“和平共处” 乙肝病毒携带者,68,HBV感染者的可能转归,13岁 25-30岁 425岁 免疫系统 免疫系统 免疫功能低下 慢性 识别病毒 清除病毒 反复清除 乙肝幼年感染 免疫功能正常 肝纤维化 终生不识别 病毒清除 肝硬化 失代偿性肝硬化 肝癌 终生携带 e抗原/e抗体 无症状 血清转换 无体征 产生s抗体,69,三、检查项目,70,测定乙肝病毒标志,肝生化功能、临床检查,肝生化功能、临床检查、肝活检,测定其他肝炎病毒标志,作好鉴别诊断,乙肝是否存在,肝脏是否有病,肝脏疾病发展趋势如何,是否合并其它病毒性肝炎,是否同其他疾病混淆,乙肝病毒的检测,71,乙肝的常规检查,表面抗原(HBsAg )及抗体(抗-HBs)e抗原(HBeAg)及抗体(抗-HBe)核心抗原(HBcAg)及抗体(抗-HBc)乙型肝炎病毒DNA(HBV DNA103copy/ml),病毒学检查,72,乙肝的常规检查,1、HBsAg(乙肝表面抗原) 它是乙肝病毒的外壳物质，本身没有传染性。它的阳性往往提示有完整的病毒颗粒存在。2、 抗一HBs(乙肝表面抗体，HbsAb) 它是HBV自然感染人恢复期出现的抗体，此时HBsAg自然消失了。它的存在提示人对乙肝有了抵抗力，不会再得乙型肝炎了。3 、HBeAg(乙型肝炎e抗原) 它产生于病毒内部，可分泌血液中，e抗原阳性提示病毒有活动，而且是具有传染性的指标。4 、抗HBe(乙肝e抗体，HBeAb) 是人体针对e抗原产生的一种蛋白物质，阳性结果提示病毒的传染性变弱，病情已处于恢复阶段。但另一种情况可能是乙肝病毒发生了变异，此时血清中无HBeAg，但可产生抗一HBe，出现这种情况就需要查HBVDNA来判定是否还有病毒存在。5 、抗一HBc(乙肝核心抗体，HbcAb) 这种抗体分IgM和lgG两种：抗HBcIgM阳性提示病毒活动，有传染性;抗HBcIgG阳性提示为以往感染，无传染性，不需抗病毒治疗。,73,HBcAg反映血清中Dane颗粒的存在及肝内HBV的复制，病毒整合在细胞基因组中，没有进行大量复制时，很难检测到。 只有病毒大量复制产生大量病毒内部组分时可以检测到核心抗原。HBVDNA是病毒的遗传基因，是HBV的遗传物质，是病毒复制的一个重要指标。存在于病毒的核心部位，它的阳性和HBeAg阳性意义基本是一致的。因此，目前公认的抗病毒治疗是否有效，主要是以HBeAg和HBVDNA的阴转或定量的明显减少为指标。,74,乙肝五项分析,75,乙肝的常规检查,丙氨酸转移酶(谷丙转氨酶)（ALT50U/L）天门冬氨酸转氨酶(谷草转氨酶)（AST 50U/L） 碱性磷酸酶（ALP, 30-90u/L ） 谷氨酰转移酶（G-GT 40U/L ）乳酸脱氢酶（LDH， 90-245 U/L）,肝功能检查,76,ALT的意义,谷丙转氨酶（ALT）主要存在于肝细胞中。当肝脏发生炎症、坏死时，ALT就会从肝细胞内大量释放入血，导致血清中ALT升高，因此ALT升高是判断肝细胞损害的一个敏感指标。但是除了病毒性肝炎外，其它类型的肝炎或肝脏疾病，ALT也会升高。,77,乙肝的常规检查,总蛋白（TP为60-80克/L ）、白蛋白（A，40-55克/L ）、球蛋白（G，0-30克/L ）、A/G （1.5-2.5:1 ）血清总胆红素（T-Bil，1.71-17.1umol/L ）和直接胆红素 （D-Bil3.4umol/L）总胆固醇(Ch2.865.98mmol/L)胆碱酯酶（CHE,400010000UL）凝血酶原活动度（PTA，75%100%）,肝功能检查,78,肝组织病理学检查的意义,肝组织病理学检查是“金标准”： 明确诊断 衡量肝脏炎症活动度 衡量纤维化程度 决定治疗方案，预测药物疗效,对肝病而言肝组织学检查是比血清ALT 更灵敏而精确的指标,79,乙肝的临床表现和分型,乙肝分急性和慢性两种，急性乙型肝炎在成年人中90%可自愈，而慢性乙型肝炎表现不一，或发展为肝硬化甚至肝癌，重者病情进展迅猛可发展为重型肝炎。1、急性乙型肝炎：可表现为急性黄疸型和急性无黄疸型。急性黄疸型可有比较典型的临床表现，如低热、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区疼痛、尿黄如茶水样等等，部分患者甚至可出现一过性大便颜色变浅，皮肤瘙痒、肝区压痛及叩痛等，而急性无黄疸型多较隐匿，症状轻，似有轻度乏力、纳差、恶心等不适，恢复较快，常常体检化验时才被发现。,80,2、慢性乙型肝炎：根据病情可分为轻、中、重三种。轻度：病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲有所减退、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠欠佳、肝稍大有轻触痛，可有轻度脾大。部分病例症状、体征缺如。肝功能指标仅1或2项轻度异常。中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT和(或)天冬氨酸氨基转移酶(AST)反复或持续升高，白蛋白降低、丙种球蛋白明显升高。,81,3、重型肝炎：极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状(嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等)4、淤胆型肝炎：黄疸持续不退大于3周，称为淤胆型肝炎。以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型，又称为毛细胆管炎型肝炎。慢性淤胆型肝炎常在肝硬化基础上发生，不易消退，常伴-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、总胆汁酸升高。,82,5、肝炎肝硬化：根据肝脏炎症情况分为活动性与静止性两型。活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，乏力及消化道症状明显，ALT升高，黄疸，白蛋白下降。静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性，可有上述体征。,83,根据肝组织病理及临床表现分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化。代偿性肝硬化：ALB35g/L，TBil35mol/L，PTA60%。可有门脉高压征，但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血。失代偿性肝硬化：指中晚期肝硬化，有明显肝功能异常及失代偿征象，如ALB35 g/L，白蛋白/球蛋白(A/G)1.0，TBil35mol/L，PTA60%。可有腹水、肝性脑病或门静脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。,84,四、乙肝的治疗,85,急性乙肝的治疗原则,早发现，早治疗，以对症、支持治疗为主充分休息，合理饮食，忌烟酒避免服用损害肝脏的药物避免病情发展成重症肝炎或慢性肝炎,86,慢性乙肝的治疗原则,慢性乙肝的治疗措施应包括：抗病毒治疗减少病毒调节免疫功能激发免疫功能，促使机体免疫细胞清除病毒。心理、对症治疗保肝、降酶。目前认为，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染，且可导致肝硬化和肝细胞癌，因此，抗病毒治疗是慢性乙肝治疗的关键。,87,慢性乙肝的治疗目的,抑制病毒复制，促进病毒清除减轻肝脏炎症及坏死，促进肝细胞修复阻止或延缓发展为肝硬化减少HBV相关性肝癌的发生率改善患者的生活质量，延长生存期缓解、减轻临床症状,88,HBV携带者的处理原则,HBV携带者,有无明显的自觉症状,无症状,有症状,每3个月复查ALT是否正常,正常,升高,建议作肝组织病理学检查了解肝组织炎症分级程度,G2级,可以正常工作与生活，但不宜从事饮食和托幼工作，避免传染他人定期复查ALT避免使用损害肝功能的药物劳逸结合，合理营养，忌烟酒家庭成员应注射疫苗,抗病毒治疗对症治疗,G1级,89,五、乙肝的预防,90,接种乙肝疫苗是预防乙肝的最根本措施,接种对象：新生儿（WHO已建议将乙肝疫苗纳入计划免疫）其他感染乙肝的高危人群（乙肝患者的家庭成员，血液透析者，吸毒者、医务人员),91,管理传染源,加强对HBV携带者的管理，禁止献血，不宜从事托幼工作，注意个人卫生，避免血及分泌物污染公用物品，不共用理发刀具、牙刷等日常生活用具。,92,切断传播途径,阻断母婴传播加强环境卫生和公共场所卫生避免日常生活接触传播防止性接触传播输血管理：加强对输血员的筛查，大力提倡义务献血，严格掌握输血和血制品的指征。防止经微量血传播的医源性感染医院管理,93,HBV的其它生物学性状,培养 黑猩猩动物模型、鸭动物模型 用分子生物学技术的细胞培养成功抵抗力 抵抗力强于HAV 对低温干燥紫外线耐受，不被70乙醇灭活， 100 10分钟可灭活,94,能治愈吗？,95,目前极少能治愈！是可以治疗的！,96,谁需要治疗？,97,需要治疗的乙肝患者,不论是大三阳还是小三阳，有以下情况者均需治疗：肝功能异常。有明显的肝炎症状：乏力、厌食、黄疸、肝区隐痛不适等。HBV DNA103copy/ml),98,如何治疗？,99,乙型肝炎治疗目标,“理想的”最终目标：减少并发症，延长生命“理想的”疗效终点：HBsAg消失，HBV DNA清除，肝功正常。“现实的”疗效终点：e 抗原转换(e抗原阳性者)，HBV DNA抑制，肝功正常。缓解、减轻临床症状。阻止或延缓发展为肝硬化，减少HBV相关性肝癌的发生率。改善患者的生活质量，延长生存期。,100,乙型肝炎治疗原则,改善症状，恢复肝功能；抗病毒；抗肝纤维化，延缓肝硬化的发生；预防和监控肝癌；无症状携带者无需抗病毒治疗。,101,乙型肝炎的治疗方法,抗病毒调节免疫保肝降酶,102,抗病毒治疗,抗乙肝病毒药物主要分为两类：干扰素类：普通干扰素和聚乙二醇干扰素核苷(酸)类药物：我国上市的有4种：拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦替比夫定。,103,0,-8,-6,-4,-2,HBV DNA (log10 拷贝/毫升),恩替卡韦,替比夫定,拉米夫定,阿德福韦,-6.9,-5.4,-6.5,-3.6,不同核苷（酸）类药物抑制病毒的能力,TT Chang et al. N Engl J Med 2006; 354: 1001-10Lai CL et al. Shanghai-Hong Kong International Liver Congress; March 25-28, 2006. Poster 182Marcellin et al. N Engl J Med; 2003; 348:808-16,强,弱,104,慢乙肝如何管理？,105,慢性乙型肝炎的管理指南,当医师考虑给予患者抗病毒治疗前，全面评估和充分沟通是必须的。当患者体内存在病毒复制、丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平正常不必治疗。若轻度异常应排除进展期肝纤维化或肝硬化患者。肝纤维化或肝硬化患者需要接受密切随访，每36个月接受肝细胞癌相关检查。 在抗病毒治疗之前，存在HBV复制和ALT升高的患者，以及年龄大于40岁而ALT处于正常高限(ULN)水平的患者，应接受肝组织活检。,106,慢性乙型肝炎的管理指南,ALT2xULN、HBVDNA2.0x104IU/ml(105copies/ml)，HBeAg阳性，或HBVDNA2.0x103IU/ml(104copies/ml)、HBeAg阴性时，应考虑接受抗病毒治疗。一旦出现肝功能失代偿的倾向或明显的肝功能失代偿，患者应尽早接受治疗，若不接受治疗，建议36个月监测一次。 在治疗过程中，应对患者的ALT和(或)HBVDNA至少每3个月监测一次，如果应用阿德福韦治疗，还应监测肾功能。在干扰素治疗过程中对不良反应的监测是必须的。,107,慢性乙型肝炎的管理指南,在治疗结束后的最初3个月内，患者应每月监测1次ALT和HBVDNA水平，以便早期发现复发。对于肝硬化和HBeAg、HBVDNA仍为阳性的患者，随后每36个月监测1次，以观察病毒学应答情况。对于无应答的患者，应进一步监测乙肝标志物以确定延迟应答情况，并计划当出现治疗指征时再行治疗。 应用普通干扰素进行抗HBV治疗时，HBeAg阳性患者的疗程为46个月，HBeAg阴性者疗程至少为1年。应用长效干扰素进行治疗，HBeAg阳性患者的疗程至少为6个月，HBeAg阴性患者的疗程为12个月。HBeAg阳性和阴性的患者均可接受胸腺肽1治疗，疗程为6个月。,108,慢性乙型肝炎的管理指南,当应用口服抗病毒药物进行治疗时，HBeAg阳性患者出现HBeAg血清学转换后，分别检测HBVDNA2次均为阴性，每次至少间隔6个月，则可终止治疗。HBeAg阴性患者的疗程尚不明确，但如果检测3次且每次间隔6个月，均提示HBVDNA阴性，则可以考虑不继续治疗。育龄期妇女应接受以干扰素为基础的治疗，而且不鼓励在干扰素治疗期间妊娠。若妊娠妇女仍须口服抗病毒药物，可选择应用B类药物。当人类免疫缺陷病毒(HIV)感染而无需抗逆转录病毒治疗的患者合并HBV感染时，可考虑阿德福韦、替比夫定或干扰素(当CD4细胞500cells/ml时)治疗。若HIV感染需要治疗，则替诺福韦单独治疗或拉米夫定联合替诺福韦治疗，亦是积极抗逆转录病毒疗法的一部分。,109,基层医务工作者如何做？,110,正确定位自己。做好教育宣传。正确指导患者，负责任地就医引导。在现有条件下适当治疗。做好预防。,111,如何预防？,112,乙型肝炎的预防,疫苗预防阻断母婴传播避免医源性传播,113,疫苗预防,乙肝疫苗可以引起乙肝吗？乙肝疫苗的正确使用方法是什么? 接种疫苗后不产生抗体该怎么办?如何判断乙肝抗体达到免疫标准？接种疫苗后多长时间需要再次接种?,114,避免医源性传播,提倡使用一次性针具。规范处理医疗废物。禁止使用乙肝抗原阳性者血液制品。重复使用的医疗器械必须严格消毒。对于表面抗原阳性者应进一步检测各项传染指标。医务人员定期检查乙肝五项，及时接种乙肝疫苗及定期复种。,115,生活注意什么？,116,乙肝患者生活禁忌,绝对禁酒。 避免从事降低免疫力的活动。禁忌大怒和忧郁。 禁忌乱用药物。 禁忌过食，特别是过多食肉和糖类。,117,第三节 丙型肝炎,丙型肝炎病毒(HCV) 以肝脏病变为主的传染性疾病,118,病原学流行过程流行特征预防策略与措施,第三节 丙型肝炎,119,结构黄病毒科丙型肝炎病毒属 直径4060nm 球状颗粒由包膜、核衣壳和病毒核心构成 单股正链RNA，9600个核苷酸编码区 结构区 编码结构蛋白 非结构区 编码非结构蛋白 或功能蛋白,一、病 原 学,第三节 丙型肝炎,图239,120,抵抗力 较强，耐热，对一般化学消毒剂尤其氯仿敏感抗体 抗-HCV及HCV RNA阳性 HCV感染并有传染性 宿主 范围狭窄 仅感染人和黑猩猩,第三节 丙型肝炎,121,二、流行过程,传染源 丙肝病人 HCV无症状携带者 传播途径 与乙肝类似 人群易感性 普遍易感,第三节 丙型肝炎,122,丙肝自然病史,123,三、流行特征,地区分布 世界性分布，但不均衡,第三节 丙型肝炎,图2310,筛查：全球丙型肝炎病毒感染的人估计有180万，,124,2018/6/26,125,基 因 型 分 布,6个基因型及不同亚型基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70以上1b和2a基因型在我国较为常见，其中以1b型为主；某些地区有1a、2b和3b型报道；6型主要见于香港和澳门地区,125,人群分布 感染集中在15岁以上年龄段 男性感染率女性 主要集中在高危人群时间分布 无明显的季节性，以散发为主,第三节 丙型肝炎,126,丙型病毒性肝炎的诊断,127,流行病学,人群的感染率为0.43%,（乙肝感染率为7.8%),50-80%的HCV感染者发展为慢性状态，其中20-30%的患者发展为肝硬化或者肝癌。主要是通过血液传播，据统计15%的急性HCV感染是由医疗操作所导致。,128,全面落实丙肝筛查、诊疗流程有利于院内丙肝疾病的防控,血液中心,手术科室,住院部,透析中心,健康体检中心,献血者,手术患者,住院患者,透析患者,体检者,采血前HCV抗体检测,术前HCV抗体检测,住院时HCV抗体检测,初次透析前和透析疗程中HCV抗体检测,重视HCV抗体检测结果,HCV抗体阳性者应及早前往专科门诊确诊、治疗,129,HCV抗体检测是理想的筛查手段,HCV抗体检测作为筛选工具较理想廉价重现性好对于免疫功能正常者高敏感(99%)、高特异(99%)HCV抗体检测可以发现95%的慢性感染者50%-70%的急性感染者,130,各国指南均明确指出抗-HCV检测对于丙肝筛查的重要意义,2004年中国指南、 2009年美肝会指南、 2011年欧肝会指南50%80% HCV急性感染者无法自愈抗-HCV酶免疫法（EIA）适用于HCV筛查第三代EIA检测的特异度可达99%,1. 中华内科杂志. 2004; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2011.,131,2009年美肝会指南对抗-HCV和HCV RNA检测结果的详细解读,132,急性丙肝的诊断标准,1.流行病学史有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2-16周（平均7周）2.临床表现全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分可出现脾肿大，少数可出现黄疸部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染3.实验室检查ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV和HCV RNA阳性HCV RNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCV RNA持续阳性者。符合1+2+3/2+3可确诊,丙型肝炎防治指南,133,慢性丙肝的诊断标准,有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史抗HCV(+)和HCV-RNA(+)维持6个月以上伴ALT或ALT正常慢性丙肝患者症状的严重程度与肝脏病变的发展不成正比，即使没有明显症状，部分患者可能已经出现肝纤维化，甚至早期肝硬化,丙型肝炎防治指南,134,慢性丙肝各种肝外表现应给予重视,类风湿关节炎扁平苔藓肾小球肾炎混合型冷球蛋白血症恶性淋巴瘤迟发性皮肤卟啉症抑郁等精神症状,丙型肝炎防治指南,135,规范检测、诊断是迈向治愈丙肝的关键第一步,筛查,咨询,检测,评估,治愈,治疗,136,丙肝必须规范治疗确保最终治愈,137,各国指南均以清除HCV RNA作为丙肝治疗的首要目标,2004年中国指南、 2009年美肝会指南、 2011年欧肝会指南丙肝治疗的目标就是清除HCV RNA治疗终点：持续病毒学应答(SVR)即为病毒学治愈达到SVR从而改善或减轻HCV相关的肝损害及并发症,1. 中华内科杂志. 2004; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2011.,138,丙肝临床规范治疗的认识不断深入,约1/3的慢性丙肝患者ALT指标正常，临床症状仅有乏力、恶心和腹痛，但肝脏病变仍在不断进展； 隐匿性丙肝HCV RNA可能处于低水平复制，虽然无法检测，但对肝脏损伤并未停止,庄辉. 全国丙肝论坛.,139,丙肝治疗禁忌症日益明确,2009年AASLD指南未获控制的抑郁症器官移植（肾、心、肺）自身免疫性肝炎或其他已知可能由PEG-IFN和RBV诱发的自体免疫性疾病未获控制的甲状腺疾病怀孕或不愿执行避孕措施者严重的合并症：重度高血压、心力衰竭、显著的冠心病、未获得很好控制的糖尿病、COPD小于2岁对于HCV治疗药物过敏,2011年EASL指南绝对禁忌症未获控制的抑郁、精神、癫痫症状未获控制的自身免疫性疾病ChildPugh B7或更高孕妇或不愿执行避孕措施的夫妇严重的合并症：未获控制的高血压、心力衰竭、未获控制的糖尿病、COPD相对禁忌症血象指标异常 (男性Hb1.5 mg/dl显著的冠心病未经治疗的甲状腺疾病肝硬化失代偿期治疗应谨慎,140,各国指南均推荐的首选用药PEG-IFN+利巴韦林,2004年中国指南、 2009年美肝会指南慢性丙肝的首选治疗方案是PEG-IFN +利巴韦林2011年欧肝会指南慢性丙肝的一线治疗方案是PEG-IFN +利巴韦林,聚乙二醇干扰素,141,中国HCV基因1型占绝大多数若无法确定基因型可按照基因1型方案治疗,基因6a型1.8%,其他基因型6.5%,基因1型77.3%,基因2a型14.3%,2002年,Chen et al, HBPD Int 2002,; 1: 194-201; Liu LJ, et al. Hepatol Int, 2010; 4: 171.,基因1b型64.4%,其他亚型16.5%,基因1型80.9%,基因2a型11.8%,其他基因型4.0%,基因3b型3.3%,2010年,若技术条件限制，无法确定基因型可按照基因1型方案治疗，从而确保获得最终治愈,142,规范治疗是丙肝患者获得治愈的关键,治愈SVR,规范治疗规范联合用药规范用药剂量规范临床疗程,143,各国指南均以清除HCV RNA作为丙肝治疗的首要目标,2004年中国指南、 2009年美肝会指南、 2011年欧肝会指南丙肝治疗的目标就是清除HCV RNA治疗终点：持续病毒学应答（SVR）即为病毒学治愈达到SVR从而改善或减轻HCV相关的肝损害及并发症,1. 中华内科杂志. 2004; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2011.,144,蛋白酶抑制剂及其他新型药物的出现，能缩短治疗时间及提高耐受性，以获得更佳的治疗效果蛋白酶抑制剂是丙肝药物的一次革命在丙肝标准治疗方案基础上引入蛋白酶抑制剂可把治愈率提高超过30%，这在内科治疗领域是难以想象的，是丙肝治疗史上的一次里程碑,145,蛋白酶抑制剂的出现,145,PEG-IFN是第一代三联方案的基础用药 Boceprevir和Telaprevir三联方案,Peg-IFN,利巴韦林,蛋白酶抑制剂,Peg-IFN,利巴韦林,146,小结,.标准治疗方案形成阶段第一个里程碑 干扰素(IFN)应用第二个里程碑 利巴韦林(RIB)与IFN的联合治疗第三个里程碑 聚乙二醇化干扰素(PEG-IFN)与RIB联合方案标准方案,147,小结,.应答指导的治疗阶段:PEG-IFN与RIB联合治疗的持续病毒学应答(SVR)可以达到61% 65%。约35%CHC患者的疗效还没有完全解决。临床研究的结果分析，不同的患者采用不同的疗程,保持HCV RNA低于检测限下后再维持治疗44周,会取得更好的SVR,148,小结,.丙型肝炎特异性治疗阶段:IFN、RIB两者的联合治疗方案,是CHC的非特异性的抗病毒治疗随着对HCV生活周期研究的不断深入,针对NS3丝氨酸蛋白酶、NS5B的RNA依赖性RNA聚合酶的抑制剂的研究进展最快。特拉普韦(Telaprevir)和宝赛普韦(Boceprevir)是进展最快的两种药物,在国外都已经进入期临床研究阶段。ABT-450/r（利托那韦）替代干扰素的全口服治疗丙型肝炎的策略在HCV感染患者中显示出良好的应答率。,