中药肾保护研究思路.ppt

昆明中医医院魏丹霞,中药肾保护研究思路,“十二五”国家中医药事业发展思路,（一）继续加强中医临床研究基地建设。在“十一五”已遴选建设16家国家中医临床研究基地建设单位基础上，“十二五”再遴选建设一批国家中医临床研究基地建设单位，力争“十二五”期末使中央以及全国各省、自治区、直辖市都有一家国家中医临床研究基地建设单位，引领带动区域中医药事业持续健康发展。,重大项目,（二）县中医医院建设。依据中医医院建设标准和汶川地震恢复重建经验，对全国现有未达标的1500所公立县级中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）进行业务用房改扩建和配置基本医疗设备，改善服务条件，提高服务能力，力争“十二五”期末使所有县级公立中医医院基础设施条件达到国家标准，彻底改变中医医院基础差的现状。,重大项目,（三）重大疾病中医药防治研究。以国家中医临床研究基地为基础平台，“十二五”期间遴选确定10余种现代重大疑难疾病进行中医药防治研究攻关，以提高现代重大疑难疾病防治方案的实用性和有效性为目标，通过规范化的临床方案设计，开展临床验证与评价研究，实现防治方案的优化和推广应用，力争取得重大突破。选择中医药临床治疗具有疗效优势的30种常见病，进行病证结合诊断标准、辨证规范、临床实用技术操作规范、中医药诊疗手段和方法等研究并加以推广。,重大项目,（四）基层中医药服务能力建设。建成3000个农村医疗机构特色中医专科（专病）。完成全国4万左右的乡镇卫生院中医科中药房标准化建设。在乡镇卫生院和社区卫生服务中心开展标准化中医药综合服务区建设。开展全国基层中医药工作先进单位建设，全国农村中医工作先进单位达到全国县级行政区划总数的30%，全国社区中医药工作先进单位达到全国市辖区总数的30%。加强基层常见病多发病中医药适宜技术推广能力建设，每个省建好一批中医药适宜技术推广基地。,重大项目,（五）中医药重点学科、专科建设。完成重点学科体系建设，中医药重点学科建设点达到500个，创建一批中医药重点学科群，充分发挥其统领、示范、平台和辐射作用，整体提升中医药临床、教育、科研和产业的服务能力。开展重点专科（专病）建设，在全国形成完整的中医重点专科（专病）网络，使全国中医重点专科（专病）总数达到1000个。,重大项目,（六）中医预防保健服务体系建设。在中医医院及有条件的综合医院设立中医预防保健服务科室（“治未病”中心），在社区卫生服务中心、乡镇卫生院等城乡基层医疗卫生机构将中医预防保健服务与“六位一体”服务功能有机结合，按规定发展独立的中医预防保健机构。对开展中医预防保健服务的医疗卫生机构，按照中医预防保健服务提供平台建设基本规范，做好整体规划，加强服务基础设施条件建设，完善服务区域设置和相关设施的配备，强化专业技术队伍建设。,重大项目,（七）中医药人才队伍建设。建好一批高水平的中医临床教学基地、中药技能实训基地、中医药优势学科继续教育基地和城市社区、农村中医药知识与技能培训示范基地；组织开展中医药教育教学改革试点工作；“十二五”期间为县级医疗机构培养2万名中医临床技术骨干，对10万名符合条件的乡村医生和乡镇卫生院中医人员进行中医药（含民族医药）专业大专学历教育，对30万名乡村医生进行中医药（含民族医药）基本知识与技能培训，遴选1万名老中医药专家为县、乡、村和社区卫生服务机构培养一批基层中医药人才。,重大项目,（七）中医药人才队伍建设。通过转岗培训、规范化培训以及骨干培训，为城乡基层培养4万名中医类别全科医生。通过医疗机构委托培训、中医药管理部门定向培养、培训基地面向社会招收等多种渠道，支持培养1万名中医住院医师。进一步加强高层次中医药人才培养，开展第五批全国老中医药专家学术经验继承工作和第三批优秀中医临床人才培养工作，开展名中医和中医学术流派传承工作室建设。,重大项目,（八）民族医药传承与发展。对现有政府举办的民族医药机构完成一轮基础设施条件建设开展民族医药文献抢救整理和教材建设筛选20个民族医药重点学科点和50个民族医药专科专病进行重点建设整理完成150本民族医药文献和140种诊疗技术加强民族医药人才培养，培训一批民族医药教师、管理干部、高级临床人才、民族药材生产管理人员,重大项目,（九）中医药继承及创新体系建设。加强中医理论基础研究，对中医原创思维、中药方剂基础、针灸经络基础进行重点研究；加快提升现代中药产业，加强中药工业关键技术的创新研究，开展以中药为基础的相关产品的研发，构建体现中药特点的研发技术平台。,重大项目,（九）中医药继承及创新体系建设。加强中医药现代传承工作，对500位名老中医药专家的学术思想、临床经验和辨证论治方法运用信息技术和数据挖掘技术开展的总结研究，开展200项中医诊疗技术的熟化研究，开发研制一批符合中医医理和临床规律的诊疗仪器设备，建立面向农村和基层的“百千万”中医适宜技术筛选推广中心，进一步做好300个重点研究室的论证和实施.,重大项目,保护好地球之肾湿地,肾：先天之本,肾位于人体腹腔腰部，脊柱两旁，左右各一。由于肾藏有“先天之精”，为脏腑阴阳之本，生命之源，故称为“先天之本”。肾在五行属水，主骨生髓，外荣于发，开窍于耳和二阴，在志为恐与惊，在液为唾。肾与膀胱相表里。,（1）肾藏精,精是精微、精华之意。精气是构成人体的基本物质，也是各种功能活动的物质基础。肾对于精气有闭藏作用，不使精气无故流失，影响机体的生长、发育和生殖能力。肾所藏之精肾中精气,“世界肾脏日”主题、口号3.10,2006,主题：慢性肾脏疾病口号：关爱健康，呵护肾脏-及早诊断，积极预防,2007,2008,2009,2010,主题：了解您的肾脏口号：您的肾脏健康吗？,主题：令人惊奇的肾脏口号：您的肾脏健康吗？,主题：稳定降压，保持肾脏健康口号：您的肾脏健康吗？,主题：保护您的肾脏控制糖尿病,2011,主题：保护肾脏挽救生命!,2012,主题：捐献肾脏，延续生命,中药相关性肾损害,背景,广大群众甚至医师对中药的认识存在误区“药食同源”“中药安全无毒”“有病治病，无病健身”中药引起的肾损害开始受到重视“关木通事件”“龙胆泻肝丸事件”,中草药肾病的提出,1993年，比利时妇女服用含广防己的减肥药后出现肾损害1997年，日本报告多例服用含马兜铃酸的中成药后出现肾损害国外学者提出“中草药肾病”的概念经国内外专家共同研讨达成共识，将“中草药肾病”称为“马兜铃酸肾病”,中药相关性肾损害的文献回顾,1982-1996年178篇，583例,19601993年间，123种期刊3009例中药不良反应中对泌尿系统造成损害者,单味中药对肾损害的文献研究,19篇雷公藤中毒文献中，死亡率为35%，其中死于ARF占86.7,28篇鱼胆中毒文献中，肾损害发生率为98.2，ARF发生率为89.3,常见造成肾损害的中药,目前报道的具有肾毒性的中药有80余种含有马兜铃酸的中草药可能造成肾损害的中草药肾毒性复方中成药,1.含有马兜铃酸的中草药,全世界马兜铃科植物有200余种我国有40余种常用药物：关木通、广防己、汉中防己、马兜铃、青木香、细辛等罕用药物：天仙藤、朱砂莲、寻骨风、管南香其中以关木通、广防己中毒最为多见,2.可能造成肾损害的中草药,植物药：雷公藤、厚朴、冬虫夏草、益母草、天花粉、牵牛子、柴胡、马钱子等动物药：斑蝥、蜈蚣、全蝎、鱼胆、蟾酥、水蛭、蜂毒等矿物药：含砷矿物（砒石、砒霜、雄黄）含汞矿物（朱砂、轻粉、升汞）含铅矿物（密佗僧）等,3.肾毒性复方中成药,含肾毒性植物药：龙胆泻肝丸、八正散含肾毒性动物、矿物药：牛黄解毒丸、六神丸、朱砂安神丸、三品一条枪、枯痔散其他：云南白药,3.肾毒性复方中药注射剂,鱼腥草注射液双黄连注射液清开灵注射液刺五加注射液,中药引起肾损害的原因,使用剂量过大：关木通1.54.5g/d时安全，相关文献引起损害时剂量在25200g/d长期服用导致蓄积中毒：龙胆泻肝丸长期服用达1620年，朱砂蓄积100g后出现症状药物误用或真伪不辨：鱼胆-明目？广防己粉防己？关木通川木通？药物污染、特异体质、配伍不当,中药引起肾损害的发病机制,损害肾小球关木通损害肾小管关木通、雷公藤损害肾间质广防己、马兜铃引起肾炎样改变肉桂、巴豆、牵牛子过敏溶血反应水蛭、蜈蚣、蜂毒水液电解质紊乱、肾缺血益母草,中药引起肾损害的诊断,有确切的服用肾毒性中药史排除服用抗生素、镇痛药等肾损害药物史排除其他引起肾脏疾病尿常规异常：蛋白尿、血尿、低比重尿高血压、贫血、肾功能损害病理依据肾小管变性萎缩、间质纤维化,中药引起肾损害的治疗,立即停止服用可疑中药积极处理相关并发症保护肾功能，阻止或延缓肾功能的恶化血液净化肾移植,中药引起肾损害的预防,正确认识中药的毒性正确使用中药正确炮制合理配伍加强中药的基础研究加强新药审查及药品管理,2007年7月10日,昆明市中医医院魏丹霞,加味首乌汤在高血压治疗中的肾保护作用,随着人口老龄化，高血压发病率逐年上升，其耙器官肾脏损伤并进一步发展，严重危害人们的健康。中医药对高血压病的在缓解症状的同时，其肾脏保护作用具有一定的优势。,中医对高血压的基本认识：,肝肾不足为高血压病机之根本。早在黄帝内经就有“诸风掉眩，皆属于肝”、“髓海不足，脑转耳鸣”等论述；临证指南医案曰“肝为风脏，因精血耗竭，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”；医学从众录眩晕云“究之肾为肝之母，肾主藏精，精虚则脑海空而头重，故内经以肾虚及髓海不足立论也”。上述均表明高血压病病位主要在肝肾。肝肾阴虚，肾失司，精微外漏，出现微量蛋白尿。,我们在云南省荣誉名中医陆家龙导师的指导下，总结出的治疗高血压的有效处方“加味首乌汤”，临床观察到其具有迅速缓解症状的同时，并具有明确的肾脏保护作用，具体概述如下：,证候特点：头昏、眩晕，烦躁易怒，口干苦，面红目赤，舌红少津苔薄黄，脉弦者。病机：肝肾失养，阴阳失调治以：滋养肝肾，养阴行血，调整阴阳,处方：制首乌、当归、炒杜仲15克、白芍12克、丹参10克、钩藤（后下）20克、方解：其中首乌、杜仲补肾填精，白芍养肝血，三药共凑滋养肝肾为君药。丹参、当归为佐诸药合用养血活血，行其滞，祛瘀通络而不伤正。钩藤镇静、熄风、平肝潜阳。诸药合用共凑滋养肝肾，调整阴阳之功。,“阴血的滋润有赖阳气的温熙”，“阴虚则阳盛，补其阴而泻其阳”，全方取阳生阴长而达阴阳平衡之中医治疗大法，使肾有所滋，脑有所养，而养肝熄风，肝有所平，血压得降，并具有活血固精之功，从而消除早期尿蛋白，恢复肾功能。,治疗高血压病肾脏保护的机制加味首乌汤处方的现代药理研究,治疗高血压病肾脏保护的机制,一、保护血管内皮功能目前认为，血管内皮功能不全或血管内皮受损导致缩血管物质如内皮素（）、血管收缩因子及分泌升高；舒血管物质如前列腺素、内皮依赖舒张因子（）、降钙素基因相关肽（）分泌降低，使血管的收缩、舒张功能受损，是高血压形成维持和发展的重要因素。高血压患者血管平滑肌细胞对舒张因子的反应减弱而对收缩因子的反应增强，改善内皮功能已成为治疗高血压的目标。,加味首乌汤处方的现代药理研究,制首乌：可减少释放，提高降钙素基因相关肽CGRP含量,改善高血压时血管舒缩失衡的状态，减少血管张力，降低血压水平。最近从制首乌水溶性部分中分离并鉴定出了1个单体化合物2,3,5,4-四羟基二苯乙烯-2-O-(6-O-D-吡喃葡糖)-D-吡喃葡糖苷(I)心血管活性成分，证明其具有较强的抑制血管平滑肌细胞（SMC）增殖活性的作用；当归、丹参：能明显降低AT、ET含量，升高NO含量；,二、改善血流动力学红细胞是血液中的主要有形成分，其血液流变特性的改变将明显地影响着血粘度和血压的幅值。高血压患者常见血液流变学异常，血液黏度和红细胞比积升高，红细胞聚集性增加，红细胞变形能力下降，血小板黏附、聚集、释放反应增强，血黏度明显升高，导致血液流动时的阻力显著增加，引起组织的供血、供氧状况恶化，进而加重血液流变的异常，形成恶性循环，导致靶器官的损害。血液流变学异常中医认为属于血瘀范畴，是高血压病血瘀证的病理基础，并认为可作为血瘀证的客观依据。理想的降压药应该在控制血压的同时，改善异常的血流动力学状态。,治疗高血压病肾脏保护的机制,丹参、当归：能明显降低红细胞比容、纤维蛋白原含量和不同切变率下的全血黏度，而且可以改善红细胞聚集状态，提高红细胞变形能力，改善局部缺氧状态。而且能明显降低血脂。,加味首乌汤处方的现代药理研究,三、钙离子通道阻断作用高血压发病过程血管平滑肌收缩机制中细胞a转运、利用、代谢及其调控的各个环节均发生一系列变化。细胞a泵功能正常是维持胞内a平衡的重要因素，高血压时a泵功能是否降低，意见不一。文允镒等系统地研究了高血压时血管平滑肌细胞质膜a泵的变化及其可能机制，证明了高血压大鼠v泵活性和模拟在体状态活性均明显降低。其机制主要是由于基因表达水平降低及质膜可能发生的理化特性改变所致。由于上述细胞a转运、利用、代谢整个过程失常，因而导致血管平滑肌长期处于收缩状态。,治疗高血压病肾脏保护的机制,川芎：含川芎嗪，利用离体大鼠心脏缺氧/复氧损伤动物模型，并通过和异搏定比较，发现TMP可保护心肌超氧化物歧化酶活性，降低丙二醛含量，维持单相动作电位正常幅度，缩短二期平台，加速三期复极的作用，表明TMP是一种Ca2+通道阻断剂。钩藤：含钩藤碱，对低氧大鼠大脑皮层神经元L型钙通道有阻滞作用，从而降低细胞内钙超载，改善低氧性脑代谢紊乱；对大鼠心肌细胞钙离子通道的阻滞作用，发现Rhy明显抑制维拉帕米敏感的L型钙通道，减少钙离子内向电流。但不改变最大激活时的膜电位水平以及激活时间常数,提示Rhy非电压依赖地抑制钙通道。且为浓度依赖性作用。煎煮时间过久或不够(最好煎15分钟以内)会影响降压效果。,加味首乌汤处方的现代药理研究,结语,中药有效成分的提取和研究是发掘祖国医学宝库，也是继承和提高中医药学现代化的必由之路。纯天然中药在高血压治疗中的肾脏保护机制的研究，近年来受到基础和临床的普遍重视。随着中药研究的数量增加，质量提高，复方、单味药及有效成分的研究齐头并进，新技术、新方法的大量应用，在如何提高中药的临床疗效、降低副作用，开辟研究的新领域方面,有着极广阔的前景。,谢谢！,